秦際德，王艷民，秦愛(ài)華

流行病學(xué)研究證實(shí)，我國(guó)2010年—2017年冠心病的發(fā)病率可達(dá)283～4 892/萬(wàn)人[1]。冠心病能夠?qū)е聬盒孕难芙Y(jié)局事件的發(fā)生，增加了病人的致殘率和病死率[2]。在揭示冠心病發(fā)病機(jī)制的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)不同的蛋白或者生物學(xué)分子能夠通過(guò)氧化應(yīng)激的誘導(dǎo)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷等，促進(jìn)冠心病病情的進(jìn)展。非高密度脂蛋白膽固醇(non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C)的表達(dá)能夠通過(guò)誘導(dǎo)脂質(zhì)蛋白在冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮下的沉積，促進(jìn)粥樣斑塊的形成和進(jìn)展，進(jìn)而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈狹窄和痙攣[3]；D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)的表達(dá)上升能夠通過(guò)影響凝血-抗凝功能的平衡，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，促進(jìn)微血栓的形成，增加心肌細(xì)胞的缺血性風(fēng)險(xiǎn)[4]；循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞(circulating endothelial progenitor cells，EPCs)能夠評(píng)估病人冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的再生和修復(fù)能力，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的病情進(jìn)展。為揭示non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs的表達(dá)與冠心病的關(guān)系，從而為臨床上冠心病病人的診療分析提供理論基礎(chǔ)。本研究選取河南省商丘市第一人民醫(yī)院2015年1月—2017年10月確診的冠心病病人200例，探討non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs的表達(dá)及其與冠心病病人病情的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取商丘市第一人民醫(yī)院2015年1月—2017年10月確診的冠心病病人200例(CHD組)，男113例，女87例；年齡47～79(64.5±11.0)歲；穩(wěn)定型心絞痛(SAP)病人90例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)病人70例，急性心肌梗死(AMI)病人40例；單支冠狀動(dòng)脈狹窄90例，雙支冠狀動(dòng)脈狹窄72例，三支冠狀動(dòng)脈狹窄38例。另選取健康者100名為對(duì)照組，年齡43～79(62.0±13.2)歲；男51名，女49名。冠心病病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《冠心病分級(jí)診療指南(2015版)》中的標(biāo)準(zhǔn)，AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性心肌梗死診斷和治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)；②年齡19～79歲；③經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查或者血管內(nèi)超聲檢查至少有1支冠狀動(dòng)脈的狹窄程度>50%；④病人具有冠心病或心絞痛的典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖進(jìn)行輔助診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②近6個(gè)月內(nèi)具有腦血管病史；③甲狀腺功能疾?。虎荛L(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；⑤伴有類(lèi)風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織疾病。本研究實(shí)施前獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)及研究對(duì)象的知情同意。

1.2 EPCs檢測(cè)方法 清晨采集空腹靜脈血，10 000 r/min離心，加入5 mL抗凝劑，加入細(xì)胞分離液，按照密度梯度離心法分離細(xì)胞，ARMI 1640溶液洗滌3次。采用流式細(xì)胞儀雙標(biāo)法進(jìn)行EPCs檢測(cè)，計(jì)算EPCs占外周血細(xì)胞總數(shù)百分比。相關(guān)標(biāo)記操作于5Ml抗凝管中進(jìn)行，100 μL全血與CD34+FITC/VEGFR-2-PE抗體室溫反應(yīng)25 min，采用紅細(xì)胞裂解液optiLYse C溶血素溶解紅細(xì)胞，磷酸緩沖鹽溶液(PBS)洗滌3遍，每次5 min，生理鹽水重新懸浮細(xì)胞，上機(jī)檢測(cè)。FACS calibur流式細(xì)胞儀購(gòu)自美國(guó)BD公司，流式細(xì)胞抗體購(gòu)自羅氏檢測(cè)公司。

1.3 一般生化指標(biāo)檢測(cè)及收集 一般生化指標(biāo)主要包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。生理性指標(biāo)主要包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血糖(FPG)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。采集入院后靜脈血，1 000 r/min離心5 min，離心半徑10 cm，離心后收集上清液，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)D-D、Fg水平，加入檢測(cè)試劑，檢測(cè)儀器為美國(guó)Bio-Bad全自動(dòng)酶標(biāo)儀，配套試劑盒購(gòu)自南京博奧生物檢測(cè)公司；采用全自動(dòng)生化法檢測(cè)TC、TG、HDL-C、LDL-C及FPG，加入TC、TG、HDL-C、LDL-C及FPG檢測(cè)試劑盒，配套試劑盒購(gòu)自南京碧云天生物檢測(cè)公司，微型離心機(jī)HITETIC購(gòu)自上海精密儀器有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 CHD組和對(duì)照組臨床資料比較 CHD組和對(duì)照組年齡、性別、BMI、DBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CHD組TC、TG、LDL-C、SBP、FPG水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，CHD組HDL-C水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 CHD組和對(duì)照組臨床資料比較

2.2 CHD組和對(duì)照組non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs水平比較 CHD組non-HDL-C、D-D、Fg水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，CHD組EPCs水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 CHD組和對(duì)照組non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs水平比較 (±s)

2.3 不同冠心病類(lèi)型病人non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs水平比較 UAP組、AMI組non-HDL-C、D-D、Fg水平均高于SAP組(P<0.05)，UAP組、AMI組EPCs水平均低于SAP組(P<0.05)；AMI組non-HDL-C、D-D、Fg水平均高于UAP組(P<0.05)，AMI組EPCs水平低于UAP組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同冠心病類(lèi)型病人non-HDLC、D-D、Fg及EPCs水平比較 (±s)

2.4 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)病人non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs水平比較 雙支、三支冠狀動(dòng)脈病變組non-HDL-C、D-D、Fg水平均高于單支冠狀動(dòng)脈病變組(P<0.05)；雙支、三支冠狀動(dòng)脈病變組EPCs水平均低于單支冠狀動(dòng)脈病變組(P<0.05)；三支冠狀動(dòng)脈病變組non-HDL-C、D-D、Fg水平均高于雙支冠狀動(dòng)脈病變組(P<0.05)；三支冠狀動(dòng)脈病變組EPCs水平低于雙支冠狀動(dòng)脈病變組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)病人non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs水平比較 (±s)

3 討 論

長(zhǎng)期的血壓波動(dòng)、高脂血癥或者家族性遺傳因素均能夠促進(jìn)冠心病的發(fā)生，特別是在合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病人中，冠心病的病情進(jìn)展速度更快、臨床轉(zhuǎn)歸更差[5]。冠心病的發(fā)生、發(fā)展不僅能夠增加心力衰竭、惡性心律失常的發(fā)生率，同時(shí)還能夠增加多器官功能障礙和病死的風(fēng)險(xiǎn)[6]?，F(xiàn)階段臨床上缺乏對(duì)于冠心病病人病情評(píng)估的可靠性指標(biāo)，雖然冠狀動(dòng)脈造影是評(píng)估冠心病病人病情嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)性檢測(cè)，費(fèi)用較高、操作難度較大，病人的接受程度較低。而心臟超聲檢測(cè)雖然能夠評(píng)估冠心病病人的心功能，但其對(duì)于冠心病病人的遠(yuǎn)期病情預(yù)測(cè)能力不足。一項(xiàng)囊括了109例冠心病病人的病情評(píng)估分析研究發(fā)現(xiàn)，依靠心臟超聲檢查評(píng)估冠心病病情嚴(yán)重程度的靈敏度不足45%，同時(shí)其對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變的評(píng)估作用較為局限[7]。本研究對(duì)冠心病病人血清中non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs進(jìn)行分析研究，不僅能夠揭示冠心病的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)還能夠?yàn)榕R床上冠心病病人的病情評(píng)估或者冠狀動(dòng)脈病變的評(píng)估提供參考。non-HDL-C是評(píng)估病人體內(nèi)血脂代謝平衡的指標(biāo)，non-HDL-C的上升能夠誘導(dǎo)脂質(zhì)的氧化應(yīng)激性損傷，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞粥樣斑塊的形成，加劇泡沫細(xì)胞的沉積和血管的狹窄[8]。同時(shí)，non-HDL-C的上升還能夠促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膠原成分的暴露，誘導(dǎo)繼發(fā)性的血管平滑肌細(xì)胞的損傷和纖維化過(guò)程[9]；D-D是反映病人體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)程度的指標(biāo)，F(xiàn)g是評(píng)估病人體內(nèi)凝血因子消耗程度的指標(biāo)，二者的上升能夠?qū)е麦w內(nèi)凝血功能的過(guò)度激活，增加冠狀動(dòng)脈分支微循環(huán)的障礙[10]；EPCs主要來(lái)源于骨髓，是具有定向分化能力和自我更新能力的血管內(nèi)皮前體細(xì)胞，其能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷性修復(fù)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人存在明顯的血脂和血糖代謝紊亂，其中TG、TC及LDL-C均明顯上升，HDL-C則明顯下降，同時(shí)FPG水平也明顯上升，提示高血脂或者高血糖對(duì)冠心病發(fā)生發(fā)展有重要誘導(dǎo)作用。冠心病病人non-HDL-C、D-D、Fg的表達(dá)濃度均明顯上升，高于正常對(duì)照人群，而EPCs則明顯下降，低于正常對(duì)照人群，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs的異常表達(dá)均能夠促進(jìn)冠心病的發(fā)生發(fā)展。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，認(rèn)為主要與non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs的以下幾個(gè)方面作用機(jī)制有關(guān)[12-13]：①non-HDL-C的上升能夠?qū)е轮鄻影邏K纖維化，促進(jìn)粥樣斑塊面積擴(kuò)大和血管平滑肌的痙攣；②D-D、Fg的上升能夠?qū)е卵“骞δ艿幕罨?，促進(jìn)血栓形成和微循環(huán)障礙；③EPCs下降導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)再生能力的下降，加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞的病變程度。張楠等[14]研究也認(rèn)為，冠心病病人EPCs的表達(dá)數(shù)量可平均下降35%以上，特別是在合并明顯心功能異?；蛐牧λソ叩牟∪酥校珽PCs的數(shù)量下降更明顯。SAP、UAP及AMI病人non-HDL-C、D-D、Fg的表達(dá)濃度逐漸上升，而EPCs的表達(dá)數(shù)量逐漸下降，主要由于non-HDL-C、D-D、Fg及EPCs的改變，能夠?qū)е鹿跔顒?dòng)脈病理改變程度加劇，促進(jìn)粥樣斑塊的形成和擴(kuò)大，增加斑塊脫落和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而促進(jìn)UAP或者AMI的發(fā)生。但部分研究者認(rèn)為，EPCs的表達(dá)與冠心病病人病變類(lèi)型并無(wú)明顯的線性關(guān)系[15]，存在不同的臨床結(jié)論，考慮可能與EPCs的檢測(cè)方法或者檢測(cè)的靈敏度有關(guān)。同時(shí)隨著血管病變數(shù)量的增加，non-HDL-C、D-D、Fg的表達(dá)逐漸上升，而EPCs的表達(dá)逐漸下降，提示臨床上可以通過(guò)檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估冠心病病人冠狀動(dòng)脈的病變情況。

綜上所述，冠心病病人non-HDL-C、D-D、Fg的表達(dá)明顯上升，而EPCs的表達(dá)明顯下降，與冠心病病人的病情或冠狀動(dòng)脈病變程度密切相關(guān)。