丘寶山

(梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，廣東梅州 514011)

直腸黏膜內(nèi)脫垂(internal rectal prolapse，IRP)是指近側(cè)直腸黏膜、肌層間結(jié)締組織發(fā)生松弛、斷裂，黏膜層往下移動(dòng)，將直腸肛管堵塞，造成患者排便困難，又稱之為直腸內(nèi)脫垂，患者表現(xiàn)為肛門墜脹、排便困難、里急后重等，容易引發(fā)功能性出口梗阻型便秘[1]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。選擇性痔上黏膜吻合術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是臨床療效仍不令人滿意[2]。本研究中主要以選擇性痔上黏膜吻合術(shù)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯對(duì)直腸黏膜內(nèi)脫垂患者進(jìn)行治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年1月～2020年1月收治的84例直腸粘膜內(nèi)脫垂患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合直腸黏膜內(nèi)脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：指診蹲位模擬排便時(shí)可觸套疊環(huán)，排糞造影可見肛緣上6 cm處直腸前后壁折疊，下降入肛管，杯口樣改變[3]；(2)年齡18歲以上，符合手術(shù)指征，首次手術(shù)治療；(3)患者均簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛瘺、肛周膿腫等肛周疾病，直腸惡性腫瘤，凝血功能障礙，貧血，月經(jīng)期、妊娠和哺乳期患者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各42例。觀察組男12例，女30例，年齡29～76歲，平均年齡(51.89±15.21)歲，病程3～24年，平均病程(10.23±2.22)年；對(duì)照組男10例，女32例，年齡27～72歲，平均年齡(51.45±15.13)歲，病程3～25年，平均病程(10.18±2.31)年。兩組基本情況無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予選擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療。術(shù)前12 h禁食，8 h禁水，腸道準(zhǔn)備，術(shù)前0.5 h服用抗生素?；颊呷⊙雠P位靜脈全身麻醉，截石位手術(shù)。肛管直腸及周圍皮膚常規(guī)消毒；肛管擴(kuò)張器將肛管擴(kuò)至四指大小，齒狀線處的組織用Allis鉗夾住并外翻，仔細(xì)觀察直腸黏膜的脫垂情況，置入肛門鏡并固定，開窗處與脫出位點(diǎn)下移的直腸黏膜正對(duì)，采用3-0可吸收帶針縫線分別于齒狀線上方3 cm處的直腸黏膜組織1、3、5、7、9點(diǎn)鐘處行直腸黏膜下層荷包縫合；選擇性痔上黏膜吻合術(shù)專用肛腸吻合器旋至最大，將蘑菇頭端伸到牽引線縫合上方，牽引線經(jīng)吻合器側(cè)孔引出并結(jié)扎，關(guān)閉吻合器，將準(zhǔn)備切除的直腸黏膜組織置入吻合器釘倉內(nèi)(若患者為女性，則要注意避免陰道后壁夾入吻合器)，擊發(fā)吻合器，關(guān)閉狀態(tài)1 min，同時(shí)輔助止血，打開吻合器并將其取出，檢查吻合口縫合止血，并使用黏膜保護(hù)劑，消毒并使用無菌紗布覆蓋。術(shù)后常規(guī)換藥，適時(shí)潤腸通便，抗生素預(yù)防感染。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療。方劑組成：黃芪、黨參各15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸、陳皮各6 g，柴胡、升麻、炙甘草各5 g。煎汁，術(shù)后第2 d開始服用，每日1劑，早晚各服用1次，連續(xù)服用20 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效[4]顯效：患者治療后肛門墜脹、排不盡等臨床癥狀基本消失，排便次數(shù)、大便性狀恢復(fù)至正常水平，排糞造影顯示未見直腸黏膜內(nèi)脫垂。有效：患者治療后肛門墜脹、排不盡等臨床癥狀有所緩解，但是在有力排便的時(shí)候偶有直腸黏膜脫垂，但是程度減輕，排糞造影顯示直腸黏膜輕度脫垂。無效：患者治療后臨床癥狀無改善，甚至加重，排糞造影顯示近端直腸黏膜突向遠(yuǎn)端?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2臨床癥狀評(píng)分 見表1[4]。

表1 臨床癥狀評(píng)分

1.3.3VAS評(píng)分 術(shù)后1周采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。VAS分值0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。

1.3.4內(nèi)脫垂深度 排糞造影(defecography，DFG)對(duì)病人“排便”時(shí)肛管直腸部位進(jìn)行動(dòng)、靜態(tài)結(jié)合觀察患者內(nèi)脫垂深度。

1.3.5并發(fā)癥 比較兩組術(shù)后出血、肛門狹窄、無菌性炎癥、尿潴留、直腸刺激征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 觀察組治療后臨床療效達(dá)到95.24 %，高于對(duì)照組80.95 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 臨床療效比較[n( %)]

2.2癥狀評(píng)分比較 治療前兩組臨床癥狀無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組臨床癥狀評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后癥狀評(píng)分比較

2.3住院時(shí)間及VAS評(píng)分比較 觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 住院時(shí)間及VAS評(píng)分比較

2.4治療前后內(nèi)脫垂深度比較 治療前兩組內(nèi)脫垂深度無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組內(nèi)脫垂深度較對(duì)照組改善更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后內(nèi)脫垂深度比較

2.5并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.52 %，低于對(duì)照組26.19 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 并發(fā)癥比較[n( %)]

3 討論

伴隨著現(xiàn)代生活壓力的加大，生活作息不規(guī)律以及久坐，造成當(dāng)前直腸粘膜內(nèi)脫垂的發(fā)病率逐年上升。直腸粘膜內(nèi)脫垂病因復(fù)雜，長期便秘、排便過程中過低用力、肛提肌解剖或者神經(jīng)功能障礙、直腸系膜過長、腸套疊均是導(dǎo)致直腸黏膜內(nèi)脫垂的誘發(fā)因素；經(jīng)產(chǎn)婦妊娠時(shí)胎兒對(duì)盆腔造成壓迫，直腸黏膜的血液瘀阻，致使直腸黏膜的張力降低，也可誘發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂。直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者排便阻礙、便不盡、肛門墜脹，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。臨床上對(duì)于其治療首先遵循的是飲食干預(yù)，做到潤腸通便，多吃粗纖維食物，如紅薯、芹菜、燕麥等；其次是運(yùn)動(dòng)干預(yù)，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。但是隨病情發(fā)展，上述方法往往效果欠佳，此時(shí)則需要手術(shù)治療，目前常用的是選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST)。TST屬于新型手術(shù)方式，以分段齒形結(jié)扎術(shù)為基礎(chǔ)，并與痔上黏膜環(huán)切術(shù)相結(jié)合，對(duì)于患者下移脫出的直腸黏膜組織進(jìn)行選擇性的切除，并對(duì)其進(jìn)行懸吊和固定，保留正常的肛墊、黏膜橋，減輕手術(shù)的創(chuàng)傷，對(duì)于患者的肛門收縮功能予以保留，降低患者術(shù)后出血、肛門狹窄等并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但手術(shù)創(chuàng)傷有可能引起并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，直腸黏膜內(nèi)脫垂是由于機(jī)體氣血兩虧，體弱久病，中氣下沉，難以固攝所導(dǎo)致。脾乃主升清，胃乃主降濁，升降互通，完成飲食的攝入、傳導(dǎo)、運(yùn)化等；肝在中焦，主疏泄，便秘與脾胃寒氣、中焦受阻密切相關(guān)。直腸黏膜內(nèi)脫與氣陷下降、中氣欠佳、內(nèi)收松弛、上提虧虛有關(guān)。補(bǔ)中益氣湯源自于李東垣的《脾胃論》，具有益氣補(bǔ)血、舉陷助陽、潤腸通便之效。方中黃芪為君藥，固表助陽，味甘，入脾達(dá)肺，起益氣補(bǔ)中之效；白術(shù)、人參、炙甘草為臣藥，健脾益氣；人參、當(dāng)歸為佐藥，養(yǎng)血之效，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，潤腸通便，陳皮調(diào)和胃氣；升麻助中焦陽氣，柴胡通中焦肝氣。諸藥合用共湊益氣補(bǔ)中，潤腸通便，補(bǔ)血養(yǎng)肝之效，可達(dá)到標(biāo)本兼治的目標(biāo)。本研究顯示：選擇性痔上黏膜吻合術(shù)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療的患者臨床療效顯著提高，臨床癥狀評(píng)分、直腸黏膜內(nèi)脫垂深度、疼痛程度均顯著改善，住院時(shí)間顯著縮短，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，選擇性痔上黏膜吻合術(shù)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯可提高患者臨床療效及臨床癥狀評(píng)分、直腸黏膜內(nèi)脫垂深度，緩解疼痛，減少住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。