張 陽(yáng)， 王 強(qiáng)， 史文碩， 邵夢(mèng)霓

(1.合肥師范學(xué)院 體育科學(xué)學(xué)院，安徽 合肥 230601；2.石家莊瀚林學(xué)校 體育部，河北 石家莊 050000)

引 言

慢性病是指不構(gòu)成傳染、具有長(zhǎng)期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱，它具有潛伏期長(zhǎng)、常見性、多發(fā)性、反復(fù)性、一果多因、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，對(duì)人們的健康及生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。其中，高血壓、高血脂和糖尿病簡(jiǎn)稱“三高”，是最常見、且發(fā)病率較高的三種慢性病。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)目前慢性病患者已超過3億人，其中，高血壓患者2.7億人(患病率高達(dá)25.2%)，高血脂患者1億多人(患病率超過10%)，糖尿病患者9240萬人(患病率高達(dá)9.7%)[2]；調(diào)查還得出，我國(guó)老年人慢性病的患病率為56%(女性發(fā)病率為60%-70%)，顯著高于其他年齡階段。此外，還發(fā)現(xiàn)慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占全國(guó)總數(shù)的86.6%，且導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[3]。由此可見，慢性病對(duì)人們危害之大。與此同時(shí)，截至2017年底，我國(guó)已成為世界上老年人口最多的國(guó)家，且老齡化程度嚴(yán)重超標(biāo)。而骨質(zhì)疏松癥和肥胖癥是老年人最常見的癥狀，并且表現(xiàn)出老年女性骨質(zhì)疏松癥[4]和肥胖癥[5]的患病率均顯著高于老年男性。其原因主要是女性絕經(jīng)致使雌性激素分泌顯著降低，這使得她們的身體機(jī)能及身體素質(zhì)顯著下降，再加上女性體力活動(dòng)量相對(duì)較少，整體增加了骨質(zhì)疏松癥和肥胖癥的患病率。隨后，國(guó)家先后出臺(tái)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》和《全民健康生活方式行動(dòng)方案(2017—2025年)》等政策，均提到治療慢性病的體醫(yī)融合的疾病管理與健康服務(wù)模式。導(dǎo)致慢性病產(chǎn)生及發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素是肥胖、吸煙、過量飲酒、體力活動(dòng)不足和高鹽、高脂等不健康飲食[2]，這些均屬于體醫(yī)融合的范疇。最后，再考慮到中老年階段是慢性病(如“三高”)多發(fā)的集中時(shí)期，且中老年體力活動(dòng)不足亦顯著增加慢性病的發(fā)生率。綜上所述，本研究以患有“三高”慢性病的中老年女性為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行一段時(shí)間的體醫(yī)融合干預(yù)，并測(cè)試其體醫(yī)融合干預(yù)前后的體成分及骨密度(bone mineral density，BMD)，研究體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)中老年女性“三高”慢性病患者體質(zhì)及骨質(zhì)狀況的影響，為發(fā)揮全民健身在健康促進(jìn)、慢性病患者肥胖及骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防及改善方面的作用提供科學(xué)指導(dǎo)和理論依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究從合肥市廬陽(yáng)區(qū)體醫(yī)融合慢性病干預(yù)人群中選取60名患有“三高”慢性病的中老年女性為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象的具體情況如下：年齡57.45±8.23(歲)、身高158.92±8.67(cm)和體重61.82±9.45(kg)。研究對(duì)象的具體選取標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)年齡均在50-70歲之間。(2)所有人均患有兩種及兩種以上的“三高”慢性病。(3)近兩年內(nèi)均無規(guī)律性鍛煉史，即每周運(yùn)動(dòng)鍛煉次數(shù)為1次或不鍛煉。(4)所有人均無運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)等方面的病癥，身體活動(dòng)能力正常。(5)所有人均了解本研究目的(改善慢性病)，且均自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 體醫(yī)融合干預(yù)方案設(shè)計(jì) 體醫(yī)融合干預(yù)主要內(nèi)容包括健康體檢、體適能評(píng)估與運(yùn)動(dòng)處方等，具體是干預(yù)前進(jìn)行醫(yī)學(xué)體檢和健康體適能評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果由醫(yī)療及運(yùn)動(dòng)專家開設(shè)處方進(jìn)行健康干預(yù)。處方主要由適當(dāng)用藥、健康飲食和科學(xué)鍛煉三部分。適當(dāng)用藥和健康飲食由社區(qū)醫(yī)生開設(shè)處方，用藥方面主要針對(duì)慢性病癥狀比較嚴(yán)重的，用藥量整體趨勢(shì)由正常向逐漸降低變化，健康飲食注重飲食的多樣性及規(guī)律性，且整體趨向少油、少鹽、少糖飲食，同時(shí)避免一些慢性病禁忌食物的食用。

科學(xué)鍛煉主要由社會(huì)體育指導(dǎo)員開設(shè)運(yùn)動(dòng)處方，體育鍛煉具體分為有組織的集中練習(xí)和無組織的自主練習(xí)兩種。集中練習(xí)是所有慢性病患者同時(shí)進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)頻率為每周2次。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次60-90分鐘左右；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度整體以中低強(qiáng)度為主(考慮到運(yùn)動(dòng)安全性及患者體質(zhì)狀況，強(qiáng)度略偏低)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)價(jià)主要由心率來確定，心率最高維持在120-140之間(心率由奧美之路提供的心率手環(huán)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè))；運(yùn)動(dòng)形式主要以健身操和健身氣功為主(廣場(chǎng)舞為輔)。每次集中練習(xí)的運(yùn)動(dòng)前、中、后由社區(qū)醫(yī)生給慢性病患者進(jìn)行血壓測(cè)量，如發(fā)現(xiàn)異常者會(huì)立刻停止運(yùn)動(dòng)，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行觀察。干預(yù)期間，社會(huì)體育指導(dǎo)員主要負(fù)責(zé)健身方法和技能的傳授，社區(qū)醫(yī)生場(chǎng)外監(jiān)督，確保干預(yù)安全進(jìn)行。

自主練習(xí)是慢性病患者個(gè)人根據(jù)社會(huì)體育指導(dǎo)員為其設(shè)計(jì)個(gè)性化處方自主進(jìn)行。考慮到運(yùn)動(dòng)的安全性、有效性及可持續(xù)性，運(yùn)動(dòng)頻率為每周2-3次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次60分鐘左右，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度仍以中等強(qiáng)度為主，運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間及強(qiáng)度整體表現(xiàn)出逐漸增大趨勢(shì)，運(yùn)動(dòng)形式以自己喜歡的運(yùn)動(dòng)形式為主。考慮到自主練習(xí)的安全性，自主練習(xí)的地點(diǎn)規(guī)定選在社區(qū)門診附近，同時(shí)要求慢性病患者每次運(yùn)動(dòng)前、中、后都要通過心率手環(huán)及簡(jiǎn)易血壓儀進(jìn)行測(cè)量，如出現(xiàn)數(shù)據(jù)異?；蚋杏X不適立刻到社區(qū)門診就醫(yī)。

慢性病患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)期間，干預(yù)團(tuán)隊(duì)會(huì)通過心率手環(huán)進(jìn)行線上監(jiān)控(血壓由患者自行反饋)，并且在整個(gè)干預(yù)周期的前、中、后對(duì)患者進(jìn)行體檢及體適能評(píng)估，干預(yù)團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)每個(gè)人指標(biāo)的變化和感受不定期對(duì)處方進(jìn)行微調(diào)。整個(gè)體醫(yī)融合干預(yù)周期為5個(gè)月，社區(qū)醫(yī)生及社會(huì)體育指導(dǎo)員還會(huì)在線下對(duì)慢性病患者給予一定的專業(yè)醫(yī)學(xué)咨詢及健身指導(dǎo)。

1.2.2 體成分測(cè)試 采用韓國(guó)Biospace公司研發(fā)的人體體成分測(cè)試儀Inbody 370對(duì)受試者進(jìn)行體成分測(cè)試，該儀器的工作原理是采用InBody專利技術(shù)直接節(jié)段測(cè)試法分別測(cè)量人體的軀干、上肢、下肢的生物電阻抗值。測(cè)試指標(biāo)主要有體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、骨骼肌含量、體脂肪含量和體脂率。

1.2.3 骨密度測(cè)試 采用雙能X線骨密度測(cè)試儀對(duì)所有受試者腰椎和左、右股骨處的骨密度進(jìn)行測(cè)試，評(píng)價(jià)指標(biāo)為腰椎、左右股骨的骨密度(BMD，g/cm2)及對(duì)應(yīng)T值(表示測(cè)試者骨強(qiáng)度高于或低于年輕成年人參考均值的偏離程度)。骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：T值>=-1.0為骨量正常，-1.0>T值>-2.5為骨量減少，T值<=-2.5為骨質(zhì)疏松。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)全部采用Excel和SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差來呈現(xiàn)。分析前對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，以服從正態(tài)分布為前提。對(duì)干預(yù)前后的體成分及骨密度數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，同時(shí)，采用簡(jiǎn)單pearson相關(guān)對(duì)同時(shí)期體成分與骨密度的數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)選α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后“三高”慢性病患者體成分狀況

表1反映了體醫(yī)融合干預(yù)前后“三高”慢性病患者體成分狀況的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后“三高”慢性病患者各體成分指標(biāo)均較干預(yù)前得到非常顯著的改善(P<0.01)，具體結(jié)果是體醫(yī)融合干預(yù)顯著降低了“三高”慢性病中老年女性患者的體重、BMI、體脂肪及體脂率，同時(shí)提高了她們的骨骼肌含量。

表1 體醫(yī)融合干預(yù)前后“三高”慢性病患者體成分的基本狀況

2.2 干預(yù)前后“三高”慢性病患者骨密度狀況

表2反映了體醫(yī)融合干預(yù)前后“三高”慢性病患者骨密度狀況的變化情況，據(jù)表可知，5個(gè)月的體醫(yī)融合干預(yù)也顯著改變了“三高”慢性病患者的左右股骨BMD及相應(yīng)T值(P<0.05)，具體是增強(qiáng)了“三高”慢性病中老年女性患者左右股骨的骨質(zhì)強(qiáng)度。

表2 體醫(yī)融合干預(yù)前后“三高”慢性病患者骨密度的基本狀況

2.3 干預(yù)前后“三高”慢性病患者體成分與骨密度的相關(guān)性

表3反映了體醫(yī)融合干預(yù)前后“三高”慢性病患者體成分與骨密度相關(guān)性的變化情況，由表可知，干預(yù)前后體重均與腰椎的骨密度有一定的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，此外，干預(yù)前“三高”慢性病患者骨骼肌指標(biāo)與腰椎及左股骨的骨密度之間存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，而干預(yù)后骨骼肌指標(biāo)則與所有部位的骨密度指標(biāo)均具有正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。

表3 體醫(yī)融合干預(yù)前后“三高”慢性病患者體成分和骨密度指標(biāo)的相關(guān)結(jié)果

3 討論

3.1 體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)“三高”慢性病患者體成分狀況的分析

體成分反映了人體內(nèi)水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽和體脂肪等成分的多少及脂肪、肌肉的分布情況，各種成分的比例是決定及影響人體健康的重要因素[6]。其中，各成分比例的異常在中老年人中最易形成肥胖、骨質(zhì)疏松等疾病，而肥胖則是高血壓、糖尿病和血脂異常等慢性病的主要危險(xiǎn)因素[7]。因此，對(duì)中老年人體成分的干預(yù)也是預(yù)防慢性病發(fā)生和慢性病患者治療的重要途徑。當(dāng)前，對(duì)慢性病患者改善體質(zhì)狀況的干預(yù)手段主要集中于運(yùn)動(dòng)干預(yù)[8]、飲食干預(yù)[9]、藥物干預(yù)[10]、健康教育干預(yù)[11]以及綜合干預(yù)[12]等方面，且均取得了一定的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，體醫(yī)融合干預(yù)能顯著改善“三高”慢性病中老年女性患者的體質(zhì)狀況，具體是降低患者的體重、體脂肪含量及體脂率等，增加患者的骨骼肌含量。其原因是體醫(yī)融合干預(yù)是一種集運(yùn)動(dòng)、飲食及醫(yī)療(包括藥物治療)等三位一體的綜合干預(yù)。趙薇等[12]通過對(duì)“三高”慢性病患者進(jìn)行12個(gè)月的健康生活方式干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康生活方式干預(yù)可降低慢性病患者危險(xiǎn)因素的暴露水平，且能顯著增強(qiáng)身體素質(zhì)，本研究結(jié)果與其相符。趙薇等對(duì)慢性病采取的健康生活方式干預(yù)主要包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制心態(tài)平衡等，而本研究所采取的體醫(yī)融合干預(yù)與其基本相似，但是增加了運(yùn)動(dòng)前的體檢及體適能評(píng)估以及對(duì)藥物使用等醫(yī)療方面的指導(dǎo)。整體來說，體醫(yī)融合干預(yù)相較于健康生活方式更科學(xué)、全面。當(dāng)前，對(duì)慢性病的體醫(yī)融合干預(yù)的研究基本都集中于理論層面，相對(duì)缺乏體醫(yī)融合干預(yù)的實(shí)驗(yàn)效果研究，同時(shí)，國(guó)家政策提倡對(duì)慢性病的體醫(yī)融合干預(yù)。因此，未來應(yīng)擴(kuò)大對(duì)慢性病的體醫(yī)融合干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究，為推動(dòng)慢性病體醫(yī)融合干預(yù)的實(shí)施提供理論依據(jù)及數(shù)據(jù)支撐。

3.2 體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)“三高”慢性病患者骨密度狀況的分析

骨質(zhì)疏松癥已成為影響中老年人身體健康的重要風(fēng)險(xiǎn)之一，嚴(yán)重影響中老年人的健康生活，對(duì)慢性病患者尤甚[13]。其中，骨密度是診斷骨質(zhì)疏松癥、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)價(jià)干預(yù)效果的重要手段[14]。本研究通過骨密度測(cè)試及各部位骨密度的T值，發(fā)現(xiàn)“三高”慢性病中老年女性的骨量整體處于正常階段(T值>=-1.0)，其原因可能與她們的體重整體處于超重狀態(tài)(干預(yù)前BMI均值為24.83)或接近超重狀態(tài)(干預(yù)后BMI均值為23.72)及年齡相對(duì)較小(所有人的年齡均在65歲以下，且不滿60歲的人約占總數(shù)的2/3)有關(guān)。有研究認(rèn)為，體重超重或肥胖能增加血液循環(huán)中的雌性激素，而雌性激素可通過多種途徑維持骨內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)定性，進(jìn)而維持成骨和破骨能力的動(dòng)態(tài)平衡，最終有助于骨的合成[15]。同時(shí)，高BMI人群的血清中含有較高濃度的瘦素[16]，瘦素不僅能促進(jìn)成骨細(xì)胞的形成，而且還能抑制破骨細(xì)胞的分化，通過多種途徑促進(jìn)骨化，最終達(dá)到骨量增加的目的[17]。本研究也發(fā)現(xiàn)體重對(duì)骨密度改善有一定的影響。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)體醫(yī)融合干預(yù)顯著提高了“三高”慢性病中老年女性患者左右股骨的骨質(zhì)強(qiáng)度，但對(duì)腰椎骨質(zhì)強(qiáng)度的改善效果不理想。其原因可能與考慮到她們都是患有多種慢性病的患者及她們的安全性，對(duì)她們的運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)度相對(duì)較低有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在改善中老年女性的骨密度、預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松癥方面，最佳效果量的運(yùn)動(dòng)處方為健步走，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%～80%HRmax，運(yùn)動(dòng)次數(shù)為3次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為60min左右[18]。因此，未來對(duì)慢性病患者的體醫(yī)融合干預(yù)可根據(jù)他們的身體狀況適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)度，尤其在干預(yù)中后期。

3.3 體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)“三高”慢性病患者體成分與骨密度的相關(guān)性

體重是影響骨密度的重要因素，多數(shù)研究均認(rèn)為人們的骨密度會(huì)隨著體重的增加而增加[19-20]，其原因是體重作為一種長(zhǎng)期機(jī)械負(fù)荷源，能時(shí)刻增加對(duì)骨骼肌肌肉的刺激，有利于骨骼的新陳代謝，適當(dāng)增加體重能提高人體的骨密度。本研究也支持這一結(jié)論，“三高”慢性病中老年女性的體重與腰椎骨密度存在一定正相關(guān)關(guān)系，而體醫(yī)融合干預(yù)則未對(duì)體重與骨密度之間的相關(guān)性產(chǎn)生影響。Lee HR等[21]對(duì)105名絕經(jīng)后婦女進(jìn)行1年的跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女的骨密度會(huì)隨著體重的增加而適當(dāng)增加，且體重與腰椎骨密度之間的相關(guān)性較大。但是，也有研究認(rèn)為體重的增加不一定能顯著改善人體的骨密度，尤其是脂肪的積累對(duì)骨密度是有害的，肥胖能促進(jìn)脂肪細(xì)胞的分化而降低骨細(xì)胞的分化和骨形成，進(jìn)而影響人體的正常骨代謝[22]。同時(shí)，骨骼肌也對(duì)骨密度產(chǎn)生一定的效果，骨骼肌含量的降低易造成肌肉對(duì)骨骼的保護(hù)及支撐作用減弱，進(jìn)而易導(dǎo)致腰椎或髖關(guān)節(jié)等部位骨折風(fēng)險(xiǎn)的增高。洪維等[23]發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能性是正常人群的3倍，同時(shí)認(rèn)為對(duì)肌少癥的防治有可能為骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的降低提供了一種新途徑。本研究發(fā)現(xiàn)，“三高”慢性病中老年女性患者的骨骼肌與骨密度之間存在著顯著的正相關(guān)關(guān)系，且體醫(yī)融合干預(yù)顯著增強(qiáng)了骨骼肌與骨密度的相關(guān)效果(由干預(yù)前后相關(guān)性指標(biāo)的差異數(shù)量及相關(guān)系數(shù)的大小可知)。同時(shí)，通過干預(yù)前后體重與骨密度正相關(guān)性的降低且僅有一個(gè)指標(biāo)存在相關(guān)性和骨骼肌與骨密度正相關(guān)性的升高且存在相關(guān)性指標(biāo)的增多，這說明骨骼肌是影響中老年女性“三高”慢性病患者骨密度的核心因素。結(jié)合體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)“三高”慢性病中老年女性患者在降脂及增肌方面的效果，這更加說明骨骼肌增多對(duì)骨密度改善的作用。國(guó)外研究證明[24]，骨骼肌每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，可降低骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率的30%。此外，則未發(fā)現(xiàn)“三高”慢性病中老年女性患者的體成分指標(biāo)與骨密度指標(biāo)之間的相關(guān)性。然而，研究發(fā)現(xiàn)肥胖中老年人中也存在大量骨質(zhì)疏松患者[25-26]，這說明對(duì)中老年人來說，片面的通過增加體重來預(yù)防骨質(zhì)疏松是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模湓蚩赡芘c人的體脂率與骨密度呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系[27-28]，且體重增加帶來脂肪的大量堆積易造成心血管疾病等不良影響遠(yuǎn)大于體重對(duì)骨密度的效果。

體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)慢性病患者在體質(zhì)及骨質(zhì)方面的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)康復(fù)及健康促進(jìn)方面。具體為“三高”慢性病等患者可通過體醫(yī)融合干預(yù)來改善自身的體質(zhì)及骨質(zhì)狀況，且體醫(yī)融合能增強(qiáng)“三高”慢性病中老年女性患者骨骼肌含量與骨密度之間的正相關(guān)關(guān)系。同時(shí)考慮到骨質(zhì)疏松癥多出現(xiàn)于中老年女性群體中，“三高”慢性病中老年女性患者可通過體醫(yī)融合干預(yù)(合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)及醫(yī)療監(jiān)督)來維持正常體重，并適當(dāng)增加骨骼肌的含量來預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松癥等慢性病。

4 結(jié)論

(1)5個(gè)月的體醫(yī)融合干預(yù)能顯著改善患有“三高”慢性病的中老年女性的體成分狀況，對(duì)骨密度狀況也有一定的改善作用。

(2)患有“三高”慢性病的中老年女性體重、骨骼肌與骨密度之間存在一定的正相關(guān)關(guān)系，且體醫(yī)融合干預(yù)能顯著增強(qiáng)骨骼肌與骨密度之間的正相關(guān)效果。

(3)骨骼肌是影響中老年女性“三高”慢性病患者骨密度的核心因素。