李聰艷 ， 閆會娟 ，姚佳萍 ，秦瑩瑩

(1.鄭州市骨科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 河南鄭州 450000;2.鄭州市骨科醫(yī)院脊柱科;3.鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科)

多數(shù)慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)患者需機械通氣治療，但機械通氣長時間的約束和鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致患者各肌群肌力下降，甚至導(dǎo)致重癥監(jiān)護室獲得性衰弱影響患者康復(fù)。積極被動關(guān)節(jié)活動是預(yù)防上述并發(fā)癥的有效措施。在既往護理干預(yù)過程中，多注重對患者呼吸肌群的鍛煉，缺乏對患者上下肢肌群的干預(yù)[1]。雙下肢床上腳踏車聯(lián)合上肢被動關(guān)節(jié)活動被廣泛應(yīng)用于腦卒中、腦梗死康復(fù)中，是針對性鍛煉患者上下肢核心肌群的干預(yù)措施。將其應(yīng)用于COPD機械通氣患者中是否有相同療效，能否改善患者上下肢肌肉含量、肌肉蛋白含量，目前臨床尚無統(tǒng)一定論。本研究探討雙下肢床上腳踏車訓(xùn)練對慢阻肺(COPD)機械通氣患者核心肌群及心功能的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取我院2018年1月至2019年2月收治的97例COPD機械通氣患者為研究對象，使用簡單隨機化法將其分為試驗組(49例)和對照組(48例)。試驗組男性患者25例，女性患者24例，年齡50～80歲，平均年齡(59.73±5.28)歲，重癥肺炎15例，慢性阻塞性肺疾病20例，呼吸衰竭14例；對照組男性患者24例，女性患者24例，年齡50～80歲，平均年齡(58.84±5.22)歲，重癥肺炎16例，慢性阻塞性肺疾病22例，呼吸衰竭10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2017 ERS/ATS臨床實踐指南：慢阻肺(COPD)無創(chuàng)通氣治療》中慢阻肺(COPD)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、血氣分析確診；②患者年齡50～80歲；③呼吸頻率(RR)≤8次/min或≥40次/min；③PaCO2>50mmHg，PaO2<65mmHg。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重心、腎功能障礙者；②患者有嚴(yán)重意識障礙；③依從性差。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會申請批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書后開展。

1.2康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1對照組 對照組予以常規(guī)重癥監(jiān)護室上肢被動關(guān)節(jié)活動等基礎(chǔ)康復(fù)，在行下肢床上腳踏車關(guān)節(jié)活動的同時對患者行上肢被動關(guān)節(jié)活動，包括：腕關(guān)節(jié)掌曲-背伸0～80°，肘關(guān)節(jié)屈曲-伸展0～90°，前臂旋前-旋后0～80°，每組10～15次，每次活動2組。同時，給予定時翻身、解除約束，雙下肢氣壓治療，采用呼吸機集束化管理預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎等。

1.2.2試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上增加雙下肢腳踏車關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，管床醫(yī)生評估符合進行康復(fù)訓(xùn)練活動患者，康復(fù)治療師將床上腳踏車推至患者床旁，根據(jù)康復(fù)評估結(jié)果，選用被動模式，參數(shù)設(shè)置為：首日轉(zhuǎn)速10次/min，活動過程中心率、血壓等不超過基礎(chǔ)的20 %，次日轉(zhuǎn)速上調(diào)3～5次/min，直至20次/min。若患者神志清醒能積極配合護士，肌力在4級以上選用主動模式，參數(shù)設(shè)置為：轉(zhuǎn)速大于20次/min，活動過程中心率、血壓等不超過基礎(chǔ)的20 %或患者自述不費力，次日適當(dāng)延長活動時間。訓(xùn)練時間每天上午、下午各一次，每次20～30 min。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床療效 顯效：患者臨床癥狀顯著改善，動脈血氣指標(biāo)PaO2(80～100 mmHg)、心率恢復(fù)正常(60～100次/min)；有效：患者臨床癥狀改善，動脈血氣指標(biāo)(60～80 mmHg)、心率恢復(fù)改善(51～60次/min)；無效：患者臨床癥狀、動脈血氣分析和心率均無明顯改善。臨床總有效率=[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100 %[2]。

1.3.2雙上肢及下肢肌群肌力情況 選取每個肢體的3組肌群進行測量，肌力分0～5級，0級表示四肢癱瘓，5級表示肌力正常，將6組肌群肌力相加，總分0～60分，0分表示四肢癱瘓，60表示肌力正常。

1.3.3肌肉含量、肌肉蛋白、B型腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白(cTnT) 使用費森尤斯BCM-人體成分檢測儀測量患者肌肉含量、肌肉蛋白；采集患者外后靜脈血5 mL，靜置離心后使用Access電化學(xué)發(fā)光儀測量患者cTnT水平；使用免疫熒光法檢測患者BNP，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技提供并嚴(yán)格按操作說明書操作。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 試驗組患者顯效29例，有效18例，無效2例，總有效率為95.92 %；對照組顯效24例，有效13例，無效11例，總有效率為77.08 %。試驗組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2雙上肢及下肢肌群肌力情況比較 干預(yù)后，抬起手臂、屈曲前臂、伸直手腕、屈曲腿、伸直膝關(guān)節(jié)、向背側(cè)屈曲腳肌力試驗組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者雙上肢及下肢肌群肌力情況比較分)

2.3肌肉含量、肌肉蛋白比較 治療后，肌肉含量、肌肉蛋白試驗組均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后動肌肉含量、肌肉蛋白比較分)

2.4BNP、cTnT比較 治療后，BNP、cTnT試驗組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后BNP、cTnT比較分)

3 討論

COPD機械通氣患者因長時間的約束、鎮(zhèn)靜、活動量減少等引起氧化應(yīng)激反應(yīng)增加、肌肉蛋白、肌肉含量下降，使全身各肌群肌力下降尤其是上下肢肌群肌力。在臨床上常規(guī)護理干預(yù)缺乏針對上下肢肌肉鍛煉的干預(yù)措施，導(dǎo)致患者四肢肌力下降，影響患者康復(fù)。雙下肢床上腳踏車聯(lián)合上肢被動關(guān)節(jié)活動是針對性鍛煉患者上下肢核心肌群的干預(yù)措施，應(yīng)用于腦梗死、顱腦損傷中取得不錯療效。將其應(yīng)用于COPD機械通氣患者中是否有相同療效，能否改善患者上下肢肌肉含量、肌肉蛋白含量，目前臨床尚無統(tǒng)一定論。

雙下肢床上腳踏車聯(lián)合上肢被動關(guān)節(jié)活動干預(yù)是根據(jù)患者自身病情的穩(wěn)定性、耐受力等制定相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練活動的護理干預(yù)措施。難以配合或肌力差的患者通過被動的雙下肢床上腳踏車活動被動鍛煉患者下肢肌群，神志清、肌力相對較好的患者則采用主動活動的的方式鍛煉下肢肌群，促進下肢肌群肌力的恢復(fù)[3]。在活動下肢肌群的同時予以患者上肢被動關(guān)節(jié)活動，通過腕關(guān)節(jié)掌曲-背伸、肘關(guān)節(jié)屈曲-伸展、前臂旋前-旋后活動鍛煉患者上肢肌群，促進上肢肌群肌力的恢復(fù)，防止重癥監(jiān)護室獲得性衰弱的發(fā)生；通過逐日增加活動量，可有效促進患者肺活量的增加。

在本研究中試驗組患者臨床總有效率95.92 %高于對照組77.08 %，說明雙下肢床上腳踏車聯(lián)合上肢被動關(guān)節(jié)活動干預(yù)應(yīng)用于COPD機械通氣患者的效果確切，能有效改善患者PaO2，改善患者臨床癥狀。這與金芳[4]等人的研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。

COPD機械通氣患者因病情重、長期臥床不活動或活動量不足等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢肌力對稱性下降征象。在本研究中干預(yù)后，試驗組抬起手臂、屈曲前臂、伸直手腕、屈曲腿、伸直膝關(guān)節(jié)、向背側(cè)屈曲腳肌力高于對照組，說明雙下肢床上腳踏車聯(lián)合上肢被動關(guān)節(jié)活動干預(yù)應(yīng)用于COPD機械通氣患者中能有效改善患者上下肢肌群肌力。雙下肢床上腳踏車聯(lián)合上肢被動關(guān)節(jié)活動給予不同意識狀態(tài)、肌力的患者適宜的主動或被動活動，使患者肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌等得到主動或被動收縮、舒張并逐日增加活動量刺激骨骼肌，促進骨骼肌的生長肥大，促進毛細血管數(shù)量和肌肉數(shù)量增加，提高肌力，治療和預(yù)防肌肉萎縮及保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還具有改善和擴大關(guān)節(jié)活動度等，從而有效增強患者上下肢肌力。

COPD機械通氣患者長時間臥床可促進氧化應(yīng)激，導(dǎo)致活性氧自由基產(chǎn)生增加，增加肌肉蛋白分解，使肌肉含量減少。在本研究中干預(yù)后試驗組肌肉含量、肌肉蛋白均高于對照組，說明雙下肢床上腳踏車聯(lián)合上肢被動關(guān)節(jié)活動干預(yù)應(yīng)用于COPD機械通氣患者中能有效改善患者肌肉含量、肌肉蛋白含量。適宜的主動或被動活動可打斷患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，降低患者氧化應(yīng)激反應(yīng)；同時雙下肢床上腳踏車聯(lián)合上肢被動關(guān)節(jié)活動能激活具有增殖、自我更新能力的肌衛(wèi)星細胞，促進肌纖維加粗，產(chǎn)生新肌細胞，抑制由Atrogin．1和MuRF．1調(diào)控的骨骼肌蛋白質(zhì)降解，上調(diào)4EBP．1和p70S6K提高骨骼肌蛋白質(zhì)的合成，從而有效提高患者肌肉含量、肌肉蛋白含量[5]。

COPD機械通氣患者機體中血氧含量降低損傷患者心肌功能，cTnT是與BNP是心室肌細胞分泌的特異性生物學(xué)標(biāo)志物，其數(shù)值的高低與患者心功能密切相關(guān)。在本研究中試驗組BNP、cTnT均低于對照組，說明雙下肢床上腳踏車聯(lián)合上肢被動關(guān)節(jié)活動干預(yù)應(yīng)用于COPD機械通氣患者中能有效降低心肌損傷。通過床上主動運動、被動運動等，并監(jiān)督患者進行規(guī)律運動，糾正久臥狀態(tài)、提升肌肉力量，改善心臟結(jié)構(gòu)，有效抑制患者左室肥厚、左室重量指數(shù)等改善患者左室重構(gòu)，改善患者心臟功能[6]。

綜上所述，上下肢床上腳踏車聯(lián)合上肢關(guān)節(jié)活動能夠改善COPD械通氣患者的肌肉含量、肌肉蛋白水平，通過抬起手臂、屈曲前臂、伸直手腕肌力等訓(xùn)練提高肌力，降低BNP、cTnT水平，從而改善患者的核心肌群肌力及心功能。