畢穎斐，王賢良，趙志強(qiáng)，侯雅竹，王 聰，趙國(guó)元，毛靜遠(yuǎn)

隨著人們生活環(huán)境及飲食的變化，冠心病中醫(yī)證候特征也發(fā)生了時(shí)代演變[1]。為較好地把握目前冠心病病人中藥應(yīng)用情況，冠心病中醫(yī)臨床研究聯(lián)盟成員單位進(jìn)行協(xié)作研究，開展了多地域的臨床橫斷面調(diào)查?，F(xiàn)將初步調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 本研究共調(diào)查來(lái)自北京、天津、河北、河南、山東、黑龍江、陜西、上海、廣西、四川、新疆等11個(gè)省、市、自治區(qū)1 986例明確診斷為冠心病的住院病人，調(diào)查時(shí)間為2013年4月—2014年11月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考“2007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[2]”“2007年中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[3]”“2010年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[4]”進(jìn)行制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少具備以下1項(xiàng))：①冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)證實(shí)至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上，有或無(wú)心絞痛、心力衰竭、心律失常、猝死復(fù)蘇；②既往或當(dāng)時(shí)有明確的ST段抬高或非ST段抬高型心肌梗死證據(jù)；③有明確的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)史；④有明確的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史，年齡≥18歲，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①風(fēng)濕性心臟病、嚴(yán)重瓣膜病、肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、血液病；②精神或智力異常，難以準(zhǔn)確獲取病情資料；③拒絕簽署知情同意書。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 1 986例冠心病病人中，地域分布：北京246例，天津507例，黑龍江52例，河南269例，河北89例，山東42例，上海152例，四川34例，廣西100例，陜西488例，新疆7例；男1 075例，女911例；年齡33～91(60.37±9.59)歲；1 624例(81.77%)正在應(yīng)用中藥，362例(18.23%)未應(yīng)用中藥；1 624例正在應(yīng)用中藥的病人中，790例應(yīng)用中藥湯劑(48.65%)，1 008例應(yīng)用口服中成藥(62.07%)，1 216例應(yīng)用中藥?kù)o脈制劑(74.88%)。

2.2 中藥湯劑(單味中藥)應(yīng)用情況

2.2.1 出現(xiàn)頻次及使用劑量 1 986例冠心病病人中，790例應(yīng)用中藥湯劑，涉及單味中藥309味，使用頻率最高(≥20%)的單味中藥包括丹參、川芎、紅花、茯苓、赤芍、半夏、陳皮、桃仁、白術(shù)、瓜蔞、當(dāng)歸、炙甘草、黨參、麥冬、黃芪、薤白、柴胡、枳殼、生甘草、五味子等；使用劑量較高的單味中藥包括黃芪(22.41 g)、酸棗仁(22.14 g)、丹參(20.87 g)、太子參(20.56 g)。出現(xiàn)頻次>100次的單味中藥應(yīng)用情況見表1。

表1 冠心病病人單味中藥應(yīng)用情況(出現(xiàn)頻次>100次)

2.2.2 性味功效分類 按四氣分類：溫性單味中藥應(yīng)用4 033次，寒性單味中藥應(yīng)用2 860次，平性單味中藥應(yīng)用2 304次，涼性單味中藥應(yīng)用198次；按五味分類：甘味單味中藥應(yīng)用4 792次，苦味單味中藥應(yīng)用4 455次，辛味單味中藥應(yīng)用3 808次，酸味單味中藥應(yīng)用933次，淡味單味中藥應(yīng)用512次，咸味單味中藥應(yīng)用134次。

參考“十一五”國(guó)家普通高等教育教材《中藥學(xué)》[5]分類方法，活血化瘀類單味中藥應(yīng)用2 173次，益氣類單味中藥應(yīng)用1 407次，理氣類單味中藥應(yīng)用1 189次，化痰類單味中藥應(yīng)用809次，清熱類單味中藥應(yīng)用624次，利水滲濕類單味中藥應(yīng)用584次，滋陰類單味中藥應(yīng)用504次，補(bǔ)血類單味中藥應(yīng)用380次，消食類單味中藥應(yīng)用373次，安神類單味中藥應(yīng)用300次，平肝熄風(fēng)類單味中藥應(yīng)用273次，祛濕類單味中藥應(yīng)用222次，溫陽(yáng)類單味中藥應(yīng)用187次，收澀類單味中藥應(yīng)用158次，解表類單味中藥應(yīng)用103次，瀉下類單味中藥應(yīng)用54次。

2.2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 以最小置信度70%、最小支持度20%生成關(guān)聯(lián)規(guī)則，共生成105條有效關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中最大前項(xiàng)數(shù)為3項(xiàng)，后項(xiàng)均為1項(xiàng)。最大規(guī)則支持度為38.73%，最大規(guī)則置信度為91.86%，規(guī)則支持度在14.05%～38.73%，提升度在1.03%～2.96%，說明生成的所有有效關(guān)聯(lián)規(guī)則都較有意義。兩味中藥之間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：僅以兩味中藥之間關(guān)聯(lián)頻度進(jìn)行分析，以線條粗細(xì)表示關(guān)聯(lián)頻度大小，形成直觀的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖見圖1。有效關(guān)聯(lián)規(guī)則中前項(xiàng)為1項(xiàng)，后項(xiàng)為1項(xiàng)，即兩味中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則有24條，結(jié)果見表2。三味中藥之間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：有效關(guān)聯(lián)規(guī)則中前項(xiàng)為2項(xiàng)，后項(xiàng)為1項(xiàng)，即三味中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則有67條，結(jié)果見表3。四味中藥之間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：有效關(guān)聯(lián)規(guī)則中前項(xiàng)為3項(xiàng)，后項(xiàng)為1項(xiàng)，即四味中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則有14條，結(jié)果見表4。

圖1 兩味中藥之間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

表2 兩味中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表4 四味中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.2.4 口服中成藥及中藥?kù)o脈制劑應(yīng)用情況 1 986例冠心病病人中，1 008例應(yīng)用口服中成藥，共涉及124種藥品；1 216例應(yīng)用中藥?kù)o脈制劑，共涉及30種藥品。常用口服中成藥包括芪參益氣滴丸、復(fù)方丹參滴丸、血府逐瘀膠囊、參松養(yǎng)心膠囊等，詳見表5；常用中藥?kù)o脈制劑為丹紅注射液、舒血寧注射液、參麥注射液、血塞通注射液等，詳見表6。

表5 口服中成藥應(yīng)用情況

表6 中藥?kù)o脈制劑應(yīng)用情況

3 討 論

“陽(yáng)微陰弦”是張仲景對(duì)胸痹心痛病機(jī)的經(jīng)典闡釋，一項(xiàng)針對(duì)8 129例冠心病病人的中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)調(diào)查研究系統(tǒng)闡釋了“陽(yáng)微陰弦”的現(xiàn)代內(nèi)涵，其結(jié)果顯示，冠心病多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)合證型，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主，同時(shí)可兼見陰虛、氣滯、陽(yáng)虛等證候要素，證候類型以氣虛血瘀最多見[1]。本次中藥應(yīng)用情況調(diào)查，按功效分類，活血化瘀類中藥2 173次，益氣類1 407次，理氣類1 189次，化痰類809次，清熱類624次，利水滲濕類584次，滋陰類504次?；钛鲱愔兴幣c益氣類中藥最為常用，以藥測(cè)證，提示血瘀證與氣虛證最為常見，這與流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是一致的。此外，氣為血之帥、氣行則血行，在臨床應(yīng)用活血化瘀藥物的同時(shí)，往往加用理氣藥以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功，補(bǔ)氣的同時(shí)加用理氣藥可使補(bǔ)而不滯，故理氣類中藥出現(xiàn)頻次也較高?；殿愔兴幊霈F(xiàn)總頻次雖不及理氣類中藥，但出現(xiàn)了諸多使用頻率較高的單味中藥，如茯苓、半夏、陳皮、瓜蔞等皆屬此類，臨床應(yīng)用廣泛；化痰藥與清熱藥常相兼出現(xiàn)，提示痰濁證多屬熱痰，化痰同時(shí)常投以清熱之品。在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中，關(guān)聯(lián)度較高的多為活血化瘀類中藥之間，以及活血化瘀類與化痰類中藥之間，顯示了痰和瘀之間的密切關(guān)系，臨床常相兼出現(xiàn)。在中成藥應(yīng)用方面，目前中成藥主要以活血化瘀類為主，也有益氣類、養(yǎng)陰類、溫陽(yáng)類，品種雖不少，但應(yīng)用比較分散，能夠得到臨床廣泛認(rèn)可的藥品并不多，且目前藥品種類尚不能完全覆蓋所有常見證候類型。

本研究存在的局限性：納入調(diào)查的病例，北方明顯多于南方，存在一定的地域偏倚。另外，調(diào)查病例均來(lái)自三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，病人群體的選擇對(duì)結(jié)果也可能會(huì)造成一定影響。