楊大富，陸榮森，梁華良，蘇奕博，黎慶新

(信宜市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東信宜 525300)

上尿路結(jié)石梗阻性腎積液合并感染是泌尿系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，如不及時(shí)診斷處理，不僅造成腎功能損害，還可能引尿源性膿毒血癥危及患者生命[1-2]。近年來(lái)CT值的監(jiān)測(cè)在泌尿外科臨床上應(yīng)用較為廣泛，如評(píng)估尿路結(jié)石成分、體外沖擊波碎石術(shù)清石效果等，但對(duì)腎積液性質(zhì)的評(píng)估應(yīng)用報(bào)道較少。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)腎積液合并感染的CT值與無(wú)感染腎積液的CT值有較明顯的差別。本研究收集2018年1月1日至2020年5月31日我院泌尿外科收治的321例上尿路結(jié)石梗阻性腎積液患者的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)，探討CT值判斷腎積液是否合并感染的臨床價(jià)值和意義。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2018年1月1日至2020年5月31日我院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石梗阻性腎積液行手術(shù)治療的患者321例，男155例，女166例，年齡16～90歲，平均年齡(51.3±14.2)歲。術(shù)前常規(guī)行泌尿系CT平掃，腎內(nèi)積液最大橫截面直徑≥0.5 cm。根據(jù)術(shù)中經(jīng)皮腎穿刺或置管內(nèi)引流引出的腎積液(尿液)的性質(zhì)、腎積液常規(guī)白細(xì)胞情況分為無(wú)感染腎積液組、普通感染腎積液組和腎積膿組3組(見表1)。無(wú)感染腎積液組135例，男82例，女53例，年齡20～90歲；分組標(biāo)準(zhǔn)為腎積液顏色清澈，腎積液常規(guī)白細(xì)胞陰性。普通感染腎積液組103例，男41例，女62例，年齡16～83歲；分組標(biāo)準(zhǔn)為腎積液顏色渾濁，腎積液常規(guī)檢查白細(xì)胞陽(yáng)性。腎積膿組83例，男32例，女51例，年齡27～73歲；分組標(biāo)準(zhǔn)為腎積液呈明顯膿性，膿液常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性。因3個(gè)組患者間的臨床表現(xiàn)無(wú)顯著不同，故臨床表現(xiàn)僅作為分組的輔助參考依據(jù)。

表1 3個(gè)組上尿路結(jié)石梗阻性腎積液手術(shù)患者的基本情況表

1.2腎積液CT值的測(cè)量方法 術(shù)前常規(guī)64排螺旋CT行泌尿系統(tǒng)平掃，在醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS)測(cè)量每個(gè)患者腎內(nèi)積液的CT值?；颊逤T值測(cè)定選取腎內(nèi)積液橫截面最大的層面(直徑≥0.5 cm)及其上下相鄰4 mm的兩個(gè)層面各測(cè)量1次，最后取3次的平均值，測(cè)量時(shí)盡量取最大腎積液范圍及避開結(jié)石和腎組織。將無(wú)感染腎積液組、普通感染腎積液組和腎積膿組3個(gè)組腎積液的CT值進(jìn)行分析，對(duì)比分析三者CT值之間的差異。

2 結(jié)果

3個(gè)組上尿路結(jié)石梗阻腎積液患者的CT平掃橫截面見圖1。由圖可見，感染腎積液的CT值比無(wú)感染腎積液的CT值高，而腎積膿的CT值則比感染腎積液和無(wú)感染腎積液的CT值都要高。3個(gè)組患者腎積液的CT值分別是：無(wú)感染腎積液組(4.86±3.23)HU，95 % CI(3.91-5.72)HU；普通感染腎積液組(9.23±5.86)HU，95 % CI(7.31-10.22)HU；腎積膿組(16.49±6.36)HU，95 % CI(15.35-18.43)HU。3個(gè)組患者之間的腎積液CT值比較有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

臨床上腎積液最常見的原因是上尿路結(jié)石梗阻。結(jié)石作為異物，引起梗阻后很容易誘發(fā)感染[3]，而感染又繼續(xù)加重梗阻，造成惡性循環(huán)。如不及時(shí)解除梗阻，很容易由普通的梗阻性腎積液感染如腎盂腎炎進(jìn)展到嚴(yán)重的腎積膿、腎周膿腫等，對(duì)腎功能及全身造成損害，甚至出現(xiàn)菌血癥或膿毒血癥危及生命[4]。上尿路結(jié)石梗阻最常用的治療方式是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)或輸尿管鏡碎石(URS)。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石梗阻合并腎積膿時(shí)，應(yīng)該采取經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流或雙J管內(nèi)引流，同時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染[5]，二期手術(shù)處理結(jié)石梗阻，但術(shù)中臨時(shí)更改治療方式，勢(shì)必會(huì)增加患方不理解引起醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)。而如果繼續(xù)采用PCNL或URS一期處理結(jié)石梗阻，術(shù)中的灌注液會(huì)使腎盂內(nèi)的壓力增加，從而增加膿液內(nèi)的感染物質(zhì)反流進(jìn)入血液，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，繼發(fā)出現(xiàn)菌血癥或膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)[6]。有研究表明術(shù)前泌尿系感染是PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的主要危險(xiǎn)因素[7-8]。因此，如果術(shù)前能夠準(zhǔn)確有效的判斷上尿路結(jié)石梗阻性腎積液感染的情況，就能制定更準(zhǔn)確、更有針對(duì)性的治療方案，更好的避免術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的被動(dòng)局面。

上尿路結(jié)石梗阻性腎積液合并感染時(shí)，急性發(fā)作患者的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、腰痛、下尿路癥狀、全身乏力和胃腸道癥狀，而慢性病程患者的癥狀可不典型，多以反復(fù)發(fā)作的腰痛為主，個(gè)別慢性病例可無(wú)明顯陽(yáng)性癥狀體征，容易造成漏診[9]。尿培養(yǎng)是目前公認(rèn)的診斷泌尿系感染的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果是術(shù)前有針對(duì)性選擇抗生素預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生的重要依據(jù)。但當(dāng)上尿路梗阻性腎積液合并感染是完全梗阻時(shí)，感染的腎內(nèi)積液不能順利經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀胱，尿常規(guī)白細(xì)胞和尿培養(yǎng)結(jié)果均可呈陰性[11]。本研究中普通腎積液感染組和腎積膿組分別有22.6 %和25.8 %的術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞陰性，而術(shù)前尿培養(yǎng)陰性更分別高達(dá)59.2 %和48.2 %，故單憑術(shù)前尿常規(guī)和尿培養(yǎng)檢查并不能完全有效評(píng)估上尿路梗阻性腎積液感染情況。對(duì)于上尿路完全梗阻的患者，經(jīng)皮腎穿刺外引流或輸尿管內(nèi)引流留取腎內(nèi)積液(尿液)送檢的方式可有效提高尿常規(guī)白細(xì)胞檢查的陽(yáng)性率。對(duì)于腎積膿主要通過(guò)經(jīng)皮腎穿刺或輸尿管內(nèi)引流出膿液來(lái)診斷，但此方法屬有創(chuàng)操作，風(fēng)險(xiǎn)較高，且要48小時(shí)后才有培養(yǎng)結(jié)果，時(shí)效性不佳[12]。有研究表明，上尿路結(jié)石PCNL術(shù)中腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率明顯高于術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)(20.4 % vs 11.1 %)[13]。本研究中普通腎積液感染組和腎積膿組術(shù)中取腎內(nèi)積液做細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率并沒(méi)有比術(shù)前取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率明顯增高，兩組分別為37.9 %、40.8 %和54.2 %、51.8 %，甚至普通腎積液感染組術(shù)中腎積液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率還要偏低，筆者認(rèn)為這可能受術(shù)前應(yīng)用了強(qiáng)有力的廣譜抗生素抗感染影響有關(guān)。因此，術(shù)前利用影像學(xué)檢查判斷腎積液感染情況尤為重要。

目前，臨床上對(duì)腎積液感染的診斷有意義的影像學(xué)檢查手段主要有B超、MRI和CT。B超是無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢查手段，對(duì)膿腎的診斷有重要的價(jià)值，但目前B超的診斷率偏低[14]，而且由于不同B超醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平高低不一，故B超對(duì)腎積膿的診斷差異也較大，甚至達(dá)到25 %～95 %[15]。有研究報(bào)道DW-MRI檢查時(shí)腎積膿與腎積水相比，腎積膿的DW圖信號(hào)增強(qiáng)、ADC圖信號(hào)降低、ADC值低,結(jié)合ADC值可有效鑒別腎積水與腎積膿[16]，但MRI檢查費(fèi)用高，檢查耗時(shí)長(zhǎng)，在泌尿系結(jié)石的檢查中應(yīng)用比較少。隨著技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT在泌尿系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用變得極其廣泛，其在診斷結(jié)石梗阻及其部位、腎積液及其程度、泌尿系統(tǒng)外傷、腎腫瘤性質(zhì)的鑒別及評(píng)估尿路結(jié)石成分等的準(zhǔn)確性較高，尤其是對(duì)泌尿系結(jié)石的診斷幾乎達(dá)到100 %的準(zhǔn)確率[17]，已作為泌尿系結(jié)石患者術(shù)前的常規(guī)檢查。在國(guó)外，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)用螺旋CT檢查替代傳統(tǒng)的尿路平片和靜脈尿路造影檢查作為診斷泌尿系結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。本研究對(duì)上尿路結(jié)石梗阻性腎積液患者術(shù)前泌尿系螺旋CT平掃的臨床病歷資料進(jìn)行分析和總結(jié)，主要通過(guò)測(cè)量梗阻性腎積液的CT值評(píng)估腎積液是否感染。結(jié)果發(fā)現(xiàn)梗阻性腎積液合并感染時(shí)的CT值較無(wú)感染腎積液的CT值增高，當(dāng)CT值﹥7.3 HU時(shí)考慮有普通腎積液感染如急性腎盂腎炎，當(dāng)CT值﹥15.3 HU時(shí)腎積膿的可能性大，而且感染越重CT值越高，尤其是腎積膿時(shí)CT圖像可出現(xiàn)腎內(nèi)積液與腎實(shí)質(zhì)的界限不清(見圖1腎積膿組)，甚至有個(gè)別腎積液的CT值比腎實(shí)質(zhì)的還高。腎積液的CT值與其密度有關(guān)。腎積液越粘稠、密度越高，CT掃描時(shí)X線的吸收量就越大，CT值也就越高。因?yàn)楫?dāng)梗阻性腎積液合并感染時(shí)，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物無(wú)法自行排出，細(xì)菌大量繁殖，腎實(shí)質(zhì)會(huì)被廣泛破壞，腎積液中聚集著大量的壞死組織和微生物，導(dǎo)致腎積液的密度增高，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)也相一致[19-20]。另外我們還發(fā)現(xiàn)大部分上尿路結(jié)石梗阻性腎積液合并感染的患者患側(cè)腎CT平掃表現(xiàn)為腎盂壁增厚、腎竇脂肪囊間隙模糊、腎周包膜增厚毛糙不整，這也與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究一致[21]。

綜上所述，CT值能夠在一定程度上有效評(píng)估腎積液的感染情況，再結(jié)合臨床癥狀和尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)等輔助檢查結(jié)果，能有效提高上尿路結(jié)石梗阻性腎積液感染、腎積膿的診斷準(zhǔn)確率。對(duì)臨床上有發(fā)熱、腰痛、下尿路癥狀等癥狀和陽(yáng)性體征而尿常規(guī)白細(xì)胞及尿培養(yǎng)均陰性的上尿路結(jié)石梗阻性腎積液患者，術(shù)前CT值能較好的評(píng)估腎積液是否合并感染，并為圍手術(shù)期制定更合適的治療方案提供理論依據(jù)。當(dāng)上尿路結(jié)石合并梗阻性腎積液患者術(shù)前腎積液CT值增高時(shí)，術(shù)前應(yīng)和患方進(jìn)行充分的溝通，術(shù)中可能需更換手術(shù)方式進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺引流或雙J管內(nèi)引流，應(yīng)用抗生素控制感染后再二期手術(shù)處理結(jié)石梗阻，同時(shí)術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間及應(yīng)用超聲碎石系統(tǒng)負(fù)壓吸引保持腎內(nèi)較低的灌注壓力，以減少尿源性休克及SIRS的發(fā)生率。當(dāng)然，因?yàn)榇嬖趥€(gè)別患者腎內(nèi)出血可能和腎積液量過(guò)少、CT型號(hào)不同等原因，可能會(huì)導(dǎo)致腎積液CT值的測(cè)量誤差較大，從而影響CT值對(duì)上尿路結(jié)石梗阻性腎積液感染的診斷價(jià)值，在后續(xù)的臨床工作中，我們將對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行更加審慎的研究和驗(yàn)證。