吳永剛，蔣守濤，徐玉蓮

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州 510800)

冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛是由冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化引起冠脈血管腔狹窄或阻塞，造成患者心肌缺血、缺氧或壞死，使患者出現(xiàn)胸前陣發(fā)性、壓榨性疼痛的疾病，具有病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點。有研究顯示，高達(dá)30.6 %的冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛患者伴睡眠障礙[1]。而失眠會增加腦血流量，減少冠脈血流量，加重心絞痛。目前臨床上多基于西藥治療，雖能有效緩解患者心絞痛的發(fā)生，但在改善患者失眠癥狀方面效果欠佳。中醫(yī)認(rèn)為該病為陽明病，虛煩不得眠，治療時應(yīng)開散郁結(jié)、利水清熱。加味梔子豉湯具開散郁熱，清熱利濕，涼血解毒之效，常應(yīng)用于怵惕煩躁不得眠患者中[2]。但其應(yīng)用于冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛患者中是否可有效改善患者失眠癥狀，尚需進(jìn)一步證實。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年9月至2019年9月期間125例冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者作為研究對象。使用簡單隨機化法將其分為研究組(n=63)和對照組(n=62)。研究組男性患者33例，女性患者30例；齡50～75歲，平均年齡(65.32 ± 2.73)歲；BMI 24.4～29.7 kg/mm22，平均BMI(27.81 ± 1.23)kg/mm22；病程5～8年，平均病程(7.01 ± 1.64)年；心功能2級26例，心功能3級37例。對照組男性患者30例，女性患者32例；齡50～75歲，平均年齡(67.32 ± 2.51)歲；BMI 24.6～29.8 kg/m2，平均BMI(27.25 ± 1.35)kg/m2；病程5～8年，平均病程(7.11 ± 1.34)年；心功能2級26例，心功能3級36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]中冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中熱郁胸膈證診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)符合《失眠定義、診斷及藥物治療專家共識》[5]中失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)辨證為熱郁胸膈證者；(2)近2周內(nèi)未服用過安定類藥物；(3)心絞痛病情穩(wěn)定。排出標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動脈創(chuàng)傷，嚴(yán)重心律失常等疾病者；(2)對本研究實驗藥物過敏者；(3)依從性差，不配合隨訪者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 對照組予以基礎(chǔ)治療，包括：適當(dāng)運動、低脂飲食、控制危險因素及基礎(chǔ)藥物治療包括：阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065051，100 mg)，100 mg/d，1次/d；辛伐他汀(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180007，20 mg)，10 mg/d，1次/d；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，47.5 mg)，47.5 mg/d，1次/d；艾司唑侖片(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020696，1 mg)，1～2 mg/d，睡前服用，治療1個月。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上予以加味梔子豉湯治療。組方：梔子、淡豆豉、丹參、茯苓、甘草、茯神各10 g，首烏藤30 g；胸悶痛較重者加五靈脂、蒲黃各10 g；熱郁胸膈煩躁較重者加黃芩、半夏、枳殼各10 g；氣短、乏力者加黃芪20 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)12 g；痰濁壅塞者加薤白、瓜蔞各10 g。每日一劑，加水500 mL，煎至300 mL，于早晚分兩次服用。治療1個月。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) (1)療效評價標(biāo)準(zhǔn)：于治療1個月后評價療效。①控制：患者心絞痛、失眠癥狀等基本消失或完全消失；②顯效：患者心絞痛、失眠癥狀等偶有發(fā)作；③有效：患者心絞痛、失眠癥狀等明顯改善；④無效：患者心絞痛、失眠癥狀等無改善，甚至加重?？傆行?= [(控制+顯效+有效)/總例數(shù)]×100 %[6]。(2)睡眠質(zhì)量：于治療前及治療1個月后使用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表( Pittsburgh sleep quality index，PSQI)測量患者睡眠情況。包括入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能，每個條目總分3分，總分15分，分值越高患者睡眠質(zhì)量越差。(3)心肌指標(biāo)：于治療前及治療1個月后采集患者空腹外周靜脈血5 mL，使用Cardiacreader免疫定量分析儀(羅氏公司，Cobase601)和原裝快速檢測卡檢測cTnT、CK；使用STAGO 全自動血凝儀(江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司，H1204)定量檢測D-D水平。

2 結(jié)果

2.1心絞痛改善有效率比較 治療后，研究組心絞痛改善有效率為95.24 %，高于對照組的83.87 %(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者心絞痛改善有效率比較[(n)%]

2.2睡眠質(zhì)量比較 治療后研究組入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量比較分)

2.3心肌指標(biāo)比較 治療后cTnT、CK和D-D水平研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后心肌指標(biāo)比較分)

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛是一種由冠脈狹窄或阻塞引起心肌缺血、缺氧或壞死引起患者心前區(qū)不適的慢性疾病。患病后缺血、缺氧、疼痛等均可誘發(fā)交感/迷走神經(jīng)興奮造成患者失眠。失眠后患者腦供血增加，導(dǎo)致冠脈灌流減少，加重患者心肌缺血、缺氧癥狀，形成“缺氧-疼痛-失眠-缺氧”的惡性循環(huán)?，F(xiàn)臨床上多采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療失眠，但成癮性和依賴性困擾著患者，影響治療效果。梔子豉湯出自《傷寒論》，是主治熱郁胸膈證的方劑，有研究顯示在梔子豉湯基礎(chǔ)方中加用首烏藤、茯神可改善焦慮性失眠癥狀。因此本研究將其應(yīng)用于冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者中，探討其是否也能改善患者失眠等癥狀。

《傷寒論》云：“陽明病，虛煩不得眠，心中懊健，梔子豉湯主之”。方中梔子色赤味苦性寒，導(dǎo)火熱之下行、泄熱除煩；豆豉色黑體輕氣寒，引水液之上升；茯神味甘，性淡，具治心虛驚悸，健忘，失眠之效；首烏藤性平，味甘，具養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)之效；丹參味苦，微寒，具活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩之效。諸藥合用形成降中有宣，宜中有降，起到清胸中余邪，安神除煩之功。同時辯證加減五靈脂、蒲黃、黃芪等，并使用甘草調(diào)和諸藥，達(dá)到開散胸中郁熱，安神止痛，催眠之效。在本研究中經(jīng)治療后研究組心絞痛改善有效率為95.24 %，高于對照組的83.87 %，說明加味梔子豉湯應(yīng)用于冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者中能有效提高治療療效。這與于占富[7]的研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。

中醫(yī)認(rèn)為冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛屬“心血瘀阻、心陽不振、痰濁壅塞、痰熱擾心致膽虛心怯，使患者夜不能寐”。在本研究中治療后研究組入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能評分低于對照組，說明加味梔子豉湯應(yīng)用于冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者中能有效改善患者睡眠質(zhì)量。加味梔子豉湯具活血祛瘀，通經(jīng)止痛。其中梔子具清熱利濕，瀉火除煩，涼血解毒之效；淡豆豉有解表除煩之功；茯神、首烏藤具安神養(yǎng)血、催眠之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證明梔子和淡豆豉中所含的梔子苷、雞矢藤次苷甲酯和等環(huán)烯醚萜化合物可通過調(diào)節(jié)Nrf2易位、PI3K/Akt信號通路調(diào)節(jié)交感/副交感神經(jīng)系統(tǒng)，緩解其異常興奮狀態(tài)等達(dá)到改善患者睡眠質(zhì)量的作用[8]。

心肌細(xì)胞受損后大量cTnT、CK 釋放入血，其水平高低直接反映心肌細(xì)胞受損程度。D-D可反映體內(nèi)高凝狀態(tài)。在本研究中治療后cTnT、CK和D-D水平研究組低于對照組，說明加味梔子豉湯應(yīng)用于冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者中能有效改善患者心肌指標(biāo)?；A(chǔ)西藥治療的擴(kuò)血管，抗脂等作用加之加味梔子豉湯具導(dǎo)火熱下行、泄熱除煩，活血祛瘀，通經(jīng)止痛之效，兩者聯(lián)合應(yīng)用增強改善患者心肌指標(biāo)的作用。

綜上所述，加味梔子豉湯能夠顯著降低冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者的心肌細(xì)胞的受損程度，通過保護(hù)心肌功能改善患者的睡眠質(zhì)量，提高心絞痛的治療效果。