陳 磊，李 東，姜 偉，孫云天，肖蒼松

Stanford A型主動脈夾層發(fā)病急驟，病死率高，外科手術治療是唯一有效的治療方法，由于其發(fā)病兇險，對于主動脈夾層的診斷和治療仍面臨挑戰(zhàn)［1］。股動脈插管常為經典的插管方式，雖然插管技術比較成熟，但仍存在潛在的風險包括：股動脈損傷、下肢缺血、栓塞、傷口愈合不良、腦卒中及感染等［2－3］。腋動脈插管雖受主動脈病變影響小，能保證生理學血流順行灌注、流量充足且避免損傷外周動脈，但插管耗時較長。本中心在此基礎上，結合患者具體情況，優(yōu)化插管方式，嘗試通過無名動脈或左頸總動脈橫斷將動脈管逆插入主動脈弓部真腔灌注結合弓部優(yōu)先吻合技術行主動脈夾層手術。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2020年1月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管外科6例患者接受主動脈夾層手術，通過無名動脈或左頸總動脈橫斷將動脈管逆插入主動脈弓部真腔灌注結合弓部優(yōu)先吻合技術進行手術。所有患者均為男性，平均年齡（49.3±11.5）歲。其中4例為急性主動脈夾層行急診手術，2例為慢性夾層擇期手術；2例為胸骨上段小切口手術，其余為常規(guī)開胸手術；4例患者通過橫斷左頸總動脈插管，2患者橫斷無名動脈插管。見表1。所有病例術前均根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖、主動脈CT血管成像（CT angiography，CTA）等明確診斷。能否行胸骨上段切口由主診醫(yī)師結合患者病情及主動脈CTA決定。

1.2 手術插管及體外循環(huán)方法根據(jù)術前評估情況選擇動脈插管方式，無名動脈根部或左頸總動脈根部縫荷包線（從前壁到后壁）并套管（固定動脈管用），無名動脈或左頸總動脈遠端阻斷，收緊根部荷包線，橫斷根部后迅速插入合適尺寸的股動脈管至主動脈弓部（圖1A），收緊荷包線并固定動脈管。經右心房插靜脈管，建立體外循環(huán)，四分支人造血管與橫斷分支左頸總動脈或無名動脈行端端吻合。將體外循環(huán)另一動脈灌注管與四分支人造血管的灌注管連接，開始并行循環(huán)，恢復左頸總動脈灌注。同法完成四分支血管與無名動脈、左側鎖骨下動脈吻合，吻合完畢后經四分支血管恢復其灌注。其后，阻斷、切開升主動脈，經左右冠狀動脈開口灌注HTK心臟停搏液。心包腔內放置冰屑降溫保護心肌。處理主動脈根部或升主動脈做整形并降溫，降溫至膀胱溫25℃，近期個別病例嘗試降至29℃，開放升主動脈阻斷鉗，開始下半身停循環(huán)，經無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈行全腦順行灌注（圖1B），灌注流量10 ml／（kg·min），左側橈動脈壓力保持在45 mm Hg左右。完成降主動脈支架植入并根據(jù)情況遠端加氈條整形并與四分支血管行端端吻合。排氣后恢復下半身循環(huán)，體外循環(huán)恢復全流量。靜脈血氧飽和度＞85%以后開始復溫。繼續(xù)完成主動脈根部處理及其他操作。徹底排氣后開放升主動脈，心臟自動復跳，為竇性心律。復溫至肛溫35℃，逐漸停止體外循環(huán)，徹底止血關胸。涉及弓部手術可采用“孫氏手術”［4］方法進行，部分全弓手術在“孫氏手術”基礎之上采用“弓部優(yōu)先”技術［5］，優(yōu)先吻合弓上血管達到全腦灌注。

表1 手術患者的一般資料（n＝6）

圖1 主動脈插管和弓部優(yōu)先吻合示意圖

2 結 果

所有6例手術動脈插管順利，手術過程順利，插管方式：橫斷左頸總動脈插管4例，橫斷無名動脈插管2例，其中1例體外循環(huán)過程中監(jiān)測下肢血壓低，考慮夾層累及降主動脈嚴重，緊急行股動脈插管增加下半身灌注。所有患者術中行全腦灌注，術后10 h內清醒，1例拔管后出現(xiàn)譫妄癥狀，轉出監(jiān)護室后恢復；1例術前因“胸痛、下肢無力”發(fā)病，術后拔管后仍下地困難，經康復鍛煉1周左右能借助器械下地活動。所有患者均痊愈出院。體外循環(huán)時間（249.2±57.8）min；主動脈阻斷時間（157.8±40.0）min。所有患者均應用低溫下半身停循環(huán)技術，停循環(huán)時間（26.7±8.0）min。

3 討 論

多年來，股動脈插管一直是插管的首選部位，并作為A型主動脈夾層的主要插管方式沿用至今。雖然插管技術比較成熟，但仍存在潛在的風險，如夾層累及范圍大，股動脈廣泛受累則插管存在隱患，逆行灌注加重血管撕裂造成器官灌注不良并有腦卒中風險［2－3］，如果合并胸腹主動脈、髂股動脈系統(tǒng)或遠端弓有嚴重的動脈粥樣硬化時，則不能選擇股動脈插管。腋動脈插管受主動脈病變影響小、能保證生理學血流順行灌注、流量充足且避免損傷外周動脈、在深低溫停循環(huán)時可以保證持續(xù)腦組織灌注。在腦灌注和院內死亡以及遠期預后方面比股動脈插管更有優(yōu)勢［6－7］，受到越來越多心臟外科醫(yī)師認可和使用，但腋動脈插管比股動脈插管耗時更長［8－9］。

主動脈夾層患者往往發(fā)病急驟，體外循環(huán)的成功建立標志著血管破裂等嚴重并發(fā)癥極大程度地緩解，所以插管部位可能會對臨床結果產生影響，快速建立體外循環(huán)可能會改善這些患者的預后。本中心在成熟的股動脈插管及腋動脈插管基礎上，不斷探索，嘗試多種插管方式以快速建立體外循環(huán)，改善患者預后。術前結合患者主動脈增強CT確定插管方式。近幾年對于無名動脈未受累患者，嘗試直接經無名動脈插入常用的股動脈插管，插入腔內二分之一左右，不影響灌注，這種方法加快了體外循環(huán)建立；對于無名動脈受累患者，采用橫斷無名動脈或左頸動脈，直接將常用的股動脈插管逆行插入弓部真腔中灌注，方法簡單、操作可靠，明顯縮短體外循環(huán)建立時間，以上6例患者無插管并發(fā)癥，術后恢復順利。

所有6例患者均采用“弓部優(yōu)先”吻合技術，體外循環(huán)建立后即可開始吻合弓上血管，采用單泵雙管技術，吻合完成后即可恢復腦灌注，如預計吻合難度大或單側腦灌時腦氧飽和度下降，可通過預留的逆灌管插入吻合血管達到雙側腦灌。這種方法可縮短體外循環(huán)及主動脈阻斷時間，并能很快建立雙側腦灌注。采用雙側腦灌注技術更加安全，適用于所有患者，而無論患者Willis環(huán)是否完整，術前不需再行頭顱CTA，避免術前過多檢查，降低圍術期夾層破裂風險，且不受腦灌注時間的限制，手術及體外循環(huán)管理技術也并不復雜［10－11］，值得臨床推廣。

綜上所述，無名或左頸總動脈橫斷插管結合弓部優(yōu)先吻合技術安全有效，可優(yōu)化體外循環(huán)建立，優(yōu)先保證腦部供血，減少神經系統(tǒng)并發(fā)癥。但本組病例樣本數(shù)量較小，暫無與常規(guī)手術對比資料，對于手術中遠期效果仍需要增加樣本量并進一步隨訪。