王雪琪 王世文

早產(chǎn)是新生兒死亡的主要危險因素之一。一項對全球20個隊列研究的合并分析(pooled analysis)結(jié)果表明，早產(chǎn)兒的病死率是足月新生兒的6.82倍[1]。而在存活的新生兒中，其發(fā)生神經(jīng)缺陷、發(fā)育遲緩、腦性癱瘓、慢性肺部疾病等疾病的風險會增加50%[2]。5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)編碼基因位于第1號染色體1p36.3位置，全長20.374kb，共有外顯子12個，mRNA全長7150bp，編碼656個氨基酸殘基組成的蛋白[3]。MTHFR基因C677T可導致本該合成的丙氨酸變成纈氨酸，從而降低相關(guān)酶的生物活性，影響孕婦正常的生理功能[4]。部分研究認為，MTHFR基因C677T是孕婦發(fā)生早產(chǎn)的危險因素之一，然而一些研究并未發(fā)現(xiàn)該位點突變與早產(chǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。每個獨立研究的樣本量相對較小，對人群的代表性不夠強，從而無法反映出該基因位點突變與早產(chǎn)的真實聯(lián)系，這可能是出現(xiàn)這些不一致結(jié)論的原因之一。為此，本研究應用Meta分析方法對以往研究結(jié)果進行綜合定量評價，旨在探討MTHFR基因C677T與早產(chǎn)之間的關(guān)聯(lián)性，為在孕婦中預測和防治早產(chǎn)提供依據(jù)。

資料與方法

1.檢索策略：中文文獻應用中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)以及數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(萬方)進行主題檢索，檢索式：(亞甲基四氫葉酸還原酶OR MTHFR OR C677T)AND(早產(chǎn))。外文數(shù)據(jù)庫則檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫，檢索式：“#1 Premature”、“#2 Preterm”、“#3 Prematurity”、“#4 Methylenetetrahydrofolate reductase”、“#5 MTHFR”、“#6 C677T”、“#7 polymorphism”、“#8 variation”、“#9 mutation”，(#1 OR #2 OR #3) AND (#4 OR #5 OR #6)AND(#7 OR #8 OR #9)。同時結(jié)合文獻追溯的方法，收集各數(shù)據(jù)建庫至2018年7月12日公開發(fā)表的關(guān)于MTHFR基因C677T與早產(chǎn)全部相關(guān)文獻。

2.文獻篩選標準：(1)文獻納入標準：①研究類型為病例對照研究或隊列研究；②早產(chǎn)診斷標準為孕周滿28周至不滿37周的分娩；③文獻語言為中文或英文；④能夠提供各個基因型在病例組和對照組中的頻數(shù)分布[5]。(2)文獻排除標準：①文獻類型為綜述、病例報告、摘要等；②無對照組或?qū)φ战M選取不當?shù)奈墨I；③相同作者相似內(nèi)容的重復報告；④文獻中未給出基因頻率，且通過其他途徑無法補充者。

3.數(shù)據(jù)提取：收集文獻原文，逐一記錄第一作者姓名、發(fā)表年份、研究地點、種族以及早產(chǎn)組與對照組人群的基因型分布例數(shù)。采用適用于觀察性研究的Newcastle-Ottawa量表對納入的文獻的研究人群選擇、可比性、暴露或結(jié)果進行質(zhì)量評價，滿分為9分，≥7分認為文獻質(zhì)量較高[6,7]。

4.統(tǒng)計學方法：使用在線工具分析對照組基因頻率分布是否符合H-W遺傳平衡定律。應用Stata13.0統(tǒng)計學軟件對所收集到的資料進行統(tǒng)計分析。通過Cochran′sQ值統(tǒng)計量及I2統(tǒng)計量進行異質(zhì)性評價，若PQ>0.10且I2<50%，則表明合并的效應量同質(zhì)，采用固定效應模型；反之則說明合并的效應量間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型[6]。假定T等位基因為危險基因，分別計算在等位基因模型(T vs C)、顯性模型(TT+CT vs CC)、純合子模型(TT vs CC)以及隱性模型(TT vs CT+CC)下的合并比值比OR值及其95% CI。按種族、對照來源和文獻質(zhì)量進行亞組分析，并逐一剔除每一項研究且剔除不符合H-W遺傳平衡定律的研究進行敏感度分析。通過Begg秩相關(guān)法和Egger′s回歸法檢驗發(fā)表偏倚，P<0.1時認為存在發(fā)表偏倚[6]。

結(jié) 果

1.納入文獻的一般特征：共檢索出相關(guān)文獻223篇，通過閱讀文獻標題與摘要排除177篇與研究主題不相關(guān)的文獻，對剩余的46篇文獻閱讀全文，排除文獻形式為綜述、病例報告或摘要等21篇、重復發(fā)表的3篇、數(shù)據(jù)不完善的文獻3篇、所研究的基因位點不符3篇、無對照組的1篇，最終納入15篇文獻(共納入18023例研究對象，其中早產(chǎn)組母親3018例，對照組母親19389例；早產(chǎn)組新生兒740例，對照組新生兒708例),詳見圖1、表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2. MTHFR基因C677T多態(tài)性與早產(chǎn)相關(guān)性研究的Meta分析：各研究中早產(chǎn)組和對照組基因型分布見表2。在母親MTHFR基因C677T多態(tài)性與早產(chǎn)的Meta分析結(jié)果表明，MTHFR-677位點等位基因T/C的OR=1.24(1.04～1.47)；將有基因突變的雜合子CT 與純合子TT合并，與野生純合型CC比較，OR=1.24(1.03～1.49)；突變純合型TT與野生純合型CC比較，OR=1.48(1.12～1.95)；與雜合型CT和野生純合型CC合并后的結(jié)果相比，突變純合型TT的OR=1.32(1.04～1.66)，詳見圖2。表明在等位基因模型、顯性模型、純合子模型以及隱性模型中，母親MTHFR基因677的C→T突變會增加其早產(chǎn)的風險。新生兒該基因位點的突變在這4個模型下與其早產(chǎn)的風險則無明顯聯(lián)系(表3、表4)。

表1 納入文獻一般特征

表2 納入Meta分析文獻MTHFR C677T等位基因分布

3.亞組分析：除隱性模型外，其他3個模型中對照來源為醫(yī)院的人群，以及全部4個模型中文獻質(zhì)量較低的研究均表明母親MTHFR基因677的C→T突變會增加其早產(chǎn)的風險。新生兒該基因位點的突變在這4個模型的亞組分析中均未見與其早產(chǎn)的風險存在明顯聯(lián)系(表5、表6)。

4.敏感度分析：逐個去掉任何一項研究，對4種遺傳模型MTHFR基因C677T多態(tài)性與早產(chǎn)相關(guān)性研究的Meta分析進行敏感度分析，發(fā)現(xiàn)合并OR值變化并不大(圖3)。剔除不符合H-W遺傳平衡定律的研究，各模型中合并OR值也未出現(xiàn)明顯變化。

5.發(fā)表偏倚評價：觀察Begg秩相關(guān)法和Egger′s回歸法檢驗的P值，提示各研究間無明顯發(fā)表偏倚(表3、表4)。

圖2 不同遺傳模型下母親MTHFR基因677的C→T突變與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)

表3 母親MTHFR C677T基因多態(tài)性與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)

表4 新生兒MTHFR C677T基因多態(tài)性與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)

討 論

血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一種含硫氨基酸，其代謝受MTHFR等3種關(guān)鍵酶以及葉酸和多種維生素的共同作用[10]。5-亞甲基四氫葉酸是Hcy甲基化的甲基供體，MTHFR在5,10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為5-亞甲基四氫葉酸的過程中起著至關(guān)重要的作用，因此MTHFR可以間接調(diào)節(jié)血漿Hcy水平[22]。而MTHFR基因C677T可導致本該合成的丙氨酸變成纈氨酸，從而降低酶活性，導致Hcy代謝受阻，造成其在體內(nèi)積聚引起高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，Hhcy)[23]。Hcy可與血液中的氧和Cu2+共同發(fā)生氧化還原反應而生成過氧化氫和氧自由基，后者作用于細胞膜內(nèi)的不飽和脂肪酸以啟動膜脂過氧化鏈式反應，破壞細胞膜的完整性，增加細胞膜通透性，從而改變內(nèi)皮細胞的功能并誘導內(nèi)皮細胞凋亡，當這一過程發(fā)生在血管內(nèi)皮細胞時，則可造成血管內(nèi)皮細胞凋亡失衡，導致血管重塑，破壞血管正常結(jié)構(gòu)而引起血管硬化[24]?；谝陨蠙C制，母親Hhcy可引起胎盤血管內(nèi)皮細胞損傷以及血管硬化，減少了胎盤血流灌注，從而導致母親供給胎兒的氧和營養(yǎng)物質(zhì)不足，進而引發(fā)早產(chǎn)。

表5 母親MTHFR C677T基因多態(tài)性與早產(chǎn)關(guān)聯(lián)的亞組分析

表6 新生兒MTHFR C677T基因多態(tài)性與早產(chǎn)關(guān)聯(lián)的亞組分析

圖3 逐個剔除任1項研究后，4種遺傳模型下母親MTHFR基因C677T多態(tài)性與早產(chǎn)相關(guān)性敏感度分析

本Meta分析結(jié)果表明，母親MTHFR基因C677T在等位基因模型、顯性模型、純合子模型以及隱性模型下的多態(tài)性與其發(fā)生早產(chǎn)的風險增加顯著相關(guān)，早產(chǎn)發(fā)生的風險分別增加了0.24、0.24、0.48、0.32倍；而新生兒該基因位點在這4個模型下的多態(tài)性與其早產(chǎn)的風險無明顯聯(lián)系。但值得注意的是，在分別對母親該基因多態(tài)性4個模型的亞組分析中，除隱性模型外，其他3個模型中對照來源為醫(yī)院人群的亞組分析結(jié)果均發(fā)現(xiàn)該位點突變與早產(chǎn)之間存在關(guān)聯(lián)，而對照來源為社區(qū)的亞組分析結(jié)果則均未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)，同樣的結(jié)果也出現(xiàn)在采用病例對照研究和隊列研究兩種方法的亞組分析中。有研究表明，母親MTHFR基因C677T只與嚴重的妊娠高血壓綜合征有關(guān)，這是否是造成本差異的原因，尚需進一步研究[20]。

Chen等[25]曾對2014年8月前有關(guān)MTHFR基因C677T與早產(chǎn)關(guān)聯(lián)性的研究進行Meta分析，并未發(fā)現(xiàn)MTHFR基因C677T與早產(chǎn)存在關(guān)聯(lián)。與該研究者的Meta分析比較，本研究不僅納入了更多的相關(guān)文獻，而且把母親與新生兒的基因數(shù)據(jù)分別進行歸納分析，避免了不同基因來源對合并結(jié)果可能造成的干擾作用，從而反映出早產(chǎn)與母親和新生兒MTHFR基因C677T之間的真實聯(lián)系。

本研究存在一定程度的局限性。早產(chǎn)是一個遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的復雜過程，其發(fā)病機制可能存在基因-基因、基因-環(huán)境的交互作用，本研究并未進一步闡述其交互作用[26]。雖然本研究結(jié)果顯示母親MTHFR基因C677T在等位基因模型、顯性模型、純合子模型以及隱性模型下均會增加早產(chǎn)的風險，但由于研究結(jié)果可能會受對照來源以及文獻質(zhì)量的影響，因此對于該結(jié)論應持謹慎態(tài)度。這也提示今后關(guān)于該方向的研究應側(cè)重于基于社區(qū)人群的實驗流行病學研究，同時做好科研設(shè)計工作，以提高科研工作質(zhì)量，增強研究結(jié)果的說服力。