肖 雄，劉 濤，韓勁松，尹宗濤，劉 宇

體外循環(huán)會(huì)引起血小板功能障礙及數(shù)量減少［1］，增加患者圍術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，提高同種異體血制品的需求，增加輸血過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生率［2－3］。迷宮Ⅲ型手術(shù)由于操作較復(fù)雜，體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，有必要采取有效的血液管理方法［4－5］。自體富血小板血漿（autologous platelet－rich plasma，aPRP）回輸可以減少體外循環(huán)對(duì)血小板及凝血因子的破壞，是一種潛在的血液保護(hù)策略［6］。目前關(guān)于迷宮Ⅲ型手術(shù)中應(yīng)用該方法的報(bào)道較少，本研究回顧分析了本科aPRP回輸在迷宮Ⅲ型手術(shù)中的應(yīng)用情況，報(bào)道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料收集 回顧性分析2013年5月至2017年10月在本科行迷宮Ⅲ型手術(shù)治療的二尖瓣疾病合并心房顫動(dòng)的患者共122例，其中男性59例，女性63例，術(shù)前行動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查并確診均為持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。依據(jù)是否接受aPRP回輸治療分為試驗(yàn)組（2013年5月至2015年3月）和對(duì)照組（2015年4月至2017年10月，2015年4月后aPRP回輸常規(guī)使用），其中試驗(yàn)組共52例，對(duì)照組共70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：體重＞60 kg，血細(xì)胞比容＞0.35，血小板計(jì)數(shù)＞150×109／L，左室射血分?jǐn)?shù)＞40%，術(shù)前無(wú)明顯肝、腎功能不全，近期未服用抗凝藥物。

1.2 麻醉與體外循環(huán)方法 患者采用靜吸復(fù)合麻醉，入室后建立外周靜脈通道，橈動(dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，進(jìn)行心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，靜脈注入舒芬太尼、依托咪酯、羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后進(jìn)行機(jī)械通氣。采用淺低溫體外循環(huán)管理，預(yù)充液主要包括乳酸林格鈉500 ml、琥珀酰明膠1 000 ml、20%人血白蛋白50 ml、甲強(qiáng)龍500 mg等，靜注3 mg／kg普通肝素進(jìn)行肝素化，選擇主動(dòng)脈插管，上下腔靜脈直角插管建立體外循環(huán)，用4∶1含血心肌保護(hù)液順行灌注，首次灌注20 ml／kg，以后每次10 ml／kg，灌注間隔30 min。手術(shù)方式采用經(jīng)典迷宮Ⅲ型手術(shù)［5］。本研究中圍術(shù)期輸血指患者術(shù)中及術(shù)后輸入的血制品，包括紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子。

1.3 富血小板血漿分離方法 在頸內(nèi)靜脈置管后，全身肝素化前完成aPRP分離。使用索林公司生產(chǎn)的Sorin－Xtra自體血液回收機(jī)進(jìn)行自體血回收和aPRP分離。具體操作如下：安裝225 ml離心杯并選擇PRP1模式分離制備aPRP，將帶有側(cè)孔的引流管一側(cè)連接中心靜脈插管，另一側(cè)連接自體血回收機(jī)，側(cè)孔連接枸櫞酸鈉抗凝劑，設(shè)置自體血回收機(jī)回血速度約60 ml／min，抗凝劑滴速約1滴／s，完成aPRP采集1個(gè)循環(huán)，收集aPRP約7～10 ml／kg，自體紅細(xì)胞約220 ml，分別保存在獨(dú)立血袋內(nèi)。紅細(xì)胞依據(jù)患者術(shù)中情況適時(shí)回輸入患者體內(nèi)，aPRP待魚精蛋白中和肝素后進(jìn)行回輸。整個(gè)過(guò)程在肝素化前完成并嚴(yán)格按照無(wú)菌規(guī)范操作，同時(shí)密切觀察患者生命體征，如血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，則給予適量膠體液及血管活性藥物或提前終止aPRP采集。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者圍術(shù)期輸血情況，術(shù)后24 h引流量、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、總住院時(shí)間及二次開胸、急性腎功能不全等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前一般臨床資料差異無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表1。在術(shù)中及術(shù)后各檢測(cè)指標(biāo)中，體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、總住院時(shí)間、二次開胸及術(shù)后急性腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)后24 h引流量明顯低于對(duì)照組（P＝0.037），試驗(yàn)組患者圍術(shù)期輸血比例明顯少于對(duì)照組（P＝0.049），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

3 討 論

由于體外循環(huán)管路系統(tǒng)內(nèi)無(wú)生理性搏動(dòng)血流、血液與管道表面接觸、液體預(yù)充稀釋、纖溶系統(tǒng)激活等因素，患者的凝血功能受到較大的影響，術(shù)后引流液較多，其中血小板破壞是常見的原因之一，需要在圍術(shù)期輸入異體的血制品。近來(lái)，aPRP回輸技術(shù)在心臟外科體外循環(huán)手術(shù)中開始應(yīng)用，在肝素化前采集全血并分離aPRP，待體外循環(huán)結(jié)束魚精蛋白中和肝素后回輸，因其采取成分輸血，理論上較自體全血回輸可以更好的進(jìn)行血液保護(hù)，能夠在一定程度上減少體外循環(huán)過(guò)程中血小板及凝血因子的破壞，降低術(shù)中止血難度，減少額外的異體血制品需求，降低由輸血產(chǎn)生的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明迷宮Ⅲ型手術(shù)能夠有效治療瓣膜病合并房顫，該術(shù)式被認(rèn)為是外科治療房顫的金標(biāo)準(zhǔn)［7］，通過(guò)“切與縫”的方式，形成較徹底的透壁瘢痕，有效阻斷環(huán)路的傳導(dǎo)，術(shù)后能夠維持較高的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，尤其適用于伴發(fā)其它心臟基礎(chǔ)疾病的患者。但由于其操作較復(fù)雜，手術(shù)切口較多，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后引流液較多。為了減少術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥，降低圍術(shù)期輸血比例及數(shù)量，本研究將aPRP回輸技術(shù)應(yīng)用于迷宮Ⅲ型手術(shù)，采集過(guò)程中團(tuán)隊(duì)密切配合，未發(fā)生aPRP采集相關(guān)并發(fā)癥。

本研究由同一團(tuán)隊(duì)完成，試驗(yàn)組患者在主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)流時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、總住院時(shí)間及二次開胸、急性腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯的區(qū)別。雖然試驗(yàn)組額外接受了aPRP治療，但是整個(gè)過(guò)程在嚴(yán)格無(wú)菌條件下進(jìn)行，且經(jīng)過(guò)各團(tuán)隊(duì)密切配合，全部患者采集過(guò)程中均安全順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況，具有較高的安全性。試驗(yàn)組24 h引流液明顯低于對(duì)照組，且圍術(shù)期的血制品輸入比例明顯低于對(duì)照組，表明aPRP治療的確可以改善體外循環(huán)患者術(shù)后的凝血功能，減少圍術(shù)期失血量，同時(shí)減少額外異體輸血及其相關(guān)不良反應(yīng)，是一種較有效的血液保護(hù)策略，這一結(jié)果與先前的研究基本一致［6］。

綜上所述，自體富血小板血漿回輸可以減少迷宮Ⅲ型手術(shù)患者術(shù)后引流量，降低對(duì)同種異體血的輸注需求，是一種較安全、有效的血液保護(hù)方法。在迷宮Ⅲ型手術(shù)較長(zhǎng)的體外循環(huán)時(shí)間下應(yīng)用，起到一定血液保護(hù)效果，使患者獲得一定益處。但由于本研究樣本量有限，研究時(shí)間跨度較長(zhǎng)且為回顧性分析，結(jié)果存在一定的偏倚。為了得到更準(zhǔn)確的結(jié)果，還需要更大樣本研究來(lái)揭示aPRP回輸技術(shù)在迷宮Ⅲ型手術(shù)中的血液保護(hù)效果。