王俊蘭

（山西省腫瘤醫(yī)院，山西030012）

2018 年中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，乳腺癌居我國女性癌癥發(fā)病首位但其死亡率已呈下降趨勢(shì)，在女性因癌癥死亡疾病中乳腺癌排名第5 位[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺癌病人的生存期逐漸延長，同時(shí)病人期望能有較高的生活質(zhì)量。性親密關(guān)系作為病人與配偶間的一種交流方式，也是影響生活質(zhì)量的重要因素[2]。研究表明，高質(zhì)量的性生活能和諧夫妻感情，穩(wěn)定婚姻生活，提高機(jī)體免疫力，利于疾病的康復(fù)[3]。改良根治術(shù)后乳房的缺失、性交痛、夫妻溝通不暢、心理自卑等因素可能導(dǎo)致乳腺癌病人性生活質(zhì)量不佳[4]。協(xié)同護(hù)理是鼓勵(lì)病人及其照顧者積極參與到健康護(hù)理方案的制定中，強(qiáng)化病人、病人照顧者及醫(yī)護(hù)人員三者的協(xié)同作用，進(jìn)而對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生積極效果[5]。本研究將協(xié)同護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于改良根治術(shù)后乳腺癌病人的性生活指導(dǎo)，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年9 月—12 月某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院乳腺癌改良根治術(shù)后行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的住院病人47 例作為對(duì)照組，2019 年1 月—4 月乳腺癌改良根治術(shù)后行協(xié)同護(hù)理干預(yù)的住院病人47 例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行乳腺癌改良根治術(shù)后1 周內(nèi)，病理確診為乳腺癌，病情較為穩(wěn)定；②已婚女性；③家庭完整，配偶健康狀況良好；④知曉自身病情并同意參加本研究；⑤無認(rèn)知障礙，能理解調(diào)查內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史；②意識(shí)障礙或溝通障礙；③同時(shí)患有其他癌癥或其他嚴(yán)重的急慢性疾病。兩組病人年齡、文化程度、家庭人均月收入、工作情況、疾病分期、病理分型及女性性功能指數(shù)（FSFI）評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（SAS）得分和抑郁自評(píng)量表（SDS）得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，由護(hù)士為病人提供圍術(shù)期護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)以及相關(guān)健康知識(shí)的宣教，出院時(shí)告訴病人如期復(fù)診，并電話隨訪6 個(gè)月。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

1.2.2.1 成立協(xié)同干預(yù)小組 協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組人員主要包括乳腺癌?？漆t(yī)生2 名、乳腺科主管護(hù)師3 名、心理治療師1 名，共同商討制定干預(yù)方案。小組成員均獲得專業(yè)領(lǐng)域的從業(yè)資格，根據(jù)小組成員不同工作性質(zhì)進(jìn)行任務(wù)分配，制定小組人員的工作職責(zé)。乳腺科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)病情評(píng)估、治療方案講解、乳房重建相關(guān)信息及緩解性交不適的方法等。乳腺科護(hù)士主要負(fù)責(zé)對(duì)病人及其配偶進(jìn)行性生活知識(shí)的講解、術(shù)后病人功能鍛煉指導(dǎo)以及病人出院后靜脈通路維護(hù)工作。心理治療師負(fù)責(zé)病人及其配偶心理狀態(tài)的調(diào)整及幫助家屬為病人提供社會(huì)支持。研究開始前對(duì)小組成員進(jìn)行為期1 周的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括協(xié)同護(hù)理模式、干預(yù)方案實(shí)施方法、干預(yù)小組的工作辦法等。

1.2.2.2 實(shí)施協(xié)同護(hù)理干預(yù) ①強(qiáng)化協(xié)同意識(shí)。面對(duì)面為乳腺癌改良根治術(shù)后病人及其配偶講解協(xié)同護(hù)理的概念、流程和意義,使其認(rèn)識(shí)到自覺參與護(hù)理的重要性,取得其理解和配合。②開展面對(duì)面座談。護(hù)士、病人及其配偶進(jìn)行面對(duì)面交流，了解病人及其配偶性生活相關(guān)信息的具體需求，共同制定干預(yù)方案。③提高乳腺癌改良根治術(shù)后病人對(duì)性生活認(rèn)知。性生活是人類正常的生理需求，性生活并不會(huì)影響疾病的康復(fù)，也不會(huì)導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)。適度正常的性生活會(huì)提高機(jī)體免疫力，穩(wěn)定婚姻生活，有利于病人身體恢復(fù)。④心理疏導(dǎo)。病人和配偶在面對(duì)乳房缺失時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致性欲減退，可指導(dǎo)病人在光線較暗時(shí)進(jìn)行。同時(shí)告知配偶要給予病人更多的鼓勵(lì)，幫助病人克服心理障礙，配偶較手術(shù)前更有耐心、細(xì)心,使得病人在語言、神態(tài)及體態(tài)中獲得安慰。⑤講解治療方案。改良根治術(shù)后病人大多要進(jìn)行化療、放療、內(nèi)分泌治療等，某些藥物會(huì)對(duì)病人的性生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。這種影響大部分是暫時(shí)的，治療結(jié)束后便會(huì)消失，某些癥狀如陰道干澀、性交痛等通過其他方法也能減輕。⑥乳房重建。目前乳房重建已成為乳腺癌綜合治療領(lǐng)域中重要組成部分，能夠幫助病人重塑身體外形，減輕心理壓力，并且其安全性已經(jīng)得到驗(yàn)證。病人可以根據(jù)其身體狀況結(jié)合醫(yī)生建議進(jìn)行擇期或即刻乳房重建。⑦指導(dǎo)功能鍛煉。由于手術(shù)切除了胸部肌肉、筋膜和皮膚,使患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限制。術(shù)后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可增強(qiáng)肌肉力量，松解和預(yù)防粘連，最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。為減少和避免術(shù)后殘疾,鼓勵(lì)和協(xié)助病人早期開始患側(cè)上肢的功能鍛煉。⑧定期隨訪。定期電話或微信隨訪，詢問病人性生活恢復(fù)時(shí)間、性生活質(zhì)量以及遇到的問題，及時(shí)給予針對(duì)性的指導(dǎo)，共隨訪6 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后性生活恢復(fù)時(shí)間 由護(hù)士通過對(duì)病人或其配偶進(jìn)行一對(duì)一隨訪咨詢獲得，隨訪時(shí)間共6 個(gè)月，性生活恢復(fù)時(shí)間分為術(shù)后<1 個(gè)月、術(shù)后1～<3 個(gè)月、術(shù)后3～6 個(gè)月、無性生活4 個(gè)時(shí)間段。

1.3.2 性功能 采用FSFI 量表進(jìn)行評(píng)估。FSFI 由Rosen 等[6]設(shè)計(jì)，包括性欲望、性喚醒、陰道潤滑度、性高潮、性生活滿意率及性交痛6 個(gè)維度，共19 個(gè)條目。該量表采用等級(jí)式條目，采用0～5 分計(jì)分，將每個(gè)條目評(píng)分乘以權(quán)重，得分相加得到總分?？偡譃?～36分，總分越高表明女性性功能狀況越好。FSFI 重測(cè)信度系數(shù)為0.79～0.86，內(nèi)部一致性Cronbach′s α 系數(shù)為0.976，在臨床研究中應(yīng)用廣泛[7]。

1.3.3 負(fù)性情緒 采用SAS 和SDS 量表進(jìn)行評(píng)估，兩者都采用4 級(jí)評(píng)分方法。SAS 共20 道題目,用于評(píng)定癥狀產(chǎn)生的頻率，量表的標(biāo)準(zhǔn)分界值為50 分,<50 分無焦慮,50～59 分為輕度焦慮,60～69 分為中度焦慮,70 分及以上為重度焦慮[8]。SDS 共20 道題目,其中10道題用正性詞描述,10 道題用負(fù)性詞表述,用于調(diào)查被調(diào)查者的抑郁感覺和發(fā)病頻率，量表界值為53 分,低于53 分無抑郁,53～62 分為輕度抑郁,63～72 分為中度抑郁,72 分以上為重度抑郁[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組護(hù)理前后術(shù)后性生活恢復(fù)時(shí)間采用頻數(shù)描述，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。兩組病人性功能指數(shù)、負(fù)性情緒得分均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后性生活恢復(fù)時(shí)間比較(見表2）

表2 兩組護(hù)理術(shù)后性生活恢復(fù)時(shí)間比較 單位：例

2.2 兩組病人干預(yù)后性功能指數(shù)比較(見表3）

表3 兩組病人術(shù)后6 個(gè)月FSFI 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人術(shù)后6 個(gè)月FSFI 得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)47 47性欲望4.13±1.22 3.64±0.58 2.487 0.015性喚醒3.18±1.10 2.65±0.63 2.866 0.005陰道潤滑度3.62±1.81 2.35±0.53 4.616<0.001性高潮4.24±1.34 3.53±1.47 2.447 0.016性生活滿意率4.38±0.93 2.56±0.62 5.030<0.001性交痛4.02±1.14 3.52±0.74 2.522 0.014

2.3 兩組病人干預(yù)后負(fù)性情緒比較(見表4）

表4 兩組護(hù)理干預(yù)前后負(fù)性情緒得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組護(hù)理干預(yù)前后負(fù)性情緒得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)47 47 SAS 得分術(shù)后1 周53.23±4.26 52.47±4.76 0.864 0.290術(shù)后6 個(gè)月42.21±3.01 44.15±5.12?2.239 0.028 SDS 得分術(shù)后1 周62.22±4.55 61.12±4.33 1.375 0.087術(shù)后6 個(gè)月46.61±4.46 53.50±4.26?7.659<0.001

3 討論

乳腺癌病人行改良根治術(shù)后軀體完整性喪失，雖然知道自身存在的問題但避之不談，不愿交流或解決。性生活為人類正常的生理需求，是夫妻之間增進(jìn)感情的重要紐帶，同時(shí)也有利于提高病人免疫力，早日恢復(fù)健康，回歸家庭和社會(huì)。但乳腺癌病人由于疾病的癥狀帶給的主觀疼痛感、認(rèn)知錯(cuò)誤以及心理對(duì)軀體不完整表現(xiàn)得不自信等生理、心理、社會(huì)因素造成病人對(duì)性生活的逃避，性生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[10]。乳腺癌病人的生存期在不斷延長，在患病初期病人和配偶把更多的精力放在身體康復(fù)上，但如不盡早開始解決性功能障礙問題，將嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[11]。因此，如何幫助乳腺癌改良根治術(shù)后病人正視性生活問題，解決性生活困難應(yīng)成為醫(yī)務(wù)工作者重點(diǎn)關(guān)注的問題。

3.1 協(xié)同護(hù)理干預(yù)可提高乳腺癌改良根治術(shù)后病人性康復(fù)效果 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人性生活恢復(fù)時(shí)間和女性性功能指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明協(xié)同護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后病人有利于其早日恢復(fù)性生活。研究組對(duì)觀察組病人實(shí)施協(xié)同護(hù)理干預(yù)，使病人、家屬、醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師共同參與到病人術(shù)后性生活恢復(fù)方案中，幫助病人科學(xué)認(rèn)識(shí)到性生活的重要性，早日恢復(fù)性生活，提高生活質(zhì)量，縮短回歸家庭和社會(huì)的時(shí)間。疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏、性生活認(rèn)知錯(cuò)誤、心理障礙、治療相關(guān)因素、手術(shù)導(dǎo)致軀體形象的破壞、配偶的態(tài)度變化等種種因素影響病人的性生活質(zhì)量[12]。在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前護(hù)士通過與病人和家屬面對(duì)面交流，了解需求，發(fā)現(xiàn)問題，之后提供針對(duì)性的個(gè)體化干預(yù)方案。醫(yī)生、護(hù)士提前告知病人及配偶在性生活過程中可能遇到的問題以及對(duì)應(yīng)解決措施，有效解決病人性生活實(shí)際問題，減輕心理負(fù)擔(dān)。

3.2 協(xié)同護(hù)理干預(yù)可改善乳腺癌改良根治術(shù)后病人負(fù)性情緒 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），表明協(xié)同護(hù)理干預(yù)可改善乳腺癌改良根治術(shù)后病人負(fù)性情緒。乳腺癌病人和家屬對(duì)性生活健康教育的需求較高，他們希望醫(yī)務(wù)人員能講解嚴(yán)謹(jǐn)、專業(yè)、科學(xué)的性生活知識(shí)并給予多種形式的健康指導(dǎo)，協(xié)同護(hù)理干預(yù)方案通過提供多學(xué)科、個(gè)性化的指導(dǎo)方案滿足了病人的需求[13]。配偶作為病人重要的精神支柱，通過心理治療師對(duì)配偶的心理輔導(dǎo)，促使配偶為病人提供更多的家庭支持。減輕心理負(fù)擔(dān)，緩解焦慮、抑郁情緒，幫助病人主動(dòng)參與家庭和社會(huì)活動(dòng),重拾信心后盡快回歸家庭角色。