何青青，周 蓉

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院）

淺鎮(zhèn)靜治療通過減少應(yīng)激反應(yīng)，降低腦代謝，以達到腦保護的作用，是重癥腦損傷病人重要的治療手段之一[1]。實時準確評估鎮(zhèn)靜水平是維持鎮(zhèn)靜效果的重要保證[2]。鎮(zhèn)靜評估工具分為主觀和客觀兩大類，主觀量表中以Richmond 躁動鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation?Sedation Scale,RASS）應(yīng)用最多，信效度最好；客觀工具中以腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index,BIS）應(yīng)用最廣[3]。但BIS 和RASS 在重癥腦損傷病人鎮(zhèn)靜監(jiān)測中的作用比較目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。既往研究在比較主客觀兩類工具效果時以ICU 住院時間等臨床結(jié)局為主，缺乏護理相關(guān)指標[4]。護士作為鎮(zhèn)靜水平的主要評估者，對不同鎮(zhèn)靜評估工具的使用有著最直接、最深刻的體驗，其體驗可為選擇適合重癥腦損傷病人鎮(zhèn)靜評估工具提供重要參考信息[5]。在前期研究中分別以RASS 評分0～?2 分和BIS 指數(shù)64～86 為對照組和干預組的鎮(zhèn)靜目標，研究結(jié)束后對參與研究的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室（NICU）護士進行質(zhì)性訪談，旨在探討NICU護士對BIS 監(jiān)測的體驗，以期為是否選擇BIS 作為重癥腦損傷病人的鎮(zhèn)靜評估工具提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 于2019 年9 月—2019 年10 月，采用目的抽樣法抽取8 名NICU 護士。納入標準：①參與前期比較BIS 與RASS 鎮(zhèn)靜效果的研究；②知情同意，自愿參加本研究。受訪者基本資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用現(xiàn)象學研究方法，運用半結(jié)構(gòu)化訪談收集資料。對訪談過程進行錄音，并記錄受訪者的非語言行為。訪談地點為科室示教室，訪談時間60～90 min。訪談大綱：①您認為采用BIS 對重癥腦損傷病人進行鎮(zhèn)靜監(jiān)測的可信性怎么樣？②您覺得使用BIS 監(jiān)測對您的工作產(chǎn)生了哪些影響？③您認為使用BIS 監(jiān)測對病人或家屬有哪些影響？④您認為與主觀量表相比，BIS 監(jiān)測有哪些優(yōu)點？有哪些缺點？缺點可以如何改進？⑤您對BIS 監(jiān)測相關(guān)知識的掌握程度如何？

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后，訪談?wù)邔浺艮D(zhuǎn)錄成文本。采用Colaizzi 7 步分析法，提煉有意義的陳述，將反復出現(xiàn)的陳述進行編碼，整理編碼的內(nèi)容，無遺漏地寫出描述，受訪者核對，形成主題。

2 結(jié)果

2.1 主題一：對BIS 值準確性的態(tài)度不一

2.1.1 準確性高 在對重癥腦損傷病人進行鎮(zhèn)靜水平監(jiān)測的過程中，BIS 值與主觀鎮(zhèn)靜量表相關(guān)性明顯，與病人臨床表現(xiàn)相符。A：“ BIS 與RASS 描述一致，當BIS 值在預設(shè)區(qū)間內(nèi)時，病人就挺安靜的，能回答問題，也能遵醫(yī)囑活動”。B：“雖然有時BIS 會受到干擾，但我覺得它還是具有很好的參考價值”。H：“剛?cè)朐夯騽傋鐾晔中g(shù)的躁動病人，鎮(zhèn)靜時用BIS 監(jiān)測，能明顯地看見BIS 值降了下來，這時病人也安靜了下來”。2.1.2 準確性不高 BIS 值受多種因素干擾，易出現(xiàn)與病人現(xiàn)有臨床表現(xiàn)或意識水平不一致的現(xiàn)象。若不加以分析排除干擾，容易誘導臨床醫(yī)護人員做出錯誤的判斷。F：“有時候會出現(xiàn)BIS 很高，而病人依舊呼喚不醒，甚至疼痛刺激也不醒的情況。而有時候會出現(xiàn)BIS 很低，但病人呼喚即醒來的現(xiàn)象”。D：“同樣的BIS 值，不同病人的臨床表現(xiàn)也會不一樣”。E：“BIS受到的干擾因素太多了，即使BIS 一直處于預先設(shè)定的區(qū)間內(nèi)，我還是會定時到床頭去評估”。

2.2 主題二：提高臨床工作質(zhì)量

2.2.1 使用方便 BIS 值實時更新，直觀且不受評估者的主觀影響，方便護士及時、準確地進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的調(diào)節(jié)和鎮(zhèn)靜水平的觀察。在預先設(shè)定的目標數(shù)值區(qū)間內(nèi)，將鎮(zhèn)靜藥物調(diào)至最小劑量。B：“只要一抬頭，我就能看到BIS 值，也不需要走到床頭，大聲呼叫病人的名字，甚至用疼痛刺激去判斷病人鎮(zhèn)靜水平”。G：“對于同一個病人，不同的護士可能有不同的評估習慣或者判斷標準，但BIS 就不會受到個人的影響”。H：“動態(tài)觀察BIS 的變化，我就能了解病人此時的鎮(zhèn)靜水平，以便及時調(diào)整藥物，避免不必要的深鎮(zhèn)靜”。

2.2.2 有利于病人康復 將BIS 值維持在目標區(qū)間范圍內(nèi)，病人能與外界進行簡單的溝通，有利于生理和心理健康。相對于RASS 等主觀量表，BIS 監(jiān)測無創(chuàng)，不需要反復呼喚或疼痛刺激病人，不會對病人當前狀態(tài)造成干擾，也不會“激惹”看似安靜的病人。C：“以前需要走到病人床邊大聲呼喚病人，有時候病人會突然睜開眼睛，一臉茫然，有時候病人甚至會罵我們”。G：“有時候鎮(zhèn)靜程度深了，需要疼痛刺激病人，看著病人痛苦的表情，我就會覺得這是自己的錯誤，心里會不好受，就會產(chǎn)生愧疚感”。H：“看著帶著呼吸機的病人能與我們交流，能從嘴巴里吃飯，沒有痛苦的表情，覺得所有人的努力都是值得的”。

2.2.3 改善家屬就醫(yī)體驗 BIS 值反映重癥腦損傷病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度和意識狀態(tài)，簡單直觀，方便家屬理解，成為家屬判斷病人病情的常用指標，改善病人家屬就醫(yī)體驗。D：“當BIS 值處于正常范圍內(nèi)時，家屬的面部表情明顯放松，對治療的信心也明顯增大”。E：“對于腦外傷病人家屬而言，腦功能是否處于正常狀態(tài)是他們最關(guān)心的問題了”。F：“多一個腦功能監(jiān)測參數(shù)，家屬對病人的病情有著更好的了解，也更容易支持我們的工作”。

2.3 主題三：存在推廣應(yīng)用的阻礙因素

2.3.1 設(shè)備不完善 BIS 監(jiān)測設(shè)備雖進行了一系列改進，但仍存在價格昂貴、使用時限短、導聯(lián)糊少、電極黏性差且對皮膚壓迫大等缺點，還需要進一步改進。B：“BIS 唯一的缺點就是使用時間太短了，有時候剛剛把電極片貼上去就掉了，等再貼上去的時候就不粘了；有時候外出檢查，只能取掉，回來黏性就不好了，導電糊也沒有了”。C：“ BIS 的黏性有些差，像出汗或者油性皮膚的病人，BIS 電極片就很容易掉了”。E：“每個人的額頭形狀有所不同，但電極的規(guī)格是一樣的，有時候就會貼到病人的眉毛上，不僅不牢固，還會影響數(shù)值的準確性”。G：“給病人貼電極片的時候，為了穩(wěn)固，我們往往就會壓一會電極片，不少病人會出現(xiàn)皺眉等痛苦表情，拿下來之后就會看見深深的壓痕”。

2.3.2 護理人員認知缺乏 當BIS 值多次與病人臨床表現(xiàn)或者護士自身判斷有差別時，若沒有及時對差別進行有效辨別，護士易懷疑BIS 的準確性，并可能人為停止BIS 監(jiān)測，也不會主動建議醫(yī)生采用BIS 監(jiān)測病人鎮(zhèn)靜水平。A：“當BIS 與病人的臨床表現(xiàn)不同時，我會懷疑BIS 是不是準確的，是不是不能用了，有時候我就會把它換下來”。C：“我遇見過好幾次BIS 與我們的臨床判斷不同的情況，也不知道為什么，現(xiàn)在再用的時候，我就沒有之前那么信任它了”。

2.3.3 相關(guān)知識掌握不足 盡管在使用前對護士進行了BIS 監(jiān)測的相關(guān)培訓，但護士表示在臨床中情況要復雜很多，如何有效準確應(yīng)用BIS 值解釋病人當前狀況仍有困難，并希望再次培訓時能從多個角度對BIS 監(jiān)測的相關(guān)知識進行擴展。D：“我雖然知道應(yīng)該將BIS 維持在哪個范圍，但我不能確定的是，現(xiàn)在的BIS 值是否沒有受到其他因素的干擾”。G：“雖然現(xiàn)在BIS 值不在我預先設(shè)定的范圍內(nèi)，但這時候病人確實是醒著的，這很困擾我”。H：“上次確實是培訓了，但我感覺實際情況要復雜得多，我覺得我了解的知識還不夠”。

2.4 主題四：有鎮(zhèn)靜之外的用處

2.4.1 疼痛監(jiān)測 ICU 中病人躁動的主要原因在于疼痛；疼痛時腦電活動增強，腦耗氧量增加，引起B(yǎng)IS值的改變。A：“有時候病人躁動時BIS 升高，我們詢問后發(fā)現(xiàn)病人存在頭痛”。B：“有時候BIS 升高時，發(fā)現(xiàn)病人眉頭緊縮，給予布托啡諾后，BIS 值下來了，病人痛苦表情也沒有了”。D：“在進行腰椎穿刺時，給予局部麻醉后，病人BIS 不會突然升高”。

2.4.2 睡眠監(jiān)測 當病人處于睡眠狀態(tài)時，BIS 值會有不同程度的下降并隨著睡眠周期的改變而上下波動。D：“有時候即使BIS 很低，但我們判斷是因為病人處于睡眠狀態(tài)，就會想著先不要去刺激他，讓他多睡一會”。E：“廣播響起來的時候，病人BIS 值會逐漸升高，然后病人就會慢慢睜開眼睛”。

2.4.3 了解病情進展 BIS 與格拉斯哥昏迷評分相關(guān)性較好，連續(xù)監(jiān)測BIS 可動態(tài)反映病人意識變化。A：“停了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物之后，如果看見BIS 能恢復到八九十，我們就知道這個病人恢復得不錯”。D：“通過鎮(zhèn)靜之前的BIS 值，我能更詳細地了解病人的損傷程度”。H：“我有時在想，如果對不鎮(zhèn)靜的病人進行BIS 監(jiān)測，是不是能從BIS 的變化估計出病情的發(fā)展”。

2.4.4 譫妄的推斷 BIS 值正常而病人意識淡漠時，可能存在安靜型譫妄。C：“活動性的譫妄比較容易觀察發(fā)現(xiàn)，但安靜型和混合型僅僅通過臨床表現(xiàn)不容易發(fā)現(xiàn)，我想今后可以將BIS 試著用到這塊”。D：“我碰到過病人明明BIS 值正常，但就是叫不醒，不睜眼，也不握手，最后診斷是安靜型譫妄”。

3 討論

3.1 BIS 監(jiān)測的準確性有待探討 BIS 廣泛用于術(shù)中全身麻醉監(jiān)測，不同麻醉水平下BIS 值區(qū)間已達成共識[6]，但目前在NICU 淺鎮(zhèn)靜中仍沒有統(tǒng)一的BIS 目標數(shù)值區(qū)間。前期研究顯示，將BIS 值維持在64～86 時具有良好的靈敏度和特異度，但實際工作中，BIS 值與病人臨床表現(xiàn)不一致的現(xiàn)象并不少見，這與O′Connor等[7]研究結(jié)果類似。除了受到多種因素干擾外，還可能是BIS 值反映的是總體大腦皮層的活躍程度，即使是相同的BIS 值，也可能因顱腦損傷部位及嚴重程度不同而出現(xiàn)不同的癥狀[8]。提示臨床工作中可以考慮將BIS 值作為重癥腦損傷病人的重要而不是唯一的參考指標。

3.2 BIS 監(jiān)測有利于臨床工作的開展，但需提高護士相關(guān)理論知識，并改進設(shè)備 BIS 監(jiān)測用于重癥腦損傷病人的鎮(zhèn)靜監(jiān)測，具有連續(xù)性、客觀性和無創(chuàng)性等優(yōu)點，能提高醫(yī)生、護士鎮(zhèn)靜評估效率，不干擾病人當前狀態(tài)，增強醫(yī)護患屬之間溝通，有利于臨床護理工作的實施，與Silvia 等[9]研究結(jié)果類似。鎮(zhèn)靜策略的成功實施離不開相關(guān)知識培訓。既往研究結(jié)果顯示，對ICU護士進行培訓時的內(nèi)容不能完全應(yīng)對復雜多變的臨床事件[10]，進一步限制了BIS 在ICU 中的應(yīng)用。鎮(zhèn)靜監(jiān)測的主要實施者為護士，但需要多學科相關(guān)知識支持其臨床決斷[11]?？煽紤]將成人ICU 和心臟術(shù)后監(jiān)測的相關(guān)理論知識和實踐技能作為NICU 護士的培訓內(nèi)容；護護、醫(yī)護之間及時溝通，分享經(jīng)驗心得，探討存疑之處；科室之間、醫(yī)院之間加強交流學習；積極參加院內(nèi)、院外相關(guān)培訓和學術(shù)會議；學習相關(guān)知識，提高臨床實踐技能。BIS 傳感器一次性使用時限應(yīng)不超過24 h，而實際使用時長要遠遠低于24 h，原因可能在于：BIS 黏性材料較少，固定范圍??；癲癇、陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮使得病人額部出汗較多，降低黏性和準確性；NICU 中鎮(zhèn)靜監(jiān)測時間較術(shù)中長，改進傳感器以延長使用時限是BIS 監(jiān)測在ICU 進一步應(yīng)用的重要條件。與心電監(jiān)護電極片材質(zhì)不同，BIS 傳感器電極材質(zhì)較硬，額部敷料包扎固定，增加額部皮膚壓傷的風險。

3.3 BIS 監(jiān)測可作為神經(jīng)重癥多模式監(jiān)測的重要組成部分 重癥腦損傷病人的所有治療和護理均是以腦保護為目的，神經(jīng)功能損傷和恢復程度是神經(jīng)重癥醫(yī)生、護士以及病人家屬最關(guān)心的問題，也是決定病人預后的主要因素。BIS 監(jiān)測可以反映病人大腦皮層的活躍程度和意識狀態(tài)，為臨床治療和護理提供重要參考信息。既往研究將BIS 用于腦損傷病人的預后判斷[12]、疼痛評估[13]、與顱內(nèi)壓監(jiān)測共同指導治療[14]等，應(yīng)用效果較好。腦電圖是睡眠質(zhì)量監(jiān)測及譫妄診斷的金標準，BIS 源于重癥腦損傷病人的原始腦電信號，可考慮作為監(jiān)測其睡眠質(zhì)量和診斷譫妄的輔助手段[15?16]。

4 小結(jié)

護士對BIS 監(jiān)測重癥腦損傷病人鎮(zhèn)靜的準確性態(tài)度不一，但BIS 監(jiān)測能提高臨床護理工作質(zhì)量。豐富護士BIS 監(jiān)測相關(guān)知識、改進BIS 設(shè)備是BIS 監(jiān)測應(yīng)用于重癥腦損傷病人鎮(zhèn)靜及神經(jīng)重癥多模式監(jiān)測的重要條件。