王蓉蓉，王富蘭*，趙慶華，沈 馨

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院）

據(jù)《2018 年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》[1]顯示，截至2018 年底，我國65 歲及以上的老年人超過1.6 億人，占總?cè)丝诘?1.9%，與2017 年同期數(shù)據(jù)相比，增長了0.5%。加之老年人群慢性病患病率、半失能率、失能率高，致使其健康與照護(hù)問題成為當(dāng)前我國面臨的社會難題。2017 年國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》指出，要探索建立長期護(hù)理保險制度，滿足老年人多層次、多樣化長期護(hù)理保障需求。然而，由于我國老年人長期照護(hù)體系建設(shè)尚處于起步階段，老年人長期照護(hù)存在照護(hù)資源整體不足、照護(hù)服務(wù)供需不匹配、照護(hù)質(zhì)量低等問題，形成一個實現(xiàn)老年人群合理分流、照護(hù)資源得以科學(xué)分配的長期照護(hù)需求評估分級標(biāo)準(zhǔn)成為關(guān)鍵[2]。國內(nèi)已有學(xué)者從老年人的主觀自我感知層面出發(fā)研制需求評估工具，但相關(guān)研究顯示，31.8%的老年人對于是否需要他人照護(hù)存在感知錯誤，充分體現(xiàn)了實施客觀評估的重要性[3]。而功能狀態(tài)是老年人最重要的健康指標(biāo)之一，在很大程度上對于老年人醫(yī)療服務(wù)和長期照護(hù)的需要有重要影響[4]。盡管此前已經(jīng)有相關(guān)老年人能力的評估工具，但多數(shù)集中于老年人的生理功能，評估內(nèi)容單一、碎片化，未與老年人長期照護(hù)需求掛鉤。因此，本研究以功能作為切入點，以國際功能、失能和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[5]為理論框架，在文獻(xiàn)研究及對老年人實地訪談的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法擬定老年人長期照護(hù)需求評估分級指標(biāo)體系，以求全面、客觀反映及滿足老年人長期照護(hù)需求，為引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)進(jìn)行針對性服務(wù)提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本課題研究小組由1 名從事老年護(hù)理研究的教授、2 名從事老年臨床護(hù)理管理的主任護(hù)師、1 名長期從事老年人相關(guān)評估工作的主管護(hù)師、2 名護(hù)理學(xué)碩士研究生，共6 名成員組成，主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、專家遴選、專家函詢問卷編制、函詢問卷發(fā)放及回收、數(shù)據(jù)整理和分析等工作。

1.2 設(shè)計專家函詢問卷

1.2.1 文獻(xiàn)研究 以“l(fā)ong term care”“need assess?ment/evaluation”“elders/the elderly”等為關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science、EBSCO 等 英 文 數(shù) 據(jù) 庫，以“長期照護(hù)”“需求評估”“老年人”等為關(guān)鍵詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，了解國內(nèi)外老年人長期照護(hù)需求評估所涵蓋的主要內(nèi)容及相關(guān)理論基礎(chǔ)。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 通過前期文獻(xiàn)回顧，研究小組結(jié)合ICF 理論構(gòu)建訪談提綱，采用目的抽樣法，圍繞老年人長期照護(hù)需求主題對居家和機構(gòu)養(yǎng)老的21 名老年人進(jìn)行一對一深入訪談，根據(jù)訪談分析結(jié)果初步擬定老年人長期照護(hù)需求評估分級指標(biāo)體系的一級、二級、三級指標(biāo)。

1.2.3 專家小組座談 選取從事老年護(hù)理研究、老年臨床護(hù)理管理，具有副高級及以上職稱的4 名專家進(jìn)行座談，進(jìn)行指標(biāo)修訂的同時進(jìn)一步細(xì)化三級指標(biāo)，最終歸納形成包括4 個一級指標(biāo)、10 個二級指標(biāo)、37 個三級指標(biāo)的第1 輪專家函詢問卷。

1.3 遴選函詢專家 從北京、河北、吉林、山東、上海、浙江、福建、湖南、廣東、重慶7 個省、3 個直轄市，選擇涉及老年醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理教學(xué)、老年護(hù)理研究等多個領(lǐng)域的19 名專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事養(yǎng)老管理、老年護(hù)理研究或護(hù)理教育領(lǐng)域工作10 年以上，對老年人長期照護(hù)有一定了解；②中級及以上技術(shù)職稱；③熱心支持本研究，積極性高。

1.4 實施專家函詢 小組成員通過面對面或電子郵件的方式共發(fā)放了2 輪函詢問卷。第1 輪專家函詢問卷主要包括3 部分：①致專家信，說明研究的目的、意義和問卷回收時間；②專家咨詢表，由填表說明、指標(biāo)重要性評分及修改意見組成，其中指標(biāo)重要性評分依據(jù)Likert 5 級評分法，從“很不重要”到“很重要”分別賦予1～5 分；③專家基本情況，請專家填寫個人資料、對研究問題的熟悉程度及判斷依據(jù)等。判斷依據(jù)包括實踐經(jīng)驗、理論分析、參考資料、個人感覺4 項，根據(jù)對專家判斷影響程度大、中、小進(jìn)行賦值,分別為實踐經(jīng)驗（0.5，0.4，0.3）、理 論 分 析（0.3，0.2，0.1）、參 考 資 料（0.1，0.1，0.1）、個人感覺（0.1，0.1，0.1）。專家對指標(biāo)內(nèi)容的熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5 個等級,依次賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。研究小組在結(jié)束第1 輪專家函詢后，通過文獻(xiàn)回顧和小組討論，將專家意見進(jìn)行匯總分析，形成包括第1 輪咨詢結(jié)果反饋的第2 輪函詢問卷。2 輪函詢后專家的意見基本趨于一致，結(jié)束函詢。研究過程中指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)為：重要性評分>3.5 分，變異系數(shù)（CV）<0.3，滿分率>0.2，同時結(jié)合專家的文字意見及實際情況[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016 雙人核對錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。描述性分析用頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等表示。專家積極系數(shù)用函詢問卷的有效回收率表示。專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）描述，為判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)均數(shù)。專家意見的一致性和協(xié)調(diào)性用CV 和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）描述。P<0.05 說明專家意見協(xié)調(diào)性好。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 19 名專家年齡43～68（55.05±8.11）歲；工作時間14～43（25.95±9.42）年；?？? 名（5.26%），本科8 名（42.11%），碩士6 名（31.58%），博士4 名（21.05%）；中級職稱1 名（5.26%），副高級職稱6 名（31.58%），高級職稱12 名（63.16%）。

2.2 專家積極性和權(quán)威系數(shù) 2 輪函詢共發(fā)放38 份問卷，回收有效問卷38 份，回收有效率100%。第1 輪有14 名（73.68%）專家提出72 項建議，第2 輪有5 名（26.32%）專家提出25 項建議。兩輪函詢的判斷系數(shù)為0.942，熟悉程度系數(shù)為0.947，專家權(quán)威系數(shù)為0.945。

2.3 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)系數(shù) 專家意見集中程度以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示，均數(shù)越大，變異系數(shù)越小，說明專家對指標(biāo)的意見集中程度越高，2 輪專家意見集中程度見表1。協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對指標(biāo)評判意見的協(xié)調(diào)程度，W 值越接近1，專家對指標(biāo)結(jié)構(gòu)認(rèn)同的一致程度越高。本研究2 輪咨詢的W 值檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表2。

表1 專家意見集中程度

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢表由軀體功能、活動能力、精神心理狀態(tài)、社會功能4 項一級指標(biāo)及其分別對應(yīng)的10 項二級指標(biāo)和37 項三級指標(biāo)構(gòu)成，課題小組于第1 輪函詢結(jié)束后，討論并結(jié)合實地考察老年人的實際狀況，共增加2 項二級指標(biāo)（運動功能、健康自護(hù)能力）、12 項三級指標(biāo)（包括睡眠質(zhì)量、食量、藥物自我管理、焦慮癥狀、抑郁癥狀、攻擊行為、游走行為、拒絕照護(hù)行為等），刪除三級指標(biāo)中難以測評的嗅覺、應(yīng)激或疾病。同時根據(jù)專家建議修改一級指標(biāo)活動能力為自理能力，修改二級指標(biāo)4 項，如將營養(yǎng)狀況修改為消化功能，情緒行為拆分為更為具體的情緒狀態(tài)和精神意志行為。修改三級指標(biāo)6 項，如將肌力改為更具操作性且能反映老年人上肢功能的握力，閑暇活動改為興趣愛好等，由此形成第2 輪專家函詢表。課題小組通過整理第2 輪函詢問卷，依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和專家意見進(jìn)行小組討論后，刪除3 項包含入睡時間、睡眠效率、社交范圍在內(nèi)的三級指標(biāo)，合并評估內(nèi)容有重復(fù)的平地行走和步速兩項三級指標(biāo)為步行能力，最終確定的指標(biāo)體系及權(quán)重系數(shù)見表3。

表3 老年人長期照護(hù)需求評估分級指標(biāo)體系

（續(xù)表）

3 討論

3.1 老年人長期照護(hù)需求評估分級指標(biāo)體系的可靠性 本研究基于ICF 理論，結(jié)合不同養(yǎng)老方式下老年人[7]及相關(guān)護(hù)理人員質(zhì)性訪談結(jié)果，通過德爾菲法最終確定了包含軀體功能、自理能力、精神心理狀態(tài)、社會功能4 個維度的功能視角下老年人長期照護(hù)需求評估分級指標(biāo)體系，體現(xiàn)了研究過程的科學(xué)性。且在本次專家函詢中，考慮到學(xué)科及地域代表性，選取的來自10 個省市的19 名專家，涉及老年醫(yī)學(xué)、老年臨床護(hù)理管理及衛(wèi)生政策與管理等多個領(lǐng)域，大多數(shù)專家是本科以上學(xué)歷，具備副高級以上職稱。所有專家在上述相關(guān)領(lǐng)域工作10 年以上，在一定程度上為確保研究質(zhì)量及結(jié)果可靠性提供保障。此外，本研究2 輪函詢問卷有效回收率為100%，提出有價值建議的專家比例分別為73.68%和26.32%，說明專家參與本研究的積極性高。同時鑒于德爾菲專家函詢法是一種綜合多名專家經(jīng)驗，對價值和意見進(jìn)行判斷的方法，需要在進(jìn)行評價結(jié)果處理時，對專家在該研究問題的權(quán)威程度進(jìn)行判斷[8]。一般權(quán)威系數(shù)>0.8 認(rèn)為專家對內(nèi)容的選擇有較大把握[9]，本研究第2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.945，說明專家權(quán)威程度高。相關(guān)研究指出CV<0.3、協(xié)調(diào)系數(shù)在0.4～0.5 表示專家評估意見協(xié)調(diào)程度高[10]。本研究第2 輪函詢結(jié)束后，各指標(biāo)變異系數(shù)均低于26%，且相較于第1 輪每級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)值均提高，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家評估意見協(xié)調(diào)性好且趨于一致。

3.2 指標(biāo)體系的權(quán)重及內(nèi)容分析 指標(biāo)權(quán)重可以明確指標(biāo)對評價結(jié)果的影響大小，其設(shè)置是否合理直接影響到指標(biāo)體系的效用[11]。本研究通過對專家重要性評分進(jìn)行歸一化處理，平衡指標(biāo)個數(shù)影響后構(gòu)建的評估分級指標(biāo)權(quán)重結(jié)果顯示，4 個一級指標(biāo)的權(quán)重（0.252,0.250,0.254,0.244）相當(dāng)，與以往老年人照護(hù)“重生理，輕心理”[12]不同。有報告指出，隨著我國社會主要矛盾的變化，新時代的養(yǎng)老將實現(xiàn)從生存型、必需型向享受型、發(fā)展型、參與型轉(zhuǎn)變，僅注重老年人的生理功能方面的照護(hù)需求顯然不合時宜[13]。因此，本研究基于ICF 理論，以老年人為中心，從軀體功能、自理能力、精神心理狀態(tài)和社會功能4 方面考量。軀體功能的設(shè)置主要是考慮到老年人生理性老化會伴隨不同程度的器官功能衰退，聽力、視力、四肢運動功能等各方面都可能出現(xiàn)障礙[14]，這也是其長期照護(hù)需求產(chǎn)生的基礎(chǔ)原因；而自理能力則反映老年人協(xié)調(diào)上述軀體功能的基本元素完成較為復(fù)雜的日?；顒拥臓顩r，是傳達(dá)老年人長期照護(hù)需求最為直觀的表現(xiàn)，也正是由于身體功能及自理活動水平的下滑，加之社會角色改變、人生目標(biāo)喪失，處于長期照護(hù)的老年人精神心理問題普遍存在，但老年人的“忍我”心理[15]、中國以長者為尊的傳統(tǒng)文化及不想成為子女負(fù)擔(dān)的想法，導(dǎo)致老年人這方面的需求往往被低估甚至疏忽，將其納入評估以篩查老年人該層面的具體需求就顯得十分重要；同時，老年人雖然從原有的工作環(huán)境脫離，但其擺脫衰老所致無用感的愿望卻十分強烈，評估其社會參與及社會支持方面的狀況，對于其盡快適應(yīng)老年生活，排遣負(fù)性情緒，促進(jìn)身心健康具有重要意義[16]。

3.3 功能視角下老年人長期照護(hù)需求評估分級指標(biāo)體系具有實用性 老年人具有患病率高、患病種類復(fù)雜、周期長等特點，因此，中國60 歲以上老年人有2/3的時間處于帶病生存狀態(tài)，1/4 左右的時間處于功能受損狀態(tài)[17]，老年人極有可能需要常常在醫(yī)院、社區(qū)和家庭之間往復(fù)，確保衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性至關(guān)重要[18]。功能視角下老年人長期照護(hù)需求評估分級指標(biāo)體系可以對不同照護(hù)方式下的老年人實施統(tǒng)一評估，在反映老年人需求狀況的同時為照護(hù)者采取針對性、連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)提供依據(jù)。從長遠(yuǎn)來講，通過適時周期性評估制定照護(hù)計劃，可以延遲老年人的功能退化，提高其生活質(zhì)量。相關(guān)老年照護(hù)服務(wù)行業(yè)也可以根據(jù)指標(biāo)體系的內(nèi)容發(fā)展相應(yīng)的照護(hù)項目，切實提高服務(wù)供給的質(zhì)量，促進(jìn)養(yǎng)老照護(hù)資源優(yōu)化配置[19?20]。

4 小結(jié)

本研究遵循國家老齡事業(yè)發(fā)展政策，結(jié)合我國老年人長期照護(hù)需求評估實踐發(fā)展的現(xiàn)狀，通過2 輪專家函詢形成了包含4 個一級指標(biāo)、12 個二級指標(biāo)、40 個三級指標(biāo)的功能視角下老年人長期照護(hù)需求評估分級指標(biāo)體系，函詢結(jié)果可靠，評估指標(biāo)科學(xué)、合理，能夠?qū)崿F(xiàn)老年人在不同照護(hù)環(huán)境中的動態(tài)評估，為個性化長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容的制定提供依據(jù)。本研究下一步將基于指標(biāo)體系編制問卷，通過大樣本調(diào)查進(jìn)一步完善指標(biāo)體系的同時，探索長期照護(hù)需求與服務(wù)之間科學(xué)銜接關(guān)系，完善分級標(biāo)準(zhǔn)。