魏建仝蘇秦柳曄丁旭明王耀華韓紅錢軍*

老年股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fractures of femur，IFF）約占老年髖部骨折的50%，隨著我國人口老齡化，其發(fā)生率逐漸增加[1]。采用保守治療需長期臥床制動，易引起壓瘡、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓（DVT）、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，致死率為20%～34.6%[2-3]。當(dāng)前手術(shù)治療是首選方法，主要有髓內(nèi)、髓旁固定兩種術(shù)式。髓內(nèi)固定以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）為代表，髓旁固定包括鎖定鋼板（LP）、動力髖螺釘（DHS）等，選擇合理的手術(shù)方法和固定材料是現(xiàn)今臨床討論的熱點(diǎn)[4-5]。本院2017年1月～2018年6月收治102例老年IFF患者，其中采用PFNA治療54例，采用PFLP治療48例，回顧性分析患者資料以比較兩種方法的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2018年6月收治的老年IFF患者中102例納入研究。其中54例患者行PFNA固定治療（PFNA組）：男21例，女33例;年齡60～78歲，平均（68.2±5.1）歲;平均體重（60.5±3.1）kg;體質(zhì)指數(shù)（BMI）（23.7±2.1）kg/m2;左側(cè)32例，右側(cè)22例;骨折依據(jù)Evans分型[6]：Ⅰa型6例，Ⅰb型10例，Ⅰc型21例，Ⅰd型11例，Ⅱ型6例;病程（2.0±0.5）d。48例患者行PFLP固定治療（PFLP組）：男22例，女26例;年齡60～79歲，平均（69.0±6.0）歲;平均體重（61.1±4.1）kg;BMI指數(shù)（23.3±3.0）kg/m2;左側(cè)28例，右側(cè)20例;骨折Evans分型：Ⅰa型5例，Ⅰb型9例，Ⅰc型19例，Ⅰd型10例，Ⅱ型5例;病程（2.0±0.7）d。兩組患者的術(shù)前基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

入院后行患肢血管多普勒檢查，依據(jù)檢查結(jié)果常規(guī)行皮牽引，簡單恢復(fù)下肢力線，以減輕疼痛;完善相關(guān)檢查評價全身情況，并請麻醉科會診評估麻醉風(fēng)險;對合并內(nèi)科疾病的患者請相關(guān)科室協(xié)助控制原有基礎(chǔ)疾病;術(shù)前半小時使用抗生素。

PFNA組:患者全麻或硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢內(nèi)旋閉合牽引復(fù)位。C臂X光機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位滿意后記號筆標(biāo)記大粗隆頂點(diǎn)，復(fù)合碘消毒后鋪單。以股骨大粗隆頂點(diǎn)向頭側(cè)作長約5 cm縱行切口，依次切開至大粗隆尖，確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)，定位后經(jīng)粗隆尖置入導(dǎo)針，透視證實導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)針先行股骨近端擴(kuò)髓，再行股骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，選擇合適長度、直徑的PFNA主釘打入髓腔。透視確認(rèn)主釘在髓腔內(nèi)位置及骨折復(fù)位滿意。安裝近端防旋鎖釘定位器，準(zhǔn)確定位后打入合適長度、直徑的螺旋刀片。最后經(jīng)遠(yuǎn)端定位裝置打入遠(yuǎn)端鎖定釘1～2枚。再次透視確認(rèn)PFNA位置、骨折復(fù)位滿意后無菌生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血，置骨科引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

PFLP組:患者全麻或硬膜外麻醉，取仰臥位，復(fù)合碘消毒后鋪單。取股骨外側(cè)入路，以股骨大粗隆為中心作8～10 cm切口，依次切開顯露骨折斷端，牽引患肢，直視下復(fù)位骨折斷端并用克氏針臨時固定，C臂X光機(jī)透視復(fù)位滿意后選擇合適長度的PFLP緊貼大粗隆與股骨干外側(cè)，鋼板近端經(jīng)股骨頸向股骨頭打入3枚導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針打入角度、深度滿意后鉆孔，置入螺釘，螺釘距股骨頭軟骨面下1 cm左右。鋼板遠(yuǎn)端打入皮質(zhì)骨螺釘。再次透視確認(rèn)PFLP位置、骨折復(fù)位滿意后，無菌生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血，置骨科引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d。雙下肢行氣壓泵治療，給予低分子肝素鈉抗凝治療2周。術(shù)后48 h或引流量＜20 mL后拔管。術(shù)后2 d囑患者行患肢肌肉等長收縮鍛煉，行髖、膝、踝、足趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后2周傷口拆線。疼痛減輕后患者在助行器幫助下離床行走，并逐漸進(jìn)行康復(fù)鍛煉。門診定期復(fù)查并根據(jù)骨痂生長情況決定患肢負(fù)重時間。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后下地活動時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥。并發(fā)癥包括:切口感染、下肢DVT、斷釘斷板、螺釘松動脫出、螺釘切割、髖內(nèi)翻、骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭壞死等。術(shù)后1年依據(jù)Harris評分評估患肢髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）、活動范圍（5分），滿分100分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

102例患者均獲隨訪，平均隨訪1年。PFNA組手術(shù)時間短于PFLP組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于PFLP組，住院時間短于PFLP組，術(shù)后下地活動時間早于PFLP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

兩組術(shù)后均無切口感染、壓瘡、斷釘斷板、螺釘松動脫出、螺釘切割等內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。PFNA組術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)癥，PFLP組有8例，PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于PFLP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

術(shù)后1年，兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評分較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表1 兩組圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較（）

手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 住院時間（d） 術(shù)后下地活動時間（周） 骨折愈合時間（w）PFNA組 71.8±8.7 210.1±36.5 58.6±10.9 13.4±4.5 8.7±3.2 15.9±4.9 PFLP組 93.2±9.4 326.2±41.3 152.5±26.4 15.6±6.2 10.9±4.8 16.7±5.3 t/2值 11.939 15.072 23.953 2.067 2.751 0.792 P值 0.000 0.000 0.000 0.041 0.007 0.430組別

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

表3 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較（，分）

組別 疼痛 功能 畸形 活動范圍 Harris評分PFNA組 40.0±3.2 39.1±3.0 3.1±0.5 4.4±1.0 88.6±6.0 PFLP組 41.0±2.9 38.0±2.8 3.3±0.6 4.8±1.0 87.8±6.2 t值 1.957 P值 0.053 1.671 1.395 1.911 0.686 0.098 0.166 0.059 0.494

典型病例1:患者，女，69歲，左IFF，EvansⅠd型，行PFNA內(nèi)固定治療，見圖1。

圖1 A.術(shù)前正位X線片;B.PFNA內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片，可見PFNA主釘在股骨髓腔內(nèi)位置良好，螺旋刀片在股骨頭頸位置良好無穿出;C.術(shù)后3個月正側(cè)位X線片，主釘無松動、股骨頭頸無螺旋刀片切割

典型病例2:患者，男，61歲，左IFF，EvansⅠd型，行PFLP內(nèi)固定治療，見圖2。

圖2 A.術(shù)前正位、側(cè)后位X線片;B.PFLP內(nèi)固定術(shù)后正位、側(cè)前位X線片;C.術(shù)后3個月隨訪正位、側(cè)前位X線片，見骨折愈合，無斷釘斷板、近端3枚螺釘無切割、穿出

3 討論

對無手術(shù)禁忌證的老年IFF通過手術(shù)復(fù)位、堅強(qiáng)固定以盡快恢復(fù)患肢功能，避免長期臥床引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。髓內(nèi)固定創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、允許患者術(shù)后早期活動鍛煉，多推薦優(yōu)先使用[8-9]。但Henzman等[10]研究顯示，髓內(nèi)固定患者術(shù)后90 d內(nèi)肺栓塞發(fā)生率及術(shù)后1年死亡率均高于髓旁固定患者，其并不顯著提高療效、減少術(shù)后并發(fā)癥。因而，手術(shù)治療老年IFF術(shù)式選擇存在爭議，需合理選擇以提高療效，改善預(yù)后。

生理條件下股骨粗隆間部位受到的壓力、張力、剪切力均較大，因而內(nèi)固定治療IFF需有較強(qiáng)的抗壓、抗剪切、抗旋轉(zhuǎn)能力。PFNA為髓內(nèi)固定，力臂短、彎矩小，置入后分擔(dān)了股骨近端內(nèi)側(cè)大部分載荷，使骨折端受力減少，力臂內(nèi)移應(yīng)力遮擋減少有利于骨折愈合[11];螺旋刀片釘打入股骨頭頸的過程中釘?shù)纼?nèi)骨質(zhì)受到擠壓，刀片釘?shù)母鱾€面與夯實骨質(zhì)緊密接觸形成牢固的錨合力極大增強(qiáng)把持力，可有效預(yù)防刀片釘滑脫、松動導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗[12];刀片釘鎖定后對骨折端有動力化加壓作用，利于骨折愈合;主釘向下傳導(dǎo)壓力能避免其與刀片釘結(jié)合處的應(yīng)力集中。張建國和呂欣[13]的PFNA內(nèi)固定有限元分析模型表明應(yīng)力集中于主釘遠(yuǎn)端，峰值為75.486 MPa，遠(yuǎn)低于主釘屈服強(qiáng)度能為骨折提供堅強(qiáng)可靠固定;主釘有6°外翻角與老年人群股骨近端結(jié)構(gòu)匹配性高，提高操作便利性;術(shù)中切口小，軟組織剝離少對骨折斷端血運(yùn)干擾小且骨折斷端周圍肌肉還有聚攏骨折塊的作用，利于復(fù)位。總之，PFNA內(nèi)固定治療老年IFF創(chuàng)傷小，有利于骨折愈合，療效滿意。但對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年IFF患者因其骨密度降低力學(xué)性能下降，刀片釘?shù)臋C(jī)械把持力不能保證，術(shù)后有內(nèi)固定松動的可能性;股骨近端外側(cè)壁為刀片釘提供外側(cè)支撐點(diǎn)使其能有效預(yù)防骨折塊的旋轉(zhuǎn)和髖內(nèi)翻畸形，但對波及外側(cè)壁的骨折、大粗隆縱裂骨折，主釘置入過程中可能引起外側(cè)壁骨折移位，術(shù)后有可能螺釘切出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，PFNA可能不是最佳選擇;PFNA術(shù)要多次透視，為減少醫(yī)、護(hù)、患的輻照風(fēng)險，需盡量一次性置釘成功減以少透視次數(shù)，對術(shù)者要求較高。本文患者骨折相對簡單，通過牽引、內(nèi)旋患肢可糾正旋轉(zhuǎn)移位、復(fù)位骨折塊，部分患者因髂腰肌牽拉骨折向前/向后/旋轉(zhuǎn)移位時可經(jīng)皮于骨折近端打入克氏針下壓輔助復(fù)位，也可做小切口頂壓骨折端輔助復(fù)位。部分患者即使復(fù)位良好，但擴(kuò)髓、置釘后因肌肉牽拉可能再出現(xiàn)骨折旋轉(zhuǎn)移位，此時不用拔出主釘內(nèi)旋患肢即可糾正。術(shù)中擴(kuò)髓時助手于大粗隆處內(nèi)壓，可保護(hù)外壁避免進(jìn)一步破碎，亦可防止擴(kuò)髓引起的骨折斷端撐開外移，保證擴(kuò)髓方向盡量與下肢軸線一致。

PFLP鋼板置入后通過螺釘將鋼板、骨折塊連接成一個整體，軸向穩(wěn)定性好，為骨折提供強(qiáng)力支撐，對穩(wěn)定型老年IFF而言固定牢靠;鋼板近端向股骨頭頸置入的3枚螺釘符合正常頸干角且螺釘處在不同角度既擴(kuò)大固定截面又分散應(yīng)力，能有效地防止股骨距旋轉(zhuǎn)，成角穩(wěn)定性好，對不穩(wěn)定型老年IFF固定效果同樣較好[14];鋼板在股骨近端外側(cè)壁固定，為張力側(cè)固定，適用老年反粗隆間骨折、波及外側(cè)壁的骨折、大粗隆縱裂骨折;鋼板與股骨外側(cè)壁點(diǎn)狀接觸有效減少對骨膜血運(yùn)的干擾和骨膜損傷?？傊?，PFLP內(nèi)固定治療老年IFF能提供解剖復(fù)位，固定牢靠，療效較好。但PFLP術(shù)中切口大、軟組織剝離多、創(chuàng)傷較大，影響術(shù)后骨折愈合;PFLP內(nèi)固定雖然軸向穩(wěn)定性、成角穩(wěn)定性好，但在股骨頸近端內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)沒有恢復(fù)的情況下容易導(dǎo)致鋼板應(yīng)力集中，可引起內(nèi)翻畸形、螺釘切割、內(nèi)固定失敗[15]，本文PFLP組術(shù)后有2例髖內(nèi)翻畸形患者即與此原因有關(guān)。因此，對內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定患者可復(fù)位小粗隆并平齊小粗隆水平面由前往后鉆孔，加用1枚螺釘固定可減少髖內(nèi)翻畸形。典型病例2中，患者為左側(cè)EvansⅠd型IFF，因經(jīng)濟(jì)原因行PFLP固定治療，加用1枚螺釘固定小粗隆，術(shù)后隨訪骨折愈合良好未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。

本研究結(jié)果表明PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間均短于PFLP組，術(shù)后下地活動時間早于PFLP組，提示PFNA更有利于骨折愈合，與其他報道相符[11-12,16]。但兩組骨折愈合時間無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后隨訪也未見內(nèi)固定失敗病例且末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本文均為穩(wěn)定性骨折有關(guān)，也可能與病例數(shù)相對較少、隨訪時間較短有關(guān)。

綜上，PFNA和PFLP治療老年穩(wěn)定性IFF療效均滿意，但PFNA內(nèi)固定創(chuàng)傷小，有利于骨折愈合，可優(yōu)先考慮。