李 杰，高 陸，張 虹，張宜濱

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展到終末階段的臨床綜合征，也是大多數(shù)心血管疾病的最主要死亡原因，具有發(fā)病率高、病情危重、病死率高等特點[1]。運動耐力下降及體循環(huán)淤血是其主要臨床表現(xiàn)。因此，慢性心力衰竭病人因胃腸道淤血，導致胃動力下降，?？赡芎喜⒏姑洝啔?、納差等消化系統(tǒng)癥狀[2-3]。慢性心力衰竭病人長期消化功能減退一方面會導致病人營養(yǎng)障礙，另一方面會給病人造成一定心理壓力，最終使心力衰竭病情進一步加重，增加病人死亡率。由此可見，改善慢性心力衰竭病人胃動力能提高病人生活質量，改善其預后。目前，臨床常在抗心力衰竭治療的基礎上給予促胃動力藥治療，但療效不理想。中醫(yī)學認為，心、脾、腎陽虛是本病的發(fā)病關鍵，陽虛則水飲內(nèi)停，故健脾溫陽利水為其基本治法[4]。苓桂術甘湯具有溫陽化飲、健脾利濕之功效，已廣泛應用于冠心病、心律失常、高血壓、心功能不全等心血管疾病的防治，且療效確切[5-6]。但苓桂術甘湯能否提升慢性心力衰竭病人胃排空能力，緩解慢性心力衰竭病人胃腸道癥狀，改善預后，有待更多研究證實。本研究觀察苓桂術甘湯加附子、生姜治療對慢性心力衰竭合并胃動力下降病人腦鈉肽(BNP)水平、胃腸道癥狀評分、胃排空時間等指標的影響，為臨床治療慢性心力衰竭合并胃動力下降提供依據(jù)及經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 慢性心力衰竭診斷標準 參照《中國心力衰竭診治和治療指南》[7]：①具有水腫、呼吸困難、肺部啰音等癥狀體征；②美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級、Ⅲ級；③BNP>300 pg/mL；④左室射血分數(shù)(LVEF)<45%。

1.1.2 胃動力下降診斷標準 13C呼氣試驗：T1/2 >150 min[8]。

1.1.3 陽虛證診斷標準 由兩位副主任及以上職稱的中醫(yī)醫(yī)師參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識》[9]，具備主癥，并具備次癥2項，同時參考舌脈即可診斷。主癥：心悸，氣短乏力，動則氣喘或不得臥，浮腫，畏寒肢冷；次癥：尿少浮腫，或伴胸腔積液、腹水，腹脹便溏，納差，口唇青紫，顏面青灰；舌脈：舌淡胖或有齒痕，色暗紅或淡紅，苔白滑，脈沉細或遲或結代。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 年齡18～79歲；符合上述診斷標準；同意參與本研究并簽署同意書者。

1.2.2 排除標準 ①合并肝、腎等重要臟器功能衰竭；②1周內(nèi)服用過或正在服用促胃動力藥物；③有消化系統(tǒng)器質性病變(如慢性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等)或有影響消化道動力的疾病(如抑郁癥、結締組織病等)；④合并可能增加死亡率的疾病(如心源性休克、嚴重室性心律失常、梗阻型心肌病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、有明顯感染以及未控制的高血壓等)；⑤對本研究涉及藥物過敏；⑥有精神異常及不愿合作者。

1.3 脫落標準 治療過程中出現(xiàn)不良反應或嚴重并發(fā)癥、合并癥，不宜繼續(xù)接受治療；治療期間使用其他藥物治療，有可能干擾研究結果；研究過程中病人以各種原因自行退出，不愿繼續(xù)接受治療。

1.4 臨床資料 收集2017年1月—2019年1月就診于天津市南開醫(yī)院心內(nèi)科的病人65例，按隨機數(shù)字表法分為對照組(30例)與中藥組(35例)。對照組，男14例，女16例；年齡57～77(68.4±6.4)歲；合并冠心病27例，冠心病病程3～30(14.1±6.5)年；合并高血壓28例，高血壓病程7～30(17.4±6.1)年；合并糖尿病13例，糖尿病病程8～20(15.9±3.6)年；合并腦血管病5例，腦血管病病程3～15(9.6±4.8)年。中藥組脫落3例，完成研究者32例，其中男16例，女16例；年齡57～78(67.5±6.1)歲；合并冠心病29例，冠心病病程5～30(14.2±6.6)年；合并高血壓30例，高血壓病程5～27(16.9±6.2)年；合并糖尿病14例，糖尿病病程5～22(13.7±5.1)年；合并腦血管病4例，腦血管病病程2～12(7.5±4.4)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)天津市南開醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(NKYY-YX-IRB-2018-046-01)。

1.5 治療方法 常規(guī)治療：參照《中國心力衰竭診治和治療指南》[7]進行抗心力衰竭治療，藥物包括呋塞米、螺內(nèi)酯、欣康、美托洛爾片、代文、地高辛等，入院前3 d均給予新活素(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033)，每日1 mg，以0.007 5 μg/(kg·min)靜脈泵入。對照組：在常規(guī)治療基礎上給予莫沙必利(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990315)，每次5 mg，每日3次，三餐前半小時服用。中藥組：在對照組治療基礎上給予苓桂術甘湯加附子、生姜，藥物以茯苓20 g、桂枝15 g、白術15 g、甘草10 g、白芍10 g、生姜10 g、制附子10 g為基礎，水煎至200 mL，早晚飯后半小時分服。兩組均治療2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 BNP水平及胃排空時間 由天津市南開醫(yī)院檢驗科檢測BNP水平；由天津市南開醫(yī)院胃腸功能室檢測胃排空時間。

1.6.2 胃腸道癥狀評分 參照瑞典Svedlun等[10]發(fā)展的胃腸道癥狀分級評分量表(Gastrointestinal Symptoms Rating Scale，GSRS)中心力衰竭病人消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率及嚴重程度測定胃腸道癥狀評分。主要癥狀有：上腹痛、胸部不適、反酸、饑餓痛、惡心、腸鳴音、腹脹、咽喉部不適、是否有口氣、小便是否有異味、便秘、腹瀉、大便稀、大便干結、有便意需立即排便、里急后重等；每項按完全沒有(0分)、稍微有(1分)、少量有(2分)、中等程度(3分)、較明顯不適(4分)、比較嚴重(5分)、特別嚴重(6分)計分，評分越高，表明癥狀越嚴重。

2 結 果

治療后兩組BNP水平、胃腸道癥狀評分、胃排空時間較治療前均有改善，且中藥組改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1～表3。

表1 兩組BNP水平比較(±s) 單位：pg/mL

表2 兩組胃排空時間比較(±s) 單位：min

表3 兩組胃腸道癥狀評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點。研究發(fā)現(xiàn)，我國35～74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，住院心力衰竭病人病死率為5.3%。近年來，隨著治療水平的提高，心力衰竭病人生存狀態(tài)有所改善，但心力衰竭診斷后5年內(nèi)的死亡率仍高達50%[11-12]。因慢性心力衰竭病人胃腸道淤血導致胃動力下降，所以慢性心力衰竭病人常合并出現(xiàn)食欲不振、腹脹、惡心嘔吐、易飽感、噯氣，甚至厭食等胃腸道系統(tǒng)的癥狀，部分老年病人甚至以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)[13]。長期的消化道癥狀會導致病人營養(yǎng)障礙，影響藥物吸收，胃動力下降導致胃腸道脹氣，嚴重時可使膈肌上抬，加重慢性心力衰竭病人呼吸困難；同時還會給病人造成一定心理壓力，嚴重影響病人的生活質量，使心力衰竭病情進一步加重，增加病人的再住院率和病死率，甚至危及生命[14-15]。有研究認為胃腸道既是心力衰竭過程中易損傷的靶器官，又是誘發(fā)心力衰竭進展的始動器官[16]。對慢性心力衰竭合并胃動力下降病人進行早期干預與治療，能夠緩解相關癥狀，改善預后。

慢性心力衰竭病人出現(xiàn)消化道癥狀可能與其胃動力下降有關。具體機制可能為慢性心力衰竭病人胃腸等臟器淤血，導致胃腸黏膜不同程度增厚、胃腸壁毛細血管擴張及腸壁通透性增加，胃腸黏膜上皮細胞與其基底部毛細血管間距離增大，胃腸黏膜細胞缺血缺氧而出現(xiàn)功能減退[17-18]；慢性心力衰竭病人交感神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌的過分激活也可導致上述癥狀[19-20]。

根據(jù)慢性心力衰竭病人臨床表現(xiàn)，其屬中醫(yī)“水腫”“痰飲”“喘證”“心痹”“脫證”等范疇[21]，其病位在心，但也與其他臟腑的關系密切相關。心為脾之母，脾為心之子，心氣不足，運血無力，心陽衰微，火不暖土，則脾失健運，水谷不化，濕阻中焦，出現(xiàn)腹脹、納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，此即“母病及子”；若脾氣虛，則化生氣血無力，運化水濕無權，痰飲積聚，上凌于心，痹阻心脈，出現(xiàn)喘憋、水腫等體循環(huán)淤血癥狀，此即“子病及母”[22]。故益氣、溫陽、化濕為心力衰竭基本治則。苓桂術甘湯具有溫陽化飲、健脾利濕之功效，是溫心陽、健脾氣、化水飲的代表方。已有諸多研究證實，苓桂術甘湯可明顯改善心力衰竭病人臨床癥狀，但對慢性心力衰竭病人胃動力影響的研究較少[23-25]。故本研究以苓桂術甘湯為基礎，加用附子、生姜以增加溫陽健脾之功，觀察其治療慢性心力衰竭合并胃動力下降的臨床療效。

BNP是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，當左心室功能不全時，由于心肌擴張而快速合成釋放入血，是心力衰竭的定量標志物；胃排空時間是指食物由胃排入十二指腸所需時間，胃排空時間延遲提示胃動力下降；目前還沒有專門測量心力衰竭病人消化系統(tǒng)癥狀的工具，GSRS包含的消化系統(tǒng)癥狀相對較多，臨床應用相對比較廣泛。因此，近年來該量表也被逐漸應用于心血管疾病人群。本研究結果顯示，較單獨服用莫沙必利的病人，加用苓桂術甘湯治療的病人BNP、胃腸道癥狀評分及胃排空時間等指標均明顯改善，表明溫陽化飲、健脾利濕法在改善心功能及胃腸道功能方面療效較好。但對于其具體分子生物學機制有待后續(xù)進一步研究。