李 想，黃 崢，鄔海燕，陳長英

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南450000）

病人安全是近年來全球最為重視的主題，藥物是醫(yī)療傷害中最常見原因，用藥安全成為病人安全最突出問題[1]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）于2004 年啟動病人參與病人安全（Patient for Patient Safety,PFPS）項目，強調(diào)病人不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生保健的接受者，也應(yīng)該是積極的監(jiān)督者和參與者，病人可與醫(yī)務(wù)工作者結(jié)為伙伴，防止不良事件的發(fā)生[2]。隨著社會人口老齡化、人們生活方式的變化，我國冠心病的患病率和病死率逐年增高，冠心病作為最常見的慢性病之一，多數(shù)病人合并其他慢性疾病，需要終生藥物治療。本研究旨在調(diào)查冠心病住院病人參與用藥安全行為現(xiàn)狀及影響因素，為提高冠心病住院病人參與用藥安全行為提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣的方法對河南省3 所三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科冠心病住院病人93 例及心血管內(nèi)科護士93 人進行調(diào)查。冠心病病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷為冠心病的病人；②本次住院期間接受過藥物治療；③意識清楚者；④沒有未解決的醫(yī)療糾紛；⑤知情同意，自愿參與本研究。冠心病病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重慢性病，無法配合此研究者；②心功能Ⅳ級者。護士納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲得護士資格證；②在心血管內(nèi)科工作時間≥1 年；③知情同意，自愿參與本研究；④目前無醫(yī)療糾紛；⑤為冠心病住院病人的責(zé)任護士。護士排除標(biāo)準(zhǔn)：外出學(xué)習(xí)、休假者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 采用自行設(shè)計的冠心病住院病人一般情況調(diào)查表，包含病人性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、付費類型、1 年內(nèi)住院次數(shù)、既往是否有藥品不良反應(yīng)的經(jīng)歷、是否置入支架、是否合并其他慢性病10 個條目。

1.2.2 住院病人參與用藥安全行為量表 采用王冰寒等[3]編制的住院病人參與用藥安全行為量表，該量表包含照護性參與、決策性參與、訴求性參與3 個維度，共23 個條目。采用Likert 5 級評分法，3 分為中等水平，總分越高，表示住院病人參與用藥安全行為越好。該 量 表Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.916，重 測 信 度 為0.742，內(nèi)容效度為0.923，具有較高的信效度[3]。

1.2.3 護理人員對病人參與病人安全態(tài)度問卷 采用楊漢喜等[4]編制的護理人員對病人參與病人安全態(tài)度問卷，包含對病人詢問信息的態(tài)度、對病人搜集信息的態(tài)度、對病人參與照護的態(tài)度、對病人參與監(jiān)督的態(tài)度4 個維度，共17 個條目。采用Likert 5 級評分法，得分越高，表示護理人員越支持病人參與病人安全。該問卷具有較高的信效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.853，內(nèi)容效度為0.920。

1.3 調(diào)查方法 研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向冠心病住院病人和心血管內(nèi)科護士發(fā)放問卷，由研究者向每位調(diào)查對象說明此研究的目的和填寫要求并當(dāng)場回收。對于不識字的病人，研究者通過面對面訪談收集資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Epidate 3.1 對調(diào)查問卷進行雙人錄入，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，冠心病住院病人參與用藥安全行為的影響因素分析采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、Pearson 相關(guān)分析和多元線性回歸分析。以P<0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病住院病人參與用藥安全行為現(xiàn)狀（見表1）

表1 冠心病住院病人參與用藥安全行為得分（±s） 單位：分

表1 冠心病住院病人參與用藥安全行為得分（±s） 單位：分

項目決策性參與照護性參與訴求性參與總分條目數(shù)8 10 5 23得分26.26±2.80 30.37±2.75 10.24±1.35 66.86±4.32均分3.28±0.35 3.04±0.28 2.05±0.27 2.91±0.54

2.2 護士對病人參與病人安全態(tài)度現(xiàn)狀（見表2）

表2 護士對病人參與病人安全態(tài)度得分（±s） 單位：分

表2 護士對病人參與病人安全態(tài)度得分（±s） 單位：分

項目對病人詢問信息的態(tài)度對病人搜集信息的態(tài)度對病人參與照護的態(tài)度對病人參與監(jiān)督的態(tài)度總分條目數(shù)4 2 7 4 17得分14.51±2.42 6.19±2.22 33.20±1.43 6.74±2.66 60.65±6.65均分3.63±0.60 3.10±1.11 4.74±0.20 1.69±0.67 3.57±0.39

2.3 冠心病住院病人參與用藥安全行為與護士對病人參與病人安全態(tài)度的相關(guān)性分析（見表3）

表3 冠心病住院病人參與用藥安全行為與護士對病人參與病人安全態(tài)度的相關(guān)性

2.4 影響冠心病住院病人參與用藥安全行為的單因素分析（見表4）

表4 冠心病住院病人參與用藥安全行為的單因素分析（±s） 單位：分

表4 冠心病住院病人參與用藥安全行為的單因素分析（±s） 單位：分

項目性別分類P男女統(tǒng)計值t=2.249 0.027年齡F=55.761 0.000職業(yè)F=10.867 0.000婚姻狀況t=0.775 0.440文化程度F=21.598 0.000付費類型t=1.003 0.319 1 年內(nèi)住院次數(shù)<40 歲40～49 歲50～59 歲≥60 歲農(nóng)民公務(wù)員工人個體離退休已婚離異或喪偶小學(xué)及以下初中高中?？萍耙陨厢t(yī)保自費首次2 次t=?6.282 0.000既往是否有藥品不良反應(yīng)t=8.394 0.000是否植入支架t=8.368 0.000是否合并其他慢性病有無有無有無例數(shù)53 40 23 18 31 21 15 13 35 22 8 88 5 12 23 30 28 86 7 81 12 15 78 30 63 42 51得分67.72±4.79 65.73±3.34 72.13±3.21 68.06±2.48 65.03±2.26 62.76±2.36 62.13±1.64 69.69±3.68 68.23±3.78 67.23±4.06 64.13±4.09 66.94±4.21 65.40±6.47 61.83±1.53 64.52±2.17 67.77±2.57 69.96±4.99 66.99±4.33 65.29±4.15 65.95±3.62 73.00±3.67 73.33±3.13 65.62±3.28 70.97±4.06 64.90±2.82 69.90±3.64 64.35±3.05 t=8.009 0.000

2.5 影響冠心病住院病人參與用藥安全行為的多因素分析 以冠心病住院病人參與用藥安全行為得分為應(yīng)變量，年齡、職業(yè)、文化程度、1 年內(nèi)住院次數(shù)、既往是否有藥品不良反應(yīng)經(jīng)歷、是否植入支架、是否合并其他慢性病及護士對病人參與病人安全態(tài)度得分為自變量，具體賦值見表5，采用多元線性回歸逐步分析法，結(jié)果顯示既往是否有藥品不良反應(yīng)經(jīng)歷及護理人員對病人的搜集信息、參與監(jiān)督、詢問信息的態(tài)度為冠心病住院病人參與用藥安全行為的影響因素，見表6。

表5 自變量賦值方式

表6 冠心病住院病人參與用藥安全行為影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 冠心病住院病人參與用藥安全行為現(xiàn)狀分析本研究結(jié)果顯示，冠心病住院病人參與用藥安全行為中3 個維度均分由低到高依次為訴求性參與、照護性參與、決策性參與，與王冰寒等[5]研究結(jié)果一致。Kon 等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人希望醫(yī)務(wù)人員在制定診療方案時能征求病人意見。分析原因可能是由于冠心病住院病人由于疾病特殊性，需要長期服用藥物治療，隨著人們健康意識提升，冠心病病人在住院期間更傾向于向醫(yī)護人員提供詳盡的病史、用藥史及不良反應(yīng)經(jīng)歷，從而與醫(yī)生共同決策使用哪種治療方案，積極參與用藥相關(guān)決策。本研究結(jié)果顯示，冠心病住院病人參與用藥安全行為中，照護性參與維度得分為（3.04±0.28）分，說明病人照護性參與行為處于中等水平，照護性參與需要病人具有良好的服藥依從性和較高的疾病自我管理意識[7]，這可能是影響冠心病病人照護性參與的原因之一。病人照護性參與可促進病人個人成長并提升安全意識。因此，應(yīng)積極鼓勵冠心病病人在用藥過程中進行照護性參與。本研究結(jié)果還顯示，冠心病病人訴求性參與安全行為得分較低，與李娟等[8]研究結(jié)果一致，病人往往從基本需要角度關(guān)注自身用藥安全，缺乏主動維護的意識，因擔(dān)心質(zhì)疑醫(yī)護權(quán)威，很少提出挑戰(zhàn)性、訴求性問題。

3.2 冠心病住院病人參與用藥安全行為影響因素分析

3.2.1 藥品不良反應(yīng)經(jīng)歷 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，既往有藥品不良反應(yīng)經(jīng)歷的冠心病住院病人，其參與用藥安全行為得分越高。造成這種現(xiàn)象的原因是可能是冠心病病人既往藥品不良反應(yīng)的經(jīng)歷，導(dǎo)致病人身心不適，使其在用藥過程中更加注意用藥安全。Weingart 等[9]對有不良事件經(jīng)歷的住院病人進行訪談，發(fā)現(xiàn)有不良事件經(jīng)歷或有藥物過敏史的病人，其病人參與病人安全的意愿較高。藥物治療是冠心病住院病人常用的治療手段，其利益和風(fēng)險并存，部分藥品在治療疾病的同時會導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)可能會延長住院時間、增加病人住院費用。岳高杰等[10]研究顯示，病人感知的藥品不良反應(yīng)經(jīng)歷是引發(fā)病人參與用藥安全行為的基礎(chǔ)。由此可見，曾經(jīng)有藥品不良反應(yīng)經(jīng)歷的冠心病病人，在住院期間，為預(yù)防再次發(fā)生類似經(jīng)歷，會更主動地參與用藥安全行為。

3.2.2 護士對冠心病病人參與病人安全態(tài)度 本研究結(jié)果顯示，護士對冠心病病人詢問信息、搜集信息、參與監(jiān)督的態(tài)度與冠心病住院病人參與用藥安全行為呈正相關(guān)，護士作為病人安全的重要保障者，護士對病人參與病人安全的態(tài)度是影響病人參與病人安全行為的一個重要因素。Skagerstrom 等[11]2015 年—2016 年對瑞典注冊護士和護士助理進行半結(jié)構(gòu)化訪談發(fā)現(xiàn)，大部分護士支持病人參與病人安全，認為病人參與病人安全可使病人獲益，降低護理安全事件的發(fā)生率。

3.2.2.1 護士對冠心病病人詢問信息的態(tài)度 研究發(fā)現(xiàn)，病人若感受到醫(yī)務(wù)人員對詢問疾病、治療相關(guān)信息持反對、排斥性的態(tài)度，則會放棄自己詢問信息的權(quán)利，反之，若感受到醫(yī)務(wù)人員的鼓勵，將會更多地詢問安全相關(guān)問題[12]。病人詢問疾病、藥物、健康教育相關(guān)信息，反映出病人對疾病的重視以及對相關(guān)疾病知識的渴求，若護士對病人的咨詢積極回應(yīng)，告知藥物作用、使用過程中注意事項及不良反應(yīng)等用藥指導(dǎo)，可滿足病人知識方面的健康需求，提高病人參與用藥安全的自身管理意識，促使病人在用藥過程中關(guān)注藥物療效，藥物引起的不良反應(yīng)或身體不適的改變及時被發(fā)現(xiàn)，護患溝通增加，從而提高病人參與用藥安全行為[13]。

3.2.2.2 護士對冠心病病人搜集信息的態(tài)度 隨著移動通信技術(shù)及人們預(yù)防疾病和獲取健康知識的需求日益增加，病人可通過各種方式搜集疾病相關(guān)信息。本研究結(jié)果顯示，護士對冠心病病人搜集信息的態(tài)度與冠心病住院病人參與用藥安全行為呈正相關(guān)。分析原因可能是由于護士對病人參與病人安全的態(tài)度與病人對疾病知識的掌握情況有關(guān)[14]，病人通過不同媒介擴展疾病健康教育相關(guān)內(nèi)容，獲取藥物信息，改變以往病人被動接受知識的狀態(tài)，從而提高病人對疾病認知和藥物知識掌握程度，增加知識儲備，弱化護患間信息不對等的問題。而病人認知水平、疾病相關(guān)知識掌握程度是影響服藥安全性的重要因素[15?16]。病人由于缺乏醫(yī)學(xué)常識，對安全服藥的重要性認識不足，護士對病人搜集信息持正面態(tài)度，病人通過各種信息的獲取，從而認識到用藥安全的重要性，激發(fā)主觀能動性，提高其病人參與用藥安全行為。

3.2.2.3 護士對冠心病病人參與監(jiān)督的態(tài)度 McGuekin等[17]研究發(fā)現(xiàn)，80%的美國民眾表示,如果醫(yī)護人員向他們解釋洗手的重要性，他們將會監(jiān)督并詢問醫(yī)務(wù)人員是否洗手，從而降低因醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生導(dǎo)致的醫(yī)院感染，保護病人安全。因此，醫(yī)護人員積極支持并鼓勵病人參與安全，告知病人參與監(jiān)督的重要性，可以更好地促進病人參與安全，這與本研究結(jié)果一致。病人在用藥安全方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，劉慧[18]研究顯示，病人參與監(jiān)督護士用藥前核對，鼓勵病人參與用藥安全管理，可提高病人藥物相關(guān)知識知曉率，降低不良事件發(fā)生率。大部分住院病人未認識到自己參與監(jiān)督的行為能有效防范藥物治療錯誤，減少不良事件的發(fā)生。護士在臨床工作中與病人密切接觸，通過理性、審慎地引導(dǎo)病人參與監(jiān)督，可提高病人安全意識，從而促進病人參與用藥安全行為。

4 小結(jié)

病人既往藥品不良反應(yīng)的經(jīng)歷及護士對冠心病住院病人詢問信息、搜集信息、參與監(jiān)督的態(tài)度是冠心病住院病人參與用藥安全行為的主要影響因素，可通過改善護士對冠心病住院病人的態(tài)度，從而提高冠心病住院病人參與用藥安全行為。