盧亞靜

(洛陽市中心醫(yī)院急診科，河南洛陽 471000)

有機磷農藥是當前運用廣泛、效率較高的殺蟲劑，在防治農作物病蟲害中運用較廣，有機磷中毒是當前急診科常見急癥之一，常見為吸入中毒、口服中毒或皮膚中毒。有機磷農藥進入患者體內后，抑制體內膽堿酯酶，使大量乙酰膽堿聚積，影響許多組織器官，嚴重者可因中樞神經抑制、呼吸衰竭而死亡，具有發(fā)展迅速、病情兇險等特點[1]。因此及時采取救治措施及相應的護理干預是挽救患者生命的關鍵。我院2018年6月至2019年12月收治的63例有機磷中毒患者在給予血液灌流期間配合急救護理干預，取得了滿意的效果。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取自2018年6月至2019年12月我院收治的有機磷中毒患者共63例，所有患者均符合急性重度有機磷中毒的相關診斷標準[2]。按隨機雙盲法將所有患者分為觀察組(n=33)與對照組(n=30)。觀察組中，男17例，女16例，年齡18～68(46.2±5.1)歲；中毒程度：輕度中毒13例，中度中毒11例，重度中毒9例；中毒類型：敵敵畏中毒7例，氧化樂果中毒6例，硫磷中毒4例，敵百蟲中毒2例，甲胺磷中毒8例，樂果中毒1例，吸磷中毒2例，混合農藥中毒3例。對照組中，男性16例，女性14例，年齡20～67(47.0±4.5)歲；中毒程度：輕度中毒12例，中度中毒10例，重度中毒8例；中毒類型：敵敵畏中毒6例，氧化樂果中毒5例，硫磷中毒3例，敵百蟲中毒3例，甲胺磷中毒7例，樂果中毒3例，吸磷中毒1例，混合農藥中毒2例。兩組患者性別、年齡、中毒程度、中毒類型等一般資料經統(tǒng)計學分析均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本次研究經醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者或其家屬均知情同意，且簽署知情同意書。

1.2治療方法 兩組患者入院后均行洗胃處理，并采取心電監(jiān)護、吸氧及靜脈滴注阿托品(生產廠家：杭州民生藥業(yè)有限公司生產，國藥準字：H33020089)，0.3～0.5 mg/次，0.5～3 mg/d；之后再給予解磷定(生產廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產，國藥準字：H31020803)，0.5～1 g/次，觀察患者肺部癥狀與瞳孔的變化酌情續(xù)加阿托品10～20 mg，并適當調整滴注速度與用量。在此基礎上，兩組患者均行血液灌流進行治療，即采用生理鹽水1 000 mL、肝素(生產廠家：山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產，國藥準字：H37021118)40 mg與5 %葡萄糖液500 mL混合沖洗灌流器，再給予肝素100 mg與生理鹽水500 mL反復沖洗20分鐘，選用東麗SHX66TR-800血液透析機，透析器PAN200，麗珠HA-230型樹脂腎，膜面積1.4 m2，連接透析器與樹脂腎，將樹脂腎的動脈端朝下，以加大灌流器與血液的接觸面，患者血路給予股靜脈留置導管，并行常規(guī)肝素抗凝，第一次劑量為1 mg/kg，后每小時續(xù)加10 mg，保持每分鐘血流量為150～200 mL，治療時間以2～2.5 h為宜。治療結束后觀察患者是否有出血跡象，并予以患者同等量的魚精蛋白(生產廠家：上海第一生化藥業(yè)有限公司生產，國藥準字：H31020515)以中和肝素。

1.3護理方法

1.3.1對照組 給予常規(guī)護理干預，即患者入院后，護理人員應密切監(jiān)測患者心率、血氧飽和度、血壓及呼吸等生命體征,及時詢問患者或其家屬中毒的原因、時間、藥量及特征等情況，抽血檢測患者電解質及AchE，并立即診斷、評估患者中毒程度。此外，還應立即為其創(chuàng)建靜脈通路、吸氧，并保證每分鐘4～6L的吸氧量，行心電監(jiān)護，以及時應對各種突發(fā)狀況，遵醫(yī)囑給藥等。

1.3.2觀察組 采取急救護理，具體護理方法如下：(1)毒物清除：針對皮膚接觸毒物致中毒者，采用20 ℃的清水為其清洗皮膚；因口服毒物致中毒者，應立即為其洗胃，置入胃管后，將患者體內毒物吸出，再將洗胃液注入，沖洗多次直至洗胃液無色無味為止；若口服毒物時間較長者，先洗胃，防止胃內剩余毒物擴散，并立即為其建立靜脈通道，確?；颊咚釅A及水電解質的平衡；若無法順利進行靜脈輸液者，應切開置管進行輸液或行置管輸液，以利于快速排出毒物[4]。(2)使用解毒劑：遵醫(yī)囑為患者使用解毒劑，包括膽堿酯酶復能劑與抗膽堿解毒劑。以足量、重復、聯合及早期用藥為使用準則。使用阿托品時，應快速使其阿托品化，再減少用藥量，治療時間為1～3 d。為患者行阿托品治療的同時應與膽堿酯酶復能劑結合使用，以快速減輕或排盡患者體內的有毒物，但治療時間不宜超過3 d[5]。為患者用藥時，應密切關注患者皮膚、心率、神經系統(tǒng)、體溫及瞳孔有無任何不良變化，以及時了解患者是否為阿托品或阿托品化中毒。(3)加強基礎護理：因有機磷中毒患者需使用大量解毒劑，易造成患者口腔及黏膜干燥，故應對患者口腔進行護理。此外，還應確?；颊叽矄胃蓛?、清潔，以避免其出現皮膚感染。若患者應想自殺而服用農藥者，護理人員應按照安全護理制度嚴格執(zhí)行，并給予專人看護，對其行保護性約束。還應維持留置尿管者會陰部的清潔，避免出現尿路感染。同時中度與重度中毒者需禁食2 d后再食用清淡類飲食，做到少食多餐，避免高脂肪飲食致殘留毒物的重新吸收。(4)預防感染：臨床救治護理工作中，護理人員應嚴格執(zhí)行無菌操作，重度中毒患者使用藥物種類較多，注射次數多，故應嚴格執(zhí)行無菌操作，并按時轉換注射部位，確保室內空氣新鮮，濕度適宜。選用1∶500的84消毒液拖地，每天按時對室內進行紫外線照射消毒。護理人員還應按時為患者翻身，對患者口腔及大小便做好相關護理工作[6]。若患者行氣管插管后，護理人員應幫助患者翻身，為其拍背，以促進痰的順利排出，保證呼吸道順暢，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。(5)心理護理：多數有機磷中毒患者多因心理等問題致心態(tài)消極等，一時想不開而做出過激行為，故應對有機磷中毒患者的心理做好護理工作。待患者神志清楚后，護理人員應立即采取措施與患者交流，了解患者心理，并給予適宜的疏導方式，使其重塑對生活的希望，解決困難的信心，以避免患者出現二次自殺行為[7]。護理人員應充分了解患者，針對患者的負面情緒給予有針對性的心理疏導，并盡可能為患者解決問題，避免對患者造成不良心理刺激，以促進患者積極配合治療，激發(fā)患者繼續(xù)生活的信心。

1.4觀察指標

1.4.1臨床相關轉歸指標情況 其中T1為乙酰膽堿酯酶(AchE)恢復到正常值得70 %所用的時間，T2為臨床癥狀緩解時間，T3住院時間。

1.4.2全血膽堿酯酶活力 采用半自動生化分析儀檢測患者全血膽堿酯酶(AchE)活力，儀器由上海名元實業(yè)有限公司提供， Elisa試劑盒由深圳市寶安康生物技術有限公司提供，操作嚴格按照試劑盒說明進行。

1.4.3臨床救治后的搶救成功率。

1.4.4患者護理滿意度 包括非常滿意、一般滿意及不滿意三個方面，滿意度=非常滿意率+一般滿意率。

2 結果

2.1兩組患者搶救成功率比較 觀察組中，搶救成功者31例，占93.94 %，死亡2例，占6.06 %；對照組中，搶救成功者22例，占73.33 %，死亡8例，占26.67 %，兩組搶救成功率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.997,P=0.025)。

2.2兩組患者護理后臨床相關轉歸指標比較 觀察組經急救護理后， AchE恢復至正常值70 %以上的時間、臨床癥狀緩解時間及住院時間均顯著短于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者護理后臨床相關轉歸指標比較

2.3兩組患者護理前后全血膽堿酯酶活力比較 護理前，兩組患者全AchE值比較無顯著差異(P>0.05)，護理后兩組患者AchE值均有所上升，而觀察組全AchE值顯著高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者全血膽堿酯酶活力比較

2.4兩組患者護理滿意度比較 觀察組護理總滿意率為93.94 %，對照組護理總滿意率為76.67 %，兩組患者護理滿意度比較，觀察組顯著高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較[n( %)]

3 討論

有機磷中毒在農藥中毒總量中占比70 %之多，在化學藥物中毒中高居首位[8]。有機磷中毒是農藥毒物對人體內的乙酰膽堿酯酶的活性進行制約，使其對乙酰膽堿的正常分解造成影響，乙酰膽堿蓄積于體內，使乙酰膽堿能神經處于持續(xù)刺激狀態(tài)并引發(fā)過度興奮，進而轉變?yōu)樗ソ?，常具有中樞神經系統(tǒng)及毒蕈堿煙堿樣等中毒體征與癥狀，更甚者易發(fā)生呼吸衰竭而致其死亡[9-10]。據相關資料顯示，有機磷中毒后致死率達10 %之多[11]?，F臨床以阿托品及膽堿酯酶復活劑為主要治療藥物，但據相關報道顯示，其致死率仍較高，故及時找尋能有效降低致死率的方式為治療的重點。

血液灌流是當前臨床治療有機磷中毒極有效的凈化方式，能有效減輕中間綜合征，降低阿托品用量，減少住院時間及致死率，提高成功幾率[12]。資料顯示，有機磷分子量是584.6 Da，進入人體血液中后能迅速與蛋白質相連，并組成較大分子，通過吸附劑的不斷發(fā)展，血液灌流在不損壞紅細胞、纖維蛋白原及血小板的基礎上迅速清除此類物質，在重度有機磷中毒患者中也具有較好的療效[13-15]。有機磷中毒早期，血液中毒物濃度較高，血液灌流能將未結合的毒物清除，同時給予患者毒物清除、解毒劑使用的護理，以此避免乙酰膽堿酯酶的活性被抑制，提高全血膽堿酯酶的活力，本次研究結果顯示，觀察組全血膽堿酯酶值與對照組比較較高，說明血液灌流配合急救護理能有效提高患者全血膽堿酯酶的活性，減輕患者體內的有機磷毒物。

臨床研究發(fā)現，對患者行血液灌流治療時，雖反復洗胃致洗胃液無味無色，但仍可測到毒物。故臨床建議早期血液灌流時間應持續(xù)2小時，待有機磷濃度降低后，再逐漸延緩灌流時間[16]。同時給予患者基礎護理及預防感染等護理，進一步提高了清除有機磷毒物的進程，使患者盡快脫離治療的痛苦[17-20]。本次研究結果顯示，觀察組AchE恢復至正常值70 %以上的時間、臨床癥狀緩解時間及住院時間均顯著短于對照組，說明在行血液灌流的同時給予患者急救護理，能有效提高治療的效果，縮短患者臨床相關轉歸指標時間。本研究結果顯示，觀察組搶救成功率(93.94 %)顯著高于對照組(73.33 %)。提示對有機磷中毒患者實施急救護理有利于減少患者死亡人數，從而提高救治成功率。同時，對患者給予相應的心理護理，使患者擺脫心理的壓制，重塑對生活的信心，并積極配合治療，以促進其早日回歸家庭與社會，使其提高了對本次護理的滿意度。本次研究結果顯示，觀察組護理總滿意率(93.94 %)顯著高于對照組(76.67 %)，說明為患者行血液灌流的同時配合急救護理進行治療，能有效增加患者對本次護理的滿意度。

綜上所述，僅憑血液灌流無法有效、徹底的清除有機磷毒物，故經研究發(fā)現，在治療的同時配合急救護理一同進行，能及時控制有機磷毒物對人體的損傷，縮短患者癥狀緩解時間、住院時間及AchE值恢復時間，提高患者全血膽堿酯酶值、救治成功率及護理滿意度，且血液灌流操作簡便，值得臨床廣泛推廣。