趙文灝，張尚尚，毛麗軍

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血,也稱自發(fā)性腦出血，在腦卒中的發(fā)病率僅次于缺血性卒中，居第二位[1]，屬中醫(yī)學“中風”范疇。近年來我國腦血管疾病發(fā)病率越來越高，其具有死亡率高、致殘率高、并發(fā)癥多的特點，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。其中出血性卒中占所有卒中的18.8%～47.6%[2-4]。在經過急性期治療后有較長時間的恢復期，而恢復期病人多數(shù)回歸家庭或者社區(qū)基層醫(yī)院進行后續(xù)治療和康復。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是指一定時間內血壓波動的程度，臨床上常通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)來評估。研究表明，BPV是卒中事件的獨立危險因素，也是心血管事件發(fā)生的強預測因子，特別提示收縮壓血壓變異性越大，卒中風險越高[5]。所以減少血壓的波動和降低BPV可影響病人心腦血管事件的發(fā)生[6]。本研究對54例腦出血恢復期病人進行回顧性分析，分析BPV與中醫(yī)證型的關系。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年1月—2019年12月于北京市海淀區(qū)馬連洼社區(qū)衛(wèi)生服務站就診的腦出血恢復期病人54例。其中，男30例(55.6%)，女24例(44.4%)；年齡<65歲20例(37.0%)；年齡≥65歲34例(63.0%)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷符合2019年中華醫(yī)學會神經病學分會制定的《中國腦出血診治指南(2019)》相關標準[1]：①急性起?。虎诰衷钌窠浌δ苋睋p癥狀(少數(shù)為全面神經功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；③頭顱CT或磁共振(MRI)顯示出血灶；④排除非血管性腦部病因。中醫(yī)診斷符合1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合上述診斷標準的非手術病人；②發(fā)病4周至6個月。排除標準：①診斷為繼發(fā)性腦出血、蛛網膜下腔出血、腦外傷、腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形出血等需外科手術的病人；②有嚴重合并癥(呼吸衰竭、嚴重肝病、腎病等)；③資料不全者。

1.4 方法 采用單中心回顧性研究的方法，采集病人臨床資料，包括年齡、性別、一般體征、既往史、中醫(yī)證候要素。采用日本愛安德株式會社生產的動態(tài)血壓監(jiān)護儀(型號TM-2430)測量24 h動態(tài)血壓，07:00～22:00每30 min測量1次，22:00～07:00每60 min測量1次，24 h有效讀數(shù)80%以上。記錄24 h收縮壓(SYS)變異率和24 h舒張壓(DIA)變異率。辨證分型標準：根據臨床癥狀及中醫(yī)辨證將腦出血恢復期分為肝腎虧虛、痰瘀互結、氣虛血瘀3種證型，比較3種證型的SYS變異率和DIA變異率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料服從正態(tài)分布時采用方差分析，不服從正態(tài)分布時則采用非參數(shù)檢驗。血壓變異率與中醫(yī)證型的關系采用Spearman相關性分析進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 中醫(yī)證型分布 54例病人中，肝腎虧虛證病人最多；其次為痰瘀互結證；氣虛血瘀證最少。詳見表1。

表1 中醫(yī)證型分布

2.2 年齡與中醫(yī)證型的關系 肝腎虧虛證病人年齡最大，高于氣虛血瘀組和痰瘀互結組。詳見表2。

表2 年齡與中醫(yī)證型的關系(±s) 單位：歲

2.3 中醫(yī)證型與病程的關系 肝腎虧虛證病人的病程最長。詳見表3。

表3 病程與中醫(yī)證型的關系 單位：周

2.4 血壓變異率與中醫(yī)證型的關系 氣虛血瘀證與痰瘀互結證SYS變異率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；氣虛血瘀組與肝腎虧虛組SYS變異率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；痰瘀互結證與肝腎虧虛組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肝腎虧虛證SYS變異率最高。詳見表4。痰瘀互結證與肝腎虧虛證DIA變異率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，氣虛血瘀證與痰瘀互結證、氣虛血瘀證與肝腎虧虛證DIA變異率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。得出氣虛血瘀證的DIA變異率最低。詳見表5。

表4 SYS變異率和中醫(yī)證型的關系

表5 DIA變異率和中醫(yī)證型的關系 (±s)

3 討 論

腦出血屬中醫(yī)學“中風病”范疇，隨著研究逐漸深入及中醫(yī)病名的日益規(guī)范，稱為“出血性中風病”。出血性中風病證屬本虛標實，肝腎虧虛是主要病理基礎，風、火、痰、瘀、氣為其病理因素，兩者可互為因果，相互影響。急性期邪氣亢盛，痰火瘀毒損傷正氣，留痰濁、瘀血阻滯臟腑經絡，臟腑功能虛損，氣血生化不足，更見痰瘀，此時虛更虛，實更實，正虛邪留，疾病遷延，日久不愈[8]。急性期過后到恢復期正氣未復，瘀血于絡，可見氣虛血瘀之象；急性期后臟腑功能受損，脾氣未復，故痰濕內生，與遺留之瘀糾纏，可見痰瘀互結之證；病人年高，平素肝腎虧虛，急性期后進一步損傷肝腎，所致臟腑功能低下，化生氣血精液的功能受損，導致氣血陰精不足，腦髓不充而見肝腎虧虛之證。恢復期時邪氣未盡且正氣未復，正邪相搏，本虛的情況日漸凸顯，故而根據恢復期病情發(fā)展以及正邪相搏特點分為氣虛血瘀證、痰瘀互結證、肝腎虧虛證3種證型。

本研究中，以肝腎虧虛證病人血壓變異率最大，分析其原因，考慮是由于該型病人年齡高于其余兩種證型，動脈壁硬化較重，血管順應性降低所致。有研究指出，老年病人高血壓以收縮壓增高為主，周期以及節(jié)律性下降，故見SYS血壓變異率高[9]。隨著腦出血病程的進展，病人正虛之本逐漸凸顯，多發(fā)展為肝腎虧虛證。年老久病導致肝腎虧虛，加之病后傷正，臟腑功能衰退，陰陽調節(jié)能力降低，肝腎精血虧虛，不能平抑肝陽，而日夜交替是為陰陽消長，夜間陰出陽入，故血壓較低，白天陽出陰入，陽氣漸亢與人體虛陽相遇，兩陽相合而致陰陽逆亂，陽氣無可制約導致血壓變動劇烈，故而SYS血壓變異率高。腦出血恢復期痰瘀互結證和肝腎虧虛證病人的DIA變異率均大于氣虛血瘀證病人，考慮痰瘀互結證病人病程相對較短，邪氣未盡，與正氣相搏，鼓動血液妄行；而肝腎陰虛證病人病程日長，正虛日現(xiàn)，虛陽外浮于脈，所致DIA變異率升高。氣虛血瘀證病人由于氣虛則精血生成少，血脈不得充盈；瘀血于脈，血行無力，故其DIA變異率低。

有研究顯示，血壓的劇烈波動是腦出血復發(fā)重要因素[10]。并且SYS血壓變異率高會導致血管硬化以及靶器官損害嚴重，發(fā)生心腦血管不良事件的危險性大[11]。SYS變異性越大，預后越差，通過平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓可增強積極降壓治療措施的臨床獲益[12]。本研究提示，在臨床中腦出血恢復期病人出現(xiàn)肝腎虧虛證時，應注意其血壓變異率的情況，特別是診室測量血壓正常的病人，有研究表明，血壓變異性在靶器官損害中的重要性不亞于血壓水平[13]。積極而有效地控制血壓變異率是降低心腦血管疾病發(fā)生率，尤其是降低腦出血復發(fā)的關鍵方法之一。在臨床中應針對肝腎虧虛進行治療，積極控制血壓變異率，從而改善預后情況，降低不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，腦出血恢復期病人血壓變異率在病程進展過程中與中醫(yī)證型具有明顯關聯(lián)性，其中肝腎虧虛證病人SYS變異率波動最大，肝腎虧虛證和痰瘀互結證病人DIA變異率高。研究中醫(yī)證型與血壓變異性的關系，更多地關注血壓變異率高的證型，及時加以干預，調整血壓變異率，以減少靶器官的損害，防止腦出血復發(fā)，減少心腦血管不良事件的發(fā)生。本研究存在一定不足之處，如樣本量有限，單中心回顧性研究等，今后可以進行進一步的研究。