高致炳，范迪堃，楊 侃

目前，我國心血管疾病的發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢，且越來越多的病人需行心血管外科手術，臨床上針對不同類型的心血管病人有合適的治療方案，隨著多種治療手段的發(fā)展，在挽救病人生命方面有很大提升；但是，術后并發(fā)癥的發(fā)生，會加大治療的困難性，除延長重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)的停留時間、住院時間、經(jīng)濟費用外，還可能威脅病人的生命[1]。其中，頑固性低氧血癥(postoperative hypoxemia，POHO)是心臟術后并發(fā)癥之一[2]。目前，傳統(tǒng)治療首選無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)[3]；但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，NPPV對于POHO的處理仍有局限，因而逐漸引入新的氧療方式。其中加溫加濕經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygenation，HFNCO)因作用顯著[4]，在臨床上的應用逐漸廣泛?；诖?，本研究就心臟術后并發(fā)POHO的病人進行研究，比較HFNCO與傳統(tǒng)無創(chuàng)氧療的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月—2017年3月我院ICU收治的行心血管外科心臟手術拔除氣管插管后出現(xiàn)POHO的482例病人作為研究對象，隨機分為兩組，對照組(276例)采用NPPV，觀察組(206例)采用HFNCO。納入標準：①年齡25～72歲，臨床資料完整；②術后24 h內(nèi)拔管，且符合拔除氣管插管要求[5]；③所有病人均了解兩種氧療方式，并均接受兩種氧療方式；④均在我院進行心臟手術，且病人及其家屬依從性較高。排除標準：①非首次進行心臟手術，或合并同時進行其他手術及主動脈夾層；②術前存在感染或合并其他重大臟器疾??；③有NPPV和HFNCO禁忌證病人；④術中或術后2 d內(nèi)死亡的病人；⑤中途退出本研究。兩組性別、年齡、心功能分級等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。所有病人或者家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)學倫理會批準。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 入院后，收集病人一般資料，明確臨床病史，進行各項檢查，并排除手術禁忌證后進行開胸心臟手術，手術結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU病房進行監(jiān)護治療，并進行抗感染、補充液體及營養(yǎng)物質(zhì)、穩(wěn)定基本生命體征等治療。術后24 h內(nèi)病人病情穩(wěn)定后行自主呼吸試驗，文丘里面罩吸氧濃度(fraction of inhaled oxygen，F(xiàn)iO2)50%、持續(xù)15 min，血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)/FiO2≤200則進一步氧療。對照組采用常規(guī)NPPV，采用BiPAP S/T 30和BiPAP ViSion(美國偉康公司)，初始治療參數(shù)為：吸氣壓(inhale positive airway pressure，IPAP)10～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓(expiratory pressure，EPAP)4～6 cmH2O，呼吸比[吸氣壓(IPAP)/呼氣壓(EPAP)]為(1∶1.5)～(1∶2)，F(xiàn)iO260%～80%，之后根據(jù)病人的耐受度逐漸調(diào)節(jié)。觀察組給予HFNCO，采用Fish-Paykel RT810呼吸機管路和鼻導管(深圳市富惠陽電子科技有限公司)，初始治療參數(shù)為：溫度37 ℃，流量30～60 L/min，F(xiàn)iO260%～80%，之后根據(jù)病人耐受度進行調(diào)整。病人在拔管氧療過程中，若出現(xiàn)呼吸困難進行性加重，心率、血壓明顯異常，吸氧濃度已調(diào)至最大等狀況，則進行再次氣管插管。在治療初期，除必要的護理、交流和飲食外，盡量持續(xù)治療，后期病人病情逐漸穩(wěn)定后，可適當降低各參數(shù)。且每6 h進行1次自主呼吸試驗，NPPV：支持壓力水平≤5 cmH2O，F(xiàn)iO2≤45%，呼吸頻率<25次/min；HFNCO：PaO2/FiO2>200，流量<30 L/min。

1.3 觀察指標 ①血氣指標和血流動力學指標：血氣指標包括pH值、PaO2和動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)；血流動力學指標包括呼吸頻率、心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。在即刻拔管、拔管2 h、拔管6 h和拔管12 h，采用HP多功能監(jiān)護儀(湖南省瑞博科技有限公司)監(jiān)測各指標，并記錄數(shù)據(jù)。②記錄兩組ICU時間、住院時間、再次插管和死亡情況。③不良事件：詳細記錄兩組治療過程中出現(xiàn)的誤吸、不耐受、胃腸脹氣、肺部感染和肺膨脹不全等情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血氣指標比較 兩組pH值各時段比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組PaO2在拔管2 h和拔管12 h均高于同時段對照組(P<0.05)；觀察組PaCO2在拔管2 h、拔管6 h和拔管12 h均低于同時段對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血氣指標比較 (±s)

2.2 兩組血流動力學指標比較 觀察組呼吸頻率在拔管2 h、拔管6 h、拔管12 h均低于對照組(P<0.05)，心率在拔管2 h、拔管6 h、拔管12 h低于對照組(P<0.05)；兩組MAP各時段差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較 (±s)

2.3 兩組ICU時間、住院時間、再次插管率比較 觀察組ICU時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)；觀察組再次插管率為0.49%，低于對照組的3.26%(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組ICU時間、住院時間、再次插管率比較

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 對照組誤吸、不耐受和胃腸脹氣發(fā)生率均高于觀察組(P<0.05)；肺部感染和肺膨脹不全差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

心臟手術病人普遍存在手術時間長、創(chuàng)傷大、心功能低下，因此，術后病人呼吸循環(huán)并不穩(wěn)定；病人在手術過程中需進行機械通氣，易發(fā)生呼吸機相關肺損傷；另外，大部分心臟外科手術是基于體外循環(huán)心內(nèi)直視下進行的，而體外循環(huán)也將影響病人呼吸功能，多種因素導致病人術后發(fā)生POHO[6-7]。POHO在常規(guī)心外科術后體外循環(huán)發(fā)生率占1%～2%，但在Stanford A型主動脈夾層手術中發(fā)生率高達51.6%；20%～80% POHO病人將出現(xiàn)生命危險[8]。機械通氣的氣道正壓和呼氣末正壓對于術后病人的心肺功能、氧合能力、肺部炎性因子滲出等具有顯著作用；而在拔除氣管插管后再次出現(xiàn)POHO病人中，再次使用機械通氣，會造成病人明顯不適和并發(fā)癥增加，因此，對脫機后再次POHO，傳統(tǒng)首選NPPV支持。HFNCO最初應用于新生兒或嬰幼兒呼吸困難[9]，HFNCO是一種加溫加濕的高流量吸氧裝置，可提供氣流量0～60 L/min、吸氧濃度21%～100%、溫度37 ℃，在供氧的同時可同時滿足濕度、溫度的要求，能夠減少普通氧療因濕度、溫度導致的氣道黏膜損傷。

對于POHO病人而言，需要吸入足夠氧氣(O2)、排除更多二氧化碳(CO2)，并逐漸引導病人進行自主呼吸，最終達到脫離氧療[10]。臨床上，判斷病人是否能夠脫機，主要依據(jù)血氣指標和血流動力學指標。常見血氣指標有pH值、PaO2、PaCO2，而常見血流動力學指標有呼吸頻率、心率、MAP，影響病人血氣、血流動力的主要因素為O2和CO2，正常人體pH值為7.35～7.45，數(shù)值偏小則表示O2較少、CO2較多[11-12]。兩組即刻拔管同拔管后應用氧療，其各項指標均逐漸穩(wěn)定并向著較好方向發(fā)展；觀察組血氣指標和血流動力學指標優(yōu)于同時間對照組。兩組氧療后治療效果均改善，肯定了NPPV和HFNCO的治療效果；而兩組治療效果的差異可能與HFNCO能提供更多的氧氣從而緩解病人缺氧癥狀以及使病人具有更好的舒適度有關聯(lián)[13]。觀察組ICU時間、住院時間、再次插管率均低于對照組(P<0.05)；觀察組誤吸、不耐受和胃腸脹氣發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。NPVV的劣勢在于：①對心臟手術病人來說，因手術創(chuàng)傷較大，需要臥床休息較長時間，而氣道生理、排痰、誤吸方面較難達到要求；②心臟術后并發(fā)的低氧血癥與呼吸科肺部感染有根本區(qū)別[14]。但HFNCO可應用在多個方面，包括為心臟病病人氣管插管、檢查等持續(xù)供氧，且HFNCO在促進排痰、防治誤吸等方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，HFNCO治療心血管外科心臟術后低氧血癥具有更好的優(yōu)勢和適應性，有利于縮短住院時間。