呂乾，趙澤雨，浦紹全，陳漢芬，齊欣，夏燊，徐永清

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科，云南 昆明 650032)

隨著工業(yè)、交通的迅速發(fā)展，機械創(chuàng)傷、車禍傷導致四肢各部位軟組織缺損逐漸增加，但膝前皮膚軟組織缺損發(fā)生概率相比其他部位偏低，因此膝前軟組織缺損報道相對較少。臨床上處理起來也非常棘手、富有挑戰(zhàn)。小面積膝部皮膚缺損可選用無名血管螺旋槳皮瓣、旋轉皮瓣、V-Y推進皮瓣轉位修復[1]，但大面積缺損采用此方法較為困難。2017年11月至2019年6月，我科采用旋股外側動脈降支穿支螺旋槳皮瓣修復膝前皮膚軟組織缺損11例，取得較理想的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例，男8例，女3例；年齡23～56歲，平均(39.82±10.05)歲。摔傷3例，車禍傷3例，重物砸傷1例，熱燒傷4例。11例患者傷時膝前皮膚軟組織挫傷、熱燒傷較重，其中2例伴有髕骨骨折，3例伴有股骨髁部骨折，后期膝前皮膚軟組織壞死，壞死軟組織面積大小為6.0 cm×8.0 cm～9.0 cm×15.0 cm。

1.2 術前處理 其中5例骨折患者入院后3～4 d在全身麻醉下行髕骨、股骨髁部骨折切開復位內(nèi)固定術，術后6～9 d膝前皮膚壞死，又在全身麻醉下進行徹底清創(chuàng)、VSD負壓吸引[2]術，術后5 d拆除VSD敷料，換藥2～3 d見創(chuàng)面肉芽組織新鮮再在全身麻醉下行旋股外側動脈降支穿支螺旋槳皮瓣轉位術。其余患者入院后1周左右發(fā)現(xiàn)膝前皮膚壞死，在全身麻醉下進行徹底清創(chuàng)、VSD負壓吸引術，術后5 d左右拆除VSD敷料，換藥2～3 d見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，再在全身麻醉下行旋股外側動脈降支穿支螺旋槳皮瓣轉位術。

本組11例患者術前均進行CTA成像[3]與多普勒超聲聯(lián)合探出旋股外側動脈降支穿支點。術前設計股前外側皮瓣大小及圖形：以髂前上棘與髕骨外上緣連線為軸線，以旋股外側動脈降支穿支點為中心點設計皮瓣(穿支點在皮瓣的近、中段1/3交點處)大小，嚴格按照點、線、面、弧原則設計，設計皮瓣長度應為屈膝后測量長度，否則術后屈膝時皮瓣長度不夠導致膝關節(jié)屈膝功能受限，皮瓣長寬應比創(chuàng)面長寬多0.5～1.0 cm。

1.3 手術方法 全身麻醉成功后，取仰臥位，再次清創(chuàng)創(chuàng)面去除壞死、失活以及炎性肉芽組織，用過氧化氫溶液、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，再用稀碘伏浸泡創(chuàng)面10 min后用生理鹽水沖洗干凈，生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面。在螺旋槳皮瓣設計線的前緣弧形切開皮膚、深筋膜層并暴露穿支血管，沿股直肌與股外側肌間隙或股外側肌肌內(nèi)分離血管蒂部直至旋股外側動脈降支主干，按術前設計皮瓣圖形切取完整皮瓣，皮瓣面積6.5 cm×11.0 cm～9.5 cm×20.0 cm，觀察皮瓣邊緣有新鮮出血點。旋轉180°皮瓣覆蓋創(chuàng)面，沖洗皮瓣供區(qū)切口，縫合皮瓣供區(qū)皮膚(不能直接縫合3例，植皮)及皮瓣覆蓋區(qū)(縫合膝前時應屈膝位縫合)，留置2～3根引流條，疏松包扎縫合口。

1.4 術后處理 術后患者絕對臥床1周，觀察皮瓣血供及縫合口是否被血痂、紗布壓迫，給予抗感染、抗凝、抗痙攣治療，并補充足夠平衡液，糾正電解質紊亂及低血容量性低血壓，烤燈保溫。術后24 h后拔除引流條，術后14 d拆除皮瓣及皮瓣供區(qū)縫線。

2 結 果

本組11例旋股外側動脈降支穿支螺旋槳皮瓣完全存活，均未發(fā)現(xiàn)血管危象、皮膚青紫等情況，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，皮瓣色澤與周圍正常皮膚相近，質地柔軟，外觀滿意。術后膝關節(jié)功能較好。合并骨折患者臨床治愈，愈合時間6～10個月。

典型病例為一47歲女性患者，左膝前區(qū)熱燒傷，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療1周后皮膚壞死，轉入我院治療，診斷：左膝前皮膚壞死。我院Ⅰ期進行擴創(chuàng)、VSD負壓吸引術，術后5 d拆除VSD并換藥3 d，見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，Ⅱ期進行旋股外側動脈降支穿支螺旋槳皮瓣修復術。術前旋股外側動脈降支穿支血管CTA檢查聯(lián)合術中多普勒超聲定位旋股外側動脈降支皮膚穿支，并在股直肌與股外側肌間隙的遠端找到主干，股外側肌肌內(nèi)分離穿支，切取旋股外側動脈降支穿支螺旋槳皮瓣8.0 cm×20.0 cm，血管蒂部長約3.0 cm，皮瓣旋轉180°修復膝前創(chuàng)面，屈膝狀態(tài)下縫合皮膚。術后10個月復查，左側膝關節(jié)屈、伸功能較為理想(見圖1～5)。

圖1 術前左膝前創(chuàng)面情況 圖2 術中暴露旋股外側動脈降支穿支血管 圖3 完整的旋股外側動脈降支穿支螺旋槳皮瓣

圖4 術中屈膝縫合皮瓣供區(qū)及膝前創(chuàng)面 圖5 術后10個月左膝關節(jié)伸直、屈曲功能

3 討 論

關節(jié)處皮膚缺損的處理相對比較棘手，植皮能使創(chuàng)面治愈但是術后瘢痕攣縮嚴重影響關節(jié)功能的恢復。關節(jié)處皮膚延展性較好，在關節(jié)屈伸運動時皮膚伸、縮范圍較大，因此創(chuàng)面進行帶蒂皮瓣修復時因長度增長，使皮瓣遠端壞死概率增高[4]，導致手術失敗。游離皮瓣長、寬可隨意變化，局部壞死概率非常低，安全系數(shù)較高，但在血管供區(qū)的選擇及血管吻合時顯微技術要求較高，手術時間較長，因此是皮瓣手術中的備案。而帶有較長血管蒂穿支螺旋槳皮瓣，因其血管蒂部較長，皮瓣可上下移動范圍大幅增加，這樣既可保證皮瓣血供又能解決皮瓣面積大小問題。綜合考慮，帶有相對較長血管蒂穿支螺旋槳皮瓣修復關節(jié)處的皮膚缺損較為理想。

1991年Hyakusoku[5]等日本學者最早提出“螺旋槳皮瓣”的概念，其特點是以皮下筋膜為蒂，兩端各有一皮瓣，旋轉90°覆蓋創(chuàng)面，因其形似螺旋槳，所以得名“螺旋槳皮瓣”。2001年柴益民等[6]報道了腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，是一種典型的穿支螺旋槳皮瓣。之后國內(nèi)外相繼出現(xiàn)了各種血管穿支螺旋槳皮瓣的報道。在2009年第一屆東京螺旋槳皮瓣會議上，形成了螺旋槳皮瓣“東京共識”[7]?！皷|京共識”報道后引起了國內(nèi)外學者的普遍關注，并開始對螺旋槳皮瓣進行了廣泛而深入的研究。

膝前皮膚缺損較小可采取膝降動脈穿支螺旋槳皮瓣[8]、膝上外側動脈穿支螺旋槳皮瓣[9]等修復，因膝降動脈及膝上外側動脈穿支點均在股骨內(nèi)外髁部發(fā)出，位置較低，如果采用這兩種皮瓣修復膝前大面積缺損時，創(chuàng)面長度是皮瓣寬度，因此膝降動脈穿支螺旋槳皮瓣、膝上外側動脈穿支螺旋槳皮瓣只適合修復小面積皮膚缺損。旋股外側動脈降支穿支相對穩(wěn)定，穿支數(shù)量多[10]，蒂部可延伸性強，皮瓣面積可大可小，因此在膝前部的皮膚缺損修復中較為實用。

采用旋股外側動脈降支穿支螺旋槳皮瓣修復膝前創(chuàng)面時應注意以下幾點：(1)術前病例的選擇至關重要，如篩選失利將直接導致手術失敗，其中老年(大于60歲)并伴有長期吸煙者、糖尿病、動脈血栓、血管粥樣硬化、下肢靜脈曲張、局部放療病史等均是危險因素[11]；(2)術前用CTA[12]技術及超聲多普勒[13]血流探查儀聯(lián)合探知旋股外側動脈降支走行、其穿支進入皮膚的位置，加以標記，做好充分準備；(3)穿支位置盡量設計在皮瓣的1/4～1/3處，這樣穿支螺旋槳皮瓣大槳、小槳部的皮膚均能得到有效血供供應，皮瓣的長寬要比實際創(chuàng)面的長寬多0.5～1.0 cm左右，降低皮瓣厚度導致部分面積流失；(4)術中保護股外側皮神經(jīng)不受破壞，避免術后大腿遠端外側皮膚感覺消失[14]；(5)皮瓣切取時避免損傷股四頭肌運動支神經(jīng)，避免伸膝力量減弱[15]；(6)血管蒂部是否裸化？裸化的目的是去除穿支周圍的筋膜組織，延長穿支的扭轉距離，避免螺旋槳皮瓣旋轉時出現(xiàn)血管蒂的卡壓或局部扭轉。許多文獻報道均建議穿支動、靜脈伴行緊密部位需進行裸化[16]，我科室在進行穿支螺旋槳皮瓣手術中全部裸化，只要術中罌粟堿濕化血管蒂部，操作細致，均無需擔心血管損傷；(7)解剖穿支血管時應最大限度分離蒂部長度，這樣穿支螺旋槳皮瓣旋轉后血管蒂部扭曲度及張力[17]將大大降低，保證皮瓣存活率。

旋股外側動脈降支穿支螺旋槳皮瓣的術后處理事項：(1)術后進行三抗(抗感染、抗痙攣、抗凝)、補充血容量等治療及烤燈保溫，穿支螺旋槳皮瓣術后是否抗凝存在較大分歧，國內(nèi)大部分文獻提倡術后常規(guī)抗凝，而國外只有少數(shù)學者建議抗凝[18]，我科一般抗凝3 d(術后3 d是血栓形成的高峰期)；(2)包扎術區(qū)時應疏松，開窗觀察皮瓣血供情況；(3)穿支螺旋槳皮瓣修復膝前創(chuàng)面術后膝關節(jié)應保持屈膝45°～90°之間，1周后膝關節(jié)可開始進行屈、伸功能鍛煉，一定循序漸進，防止縫線脫落或皮瓣張力過大；(4)術后2周可扶拐下床活動(除骨折患者)。