張勇，楊林

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院四肢骨科，河南 平頂山 467000)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)是一種慢性炎性關(guān)節(jié)炎，屬于脊椎關(guān)節(jié)炎，其特征是炎癥逐漸侵蝕受累及的關(guān)節(jié)，早期主要累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)中髖關(guān)節(jié)容易受影響[1]。當(dāng)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛及功能受限時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能明顯緩解患者的疼痛并改善其功能[2],但部分患者手術(shù)時(shí)脊柱及髖關(guān)節(jié)已發(fā)生骨性融合，因此進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有非常大的挑戰(zhàn)性。由于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動(dòng)度喪失，暴露非常困難，股骨頭與髖臼完全融合，股骨頭取出困難，不能直接顯露髖臼，并且髖臼喪失正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)骨盆矢狀面旋轉(zhuǎn)不良，因此定位不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)增高，影響髖臼制作及假體準(zhǔn)確植入。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體能否放置正確位置、恢復(fù)正常旋轉(zhuǎn)中心，不僅影響術(shù)后假體使用壽命，并且影響術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能，直接影響手術(shù)效果[3]。因此行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)恢復(fù)解剖旋轉(zhuǎn)中心尤為重要。淚滴是骨盆X線片中的重要結(jié)構(gòu)標(biāo)識(shí)[4]，對(duì)評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體位置具有重要參考價(jià)值，而將淚滴的解剖結(jié)構(gòu)作為術(shù)中參考標(biāo)志也同樣具有重要意義。我院對(duì)15例已發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨性融合的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中經(jīng)股骨頭磨挫顯露髖臼，參考淚滴解剖結(jié)構(gòu)判斷髖臼磨挫位置及深度進(jìn)而定位置入髖臼假體，從而重建髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心，對(duì)術(shù)后影像學(xué)結(jié)果及臨床效果進(jìn)行研究報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2019年12月我院15例AS所致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者中，25髖行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，男12例，女3例；年齡為28～47歲，平均(36.13±6.97)歲。根據(jù)紐約標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷，所有患者均確診為強(qiáng)直性脊柱炎，患者脊柱及髖關(guān)節(jié)均發(fā)生骨性融合，完全喪失活動(dòng)度。病程24～120個(gè)月，平均(57.67±32.41)個(gè)月，間斷口服非甾體類(lèi)消炎藥，均無(wú)糖尿病、心腦血管等基礎(chǔ)疾病，無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用激素病史。手術(shù)排除指征：存在感染，下肢感覺(jué)障礙、肌力差。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)抽血化驗(yàn)血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等以了解強(qiáng)直性脊柱炎炎性介質(zhì)活動(dòng)情況，拍脊柱正側(cè)位X線片及骨盆標(biāo)準(zhǔn)正位X線片，檢查髖關(guān)節(jié)CT，評(píng)估髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)條件及髖關(guān)節(jié)形態(tài)，評(píng)估心肺功能，了解激素應(yīng)用情況。

1.3 手術(shù)操作 所有患者手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，全麻成功后采用外側(cè)入路，顯露股骨頸，先于股骨頭下方應(yīng)用擺鋸截骨，待股骨頸完全截?cái)嗪髢?nèi)收外旋髖關(guān)節(jié)，再于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處截除剩余股骨頸，如股骨頸部位骨贅包繞，不能完全暴露內(nèi)側(cè)、后側(cè)部分股骨頸，在股骨頸外側(cè)先截除一段骨質(zhì)，直視下采用擺鋸和骨刀交替截?cái)喙晒穷i。仔細(xì)清理髖臼邊緣增生骨贅及軟組織，完全顯露髖臼緣，分辨股骨頭與髖臼盂唇邊界，尋找恥骨支、閉孔上緣及坐骨支移行部作為解剖標(biāo)志，判斷髖臼位置。應(yīng)用小號(hào)髖臼銼以股骨頭截骨面中心點(diǎn)為中心磨挫股骨頭，逐漸增加銼的直徑，仔細(xì)探查，當(dāng)顯露髖臼殘留軟骨，應(yīng)用刮勺仔細(xì)刮除殘留股骨頭，完全顯露髖臼，清理并顯露卵圓窩及髖臼橫韌帶，將卵圓窩下緣作為磨挫參考標(biāo)志，聯(lián)合參考卵圓窩、髖臼橫韌帶判斷髖臼外展角及前傾角，根據(jù)脊柱與骨盆畸形情況調(diào)整臼杯外展角及前傾角磨挫髖臼軟骨。磨挫時(shí)探查髖臼前后壁骨量，銼至卵圓窩底，避免磨穿臼底及卵圓窩前下部分，確定最終假體型號(hào)，應(yīng)用骨刀切除髖臼邊緣增生骨贅，置入相應(yīng)型號(hào)臼杯，根據(jù)骨質(zhì)條件決定是否應(yīng)用螺釘加固。采用股骨髓腔銼依次擴(kuò)髓后安裝合適型號(hào)股骨柄及股骨頭試模，觀察髖臼和股骨假體聯(lián)合前傾角，安裝股骨假體柄及股骨頭后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查確定髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度，所有髖關(guān)節(jié)均應(yīng)用生物型假體。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防下肢血栓，口服非甾體類(lèi)抗炎藥預(yù)防異位骨化。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢踝泵訓(xùn)練及下肢直腿抬高訓(xùn)練，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練?；颊咄ǔＴ? d后扶拐下地行走。

1.5 術(shù)后影像學(xué)評(píng)估及臨床效果評(píng)估 髖臼解剖旋轉(zhuǎn)中心的定位方法：拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片，應(yīng)用Pierchon法[6]評(píng)估髖臼解剖旋轉(zhuǎn)中心。測(cè)量方法及指標(biāo)：A：旋轉(zhuǎn)中心至淚滴下緣連線的垂直距離；B：全骨盆的高度；C：旋轉(zhuǎn)中心與經(jīng)淚滴垂線間的水平距離；D：兩側(cè)淚滴間的水平距離；E：骶髂關(guān)節(jié)下緣連線與兩側(cè)淚滴間連線的垂直距離；先測(cè)量出D與E，根據(jù)計(jì)算指數(shù)(男性A/E=0.2，C/D=0.3；女性A/E=0.18，C/D=0.25)計(jì)算出A(解剖旋轉(zhuǎn)中心垂直距離)與C(解剖旋轉(zhuǎn)中心水平距離)。依據(jù)術(shù)后X線片測(cè)量假體旋轉(zhuǎn)中心(水平距離：股骨頭假體中心與經(jīng)淚滴垂線間的水平距離；垂直距離：股骨頭假體中心距兩側(cè)淚滴下緣連線的垂直距離)，同時(shí)測(cè)量臼杯外展角。如重建旋轉(zhuǎn)中心與解剖旋轉(zhuǎn)中心之間的水平、垂直距離差值均小于5 mm符合解剖旋轉(zhuǎn)中心重建，計(jì)算術(shù)后假體旋轉(zhuǎn)中心與解剖旋轉(zhuǎn)中心符合率[7]。術(shù)后患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，觀察是否發(fā)生髖關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)、脫位、下肢血栓、骨化性肌炎、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(Hip harris scores，HSS)評(píng)估臨床效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 13.0軟件，髖關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間為65～90 min，出血量為300～500 mL，所有患者術(shù)中均未發(fā)生髖臼及股骨骨折、神經(jīng)血管損傷，術(shù)后未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、切口感染及下肢血栓，臼杯均應(yīng)用生物型假體，臼杯外展角(40.9±3.09)°。髖臼重建旋轉(zhuǎn)中心與髖臼解剖旋轉(zhuǎn)中心的垂直距離、水平距離見(jiàn)表1，其中有3例髖關(guān)節(jié)重建旋轉(zhuǎn)中心與解剖旋轉(zhuǎn)中心水平距離差值大于5 mm，因此解剖旋轉(zhuǎn)中心重建符合率為88%。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分由術(shù)前平均(45.04±10.43)分提高到術(shù)后末次隨訪(88.40±2.67)分，髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期間未出現(xiàn)假體松動(dòng)及脫位。

表1 髖關(guān)節(jié)重建旋轉(zhuǎn)中心與解剖旋轉(zhuǎn)中心位置

典型病例為一47歲男性患者，因“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴疼痛10年”入院。診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎繼發(fā)髖關(guān)節(jié)僵直”，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后疼痛明顯緩解，髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，術(shù)后X線片示髖關(guān)節(jié)假體位置良好(見(jiàn)圖1～3)。

3 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎30%～50%的患者髖關(guān)節(jié)受累，其中47%～90%的患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均受累[8-9]，約10%髖關(guān)節(jié)發(fā)生融合。炎癥破壞關(guān)節(jié)軟骨導(dǎo)致部分骨性融合和全關(guān)節(jié)骨性融合，最終導(dǎo)致殘疾。髖關(guān)節(jié)疼痛是THA最常見(jiàn)的指征，關(guān)節(jié)強(qiáng)直雖然沒(méi)有明顯疼痛，但是患者喪失活動(dòng)度及功能，同樣是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。本組患者術(shù)前均出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

圖1 術(shù)前X線片示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直 圖2 術(shù)前CT示髖臼卵圓窩存在

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示髖關(guān)節(jié)假體位置良好

3.1 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的意義 髖臼旋轉(zhuǎn)中心是髖關(guān)節(jié)頭臼運(yùn)動(dòng)中心，類(lèi)似同心圓中心，是下肢在該部位的體重與機(jī)械力學(xué)傳導(dǎo)中心，也是髖關(guān)節(jié)活動(dòng)主要支配肌運(yùn)動(dòng)的杠桿支撐點(diǎn)，其位置改變必將導(dǎo)致頭臼力學(xué)傳導(dǎo)關(guān)系及運(yùn)動(dòng)模式發(fā)生改變，最終出現(xiàn)一系列的病理改變。研究認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后旋轉(zhuǎn)中心的改變會(huì)影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及關(guān)節(jié)受力情況，增加假體磨損、松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此解剖重建髖臼旋轉(zhuǎn)中心不僅最大化恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)及功能，還可以延長(zhǎng)假體使用壽命[12]。

3.2 手術(shù)入路選擇 對(duì)于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者，關(guān)節(jié)軟骨在晚期被破壞，導(dǎo)致股骨頭與髖臼融合。髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織黏連，髖關(guān)節(jié)發(fā)生融合后股骨頭與髖臼的邊界很難辨認(rèn)，術(shù)中髖臼定位困難，不利于顯露髖關(guān)節(jié)及制作髖臼，容易損傷髖臼壁，進(jìn)而導(dǎo)致髖臼骨缺損，因此，選擇合適的手術(shù)入路對(duì)于充分暴露髖臼非常重要。髖關(guān)節(jié)置換入路通常采用前方入路、前外側(cè)入路、外側(cè)入路及后外側(cè)入路[13]。對(duì)于髖關(guān)節(jié)屈曲畸形，后外側(cè)入路有利于顯露髖關(guān)節(jié)，但需要切開(kāi)外旋肌群，必要時(shí)還需輔助切口。前側(cè)入路對(duì)于髖關(guān)節(jié)周?chē)∪飧蓴_小，并且有利于強(qiáng)直性脊柱炎患者體位擺放，一般髖關(guān)節(jié)屈曲畸形小于40°，應(yīng)用前側(cè)入路即可滿(mǎn)足手術(shù)需求，但前側(cè)入路對(duì)于手術(shù)操作及機(jī)械要求高。本組患者無(wú)嚴(yán)重屈曲畸形，均采用外側(cè)入路，外側(cè)入路能夠顯露股骨頸前方及前外側(cè)，有利于截骨，能夠顯露股骨近端內(nèi)下方及髖臼，能夠較徹底松解髖關(guān)節(jié)周?chē)みB、攣縮軟組織。髖關(guān)節(jié)周?chē)∪廨^正常萎縮，發(fā)生脫位風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)用外側(cè)入路避免干擾髖關(guān)節(jié)外旋肌群，降低髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直解剖特點(diǎn)及髖臼顯露方法 強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)直后完全不能活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)股骨頭與髖臼發(fā)生纖維融合或骨性融合，術(shù)中髖關(guān)節(jié)不能直接脫位，股骨頭與髖臼融合后無(wú)明顯邊界，要徹底清理髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及增生骨贅，完全顯露髖臼外緣及股骨頸結(jié)構(gòu)。采用二次截骨法，即應(yīng)用擺鋸自股骨頭頸部位截?cái)喙晒穷i，但部分病例髖臼邊緣及股骨頸周邊骨贅多、不能清楚顯露髖臼緣及股骨頸，為防止損傷髖臼骨質(zhì)，自股骨頸外側(cè)中段交替應(yīng)用擺鋸與骨刀截除股骨頸，應(yīng)邊探查邊截骨。由于股骨頭與髖臼融合，股骨頭取出困難，應(yīng)用骨刀或擺鋸切除股骨頭耗時(shí)長(zhǎng)，損傷髖臼風(fēng)險(xiǎn)高。雖然股骨頭與髖臼發(fā)生融合，但髖臼緣盂唇及與股骨頭間仍有殘留印跡，截骨后顯露股骨頭側(cè)截骨面，仔細(xì)清理，完全顯露股骨頭截骨面，辨認(rèn)出髖臼緣盂唇。本組強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者髖臼及股骨頭無(wú)明顯移位，因此當(dāng)髖臼緣的解剖標(biāo)志不能完全辨識(shí)時(shí)，參考髖臼周邊解剖結(jié)構(gòu)作為定位標(biāo)識(shí)，如髖臼后緣與坐骨支移行部位存在的隆起、髂恥隆起下緣與恥骨移行部位的凹陷、髖臼邊緣的最高點(diǎn)等均可作為參考標(biāo)志。因此磨挫前應(yīng)先尋找出恥骨支移行部、坐骨移行部隆起及髖臼最上緣等解剖標(biāo)志，結(jié)合患者體位，確定外展角及前傾角，應(yīng)用小號(hào)髖臼銼以股骨頭截骨面中點(diǎn)為中心仔細(xì)磨挫股骨頭，具有相對(duì)快捷、簡(jiǎn)單、不易損傷髖臼骨質(zhì)等優(yōu)勢(shì)。骨盆CT提示一般髖臼與股骨頭間在不同部位仍存在間隙，尤其髖臼下方卵圓窩部位間隙較明顯，因此盡量先磨挫偏下方股骨頭，邊磨挫邊探查髖臼邊緣及髖臼軟骨，防止過(guò)度磨挫。當(dāng)顯露白色軟骨樣結(jié)構(gòu)，仔細(xì)應(yīng)用刮勺刮除清理殘留骨質(zhì)。當(dāng)髖臼內(nèi)股骨頭徹底清理后再制作髖臼。因?yàn)轶y臼軟骨破壞，解剖標(biāo)識(shí)不清楚，可能發(fā)生髖臼不能正確定位，導(dǎo)致髖臼骨缺損或位置偏移，直接影響假體正確安裝，因此應(yīng)參考其他解剖標(biāo)識(shí)制作髖臼。

3.4 淚滴解剖結(jié)構(gòu)及其在確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心時(shí)的參考意義 淚滴是骨盆X線片的主要結(jié)構(gòu)標(biāo)識(shí)，位于髖臼內(nèi)緣，呈U形。骨盆正位X線片中淚滴位置及形態(tài)比較固定，是臨床醫(yī)生應(yīng)用X線片評(píng)估骨盆及髖臼解剖形態(tài)的主要參考標(biāo)識(shí)，同時(shí)也是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評(píng)估髖臼假體位置及髖臼旋轉(zhuǎn)中心的重要解剖標(biāo)志，一般認(rèn)為臼杯緊鄰淚滴外緣為理想深度[14]。

早期針對(duì)淚滴的解剖結(jié)構(gòu)表述并不完全一致[15-17]。Bowerman等[18]應(yīng)用骨盆模型及影像學(xué)資料進(jìn)行研究，較詳細(xì)表述淚滴解剖結(jié)構(gòu)。他們認(rèn)為淚滴主要結(jié)構(gòu)為恥骨支與坐骨連接部位構(gòu)成髖臼卵圓窩前下部分的皮質(zhì)骨。目前基本一致的觀點(diǎn)是淚滴由髖臼坐恥骨聯(lián)合組成的卵圓窩前下部區(qū)域構(gòu)成，下緣為卵圓窩切跡下緣，外側(cè)緣為馬蹄窩的外側(cè)皮質(zhì)骨[19]。因此，術(shù)中應(yīng)以卵圓窩解剖結(jié)構(gòu)作為重要參考標(biāo)志。

對(duì)于骨性強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)，盡管髖臼軟骨破壞，解剖標(biāo)識(shí)欠佳，但卵圓窩內(nèi)存在纖維及脂肪等軟組織，一般仍保留卵圓窩形態(tài)，因此術(shù)中盡可能完整顯露卵圓窩，將卵圓窩下緣作為固定參考標(biāo)志逐漸磨挫髖臼。髖臼磨挫深度對(duì)于假體位置及旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)非常重要[20]，一般磨挫深度至卵圓窩底即可，避免磨穿卵圓窩外側(cè)皮質(zhì)骨，尤其注意前下部分骨質(zhì)，進(jìn)而防止髖臼骨質(zhì)磨挫過(guò)度或不足。

因脊柱完全強(qiáng)直，骨盆后傾增大，常規(guī)防止臼杯發(fā)生髖關(guān)節(jié)前脫位風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中根據(jù)骨盆傾斜度適當(dāng)調(diào)整假體前傾角。因髖臼緣有較多骨贅，容易誤導(dǎo)。橫韌帶在髖臼定位中具有參考意義[21-22]，如橫韌帶無(wú)明顯缺損及破壞，術(shù)中仔細(xì)顯露并保留橫韌帶?；颊唧w位及骨盆發(fā)生畸形，而卵圓窩及橫韌帶位置及角度固定，術(shù)中前傾角及外展角不僅要參考患者體位及骨盆位置，同時(shí)應(yīng)將卵圓窩及橫韌帶作為解剖參考標(biāo)志放置髖臼假體。因增生骨贅可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)生撞擊及增加骨化性肌炎風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中盡可能清理髖臼邊緣骨贅。