葉小峰 張曉琦 居凌云 林冠凱 錢 鑫 朱明花 王 晶

常州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科1(213001) 南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：普通白光內(nèi)鏡檢查及其指導(dǎo)的活檢存在局限性，可能造成早癌漏診或誤診。目的：探討內(nèi)鏡精查對(duì)胃低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)患者早癌篩查的價(jià)值。方法：選取2016年8月—2019年2月在常州市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)普通內(nèi)鏡活檢病理診斷為胃LGIN的患者50例，于3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，對(duì)其中30例有典型Ⅱa、Ⅱc或Ⅱa+Ⅱc形態(tài)改變者行放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像(ME-NBI)精查和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療。結(jié)果：根據(jù)VS分類標(biāo)準(zhǔn)，30例行內(nèi)鏡精查者中15例提示早癌，15例提示非癌病變。精查活檢病理提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)或胃癌10例，LGIN或慢性炎癥改變20例。最終ESD病理顯示14例為HGIN或胃癌，16例為L(zhǎng)GIN或慢性炎癥改變。以ESD病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡精查診斷胃早癌的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均為100%，顯著高于普通內(nèi)鏡活檢病理和精查活檢病理(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)于普通內(nèi)鏡活檢病理提示胃LGIN者，ME-NBI精查可提高早癌檢出率，防止漏診。

胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)是胃癌發(fā)生、發(fā)展過程中的較早期階段[1]，其診斷一般是基于普通白光內(nèi)鏡活檢病理檢查，然而由于圖像清晰度、放大倍數(shù)、操作者熟練程度等因素的限制，普通內(nèi)鏡指導(dǎo)的活檢存在一定局限性，可能造成早癌漏診或誤診。內(nèi)鏡精查是指對(duì)普通內(nèi)鏡下疑診病變應(yīng)用放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像(magnifying endoscopy with narrow-band imaging, ME-NBI)再次進(jìn)行檢查，通過觀察胃黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)判斷胃黏膜病變性質(zhì)及其范圍，起到實(shí)時(shí)病理診斷作用，可彌補(bǔ)普通內(nèi)鏡檢查的不足[2-5]。本研究納入普通內(nèi)鏡指導(dǎo)下活檢病理診斷為胃LGIN的病例行ME-NBI精查和精查指導(dǎo)的活檢病理檢查，探討內(nèi)鏡精查對(duì)胃LGIN患者早癌篩查的價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年8月—2019年2月在常州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科就診并經(jīng)普通白光內(nèi)鏡活檢病理診斷為胃LGIN的患者50例，其中男性36例，女性14例，年齡45～82歲。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入選患者均知情同意。

二、方法

1. 主要儀器：普通白光內(nèi)鏡使用Olympus GIF-Q260和GIF-HQ290電子胃鏡，ME-NBI使用Olympus GIF-H260Z電子胃鏡。

2. 早癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用八尾建史教授提出的VS分類標(biāo)準(zhǔn)[2,4-5]。V為微血管結(jié)構(gòu)，S為黏膜表面微結(jié)構(gòu)，分別可根據(jù)形態(tài)、大小、排列和分布情況分為規(guī)則、不規(guī)則和消失。胃癌表現(xiàn)為上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)消失，代之以形態(tài)、粗細(xì)和分布不規(guī)律的腫瘤新生血管，即不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)(irregular microvascular pattern, IMVP)，同時(shí)黏膜表面微結(jié)構(gòu)不規(guī)則(irregular microsurface pattern, IMSP)，病灶與周圍黏膜之間常存在分界線(demarcation line, DL)。

3. 內(nèi)鏡檢查和治療：50例胃LGIN患者于3個(gè)月后行內(nèi)鏡復(fù)查，其中30例在白光內(nèi)鏡模式下發(fā)現(xiàn)早癌形態(tài)改變(Ⅱa、Ⅱc或Ⅱa+Ⅱc)，予ME-NBI精查和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療。內(nèi)鏡精查根據(jù)VS分類判斷病灶性質(zhì)，陽(yáng)性為早癌，陰性為非癌病變。精查指導(dǎo)下活檢病理和ESD病理提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neo-plasia, HGIN)或胃癌定義為陽(yáng)性，LGIN或慢性炎癥改變定義為陰性。記錄內(nèi)鏡精查陽(yáng)性和陰性例數(shù)，以及精查活檢病理和ESD病理結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以ESD病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析普通內(nèi)鏡活檢病理、內(nèi)鏡精查、精查活檢病理診斷胃早癌的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(NPV)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、內(nèi)鏡精查、精查活檢病理和ESD病理結(jié)果

30例行內(nèi)鏡精查和ESD治療的胃LGIN患者中，最終ESD病理顯示14例為HGIN或胃癌，16例為L(zhǎng)GIN或慢性炎癥改變，內(nèi)鏡精查和精查活檢病理與ESD病理的符合情況見表1。圖1為1例內(nèi)鏡精查診斷為胃角早癌病例的精查過程，該例患者精查活檢病理和ESD病理結(jié)果分別為早癌和HGIN。

二、不同內(nèi)鏡診斷方法對(duì)胃早癌的診斷效能

以ESD病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)分析不同內(nèi)鏡診斷方法對(duì)胃早癌的診斷效能，結(jié)果顯示內(nèi)鏡精查的敏感性和NPV均為100.0%，明顯高于普通內(nèi)鏡活檢病理和精查活檢病理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)鏡精查與精查活檢病理間特異性和PPV無明顯差異(P>0.05；表2)。

表1 內(nèi)鏡精查和精查活檢病理與ESD病理符合情況(n)

A：病灶近觀，見異常形態(tài)改變(Ⅱc型)；B：病灶表面覆蓋黏液，影響觀察；C：病灶沖洗黏液后；D：ME模式下病灶表現(xiàn)；E：病灶與周圍黏膜間DL明顯；F：明顯IMVP和IMSP；G：靛胭脂染色后DL更為明顯

討 論

胃癌在我國(guó)發(fā)病率較高，是嚴(yán)重危害國(guó)人健康的疾病之一。胃癌患者的預(yù)后與其臨床分期關(guān)系密切，故早診、早治具有重要意義。早期胃癌是指腫瘤局限于黏膜或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的主要手段，但普通白光內(nèi)鏡檢查及其指導(dǎo)的活檢受操作者因素影響較大，往往導(dǎo)致早癌被漏診、誤診。既往文獻(xiàn)報(bào)道中，普通內(nèi)鏡活檢病理為L(zhǎng)GIN的病例，內(nèi)鏡術(shù)后病理顯示升級(jí)為HGIN和早癌的比例并不低(17.4%～42.4%)[7-9]。

隨著早癌診治在我國(guó)的開展，相關(guān)理論和方法逐步普及。研究提出活檢病理提示LGIN的病例如內(nèi)鏡下存在以下表現(xiàn)，多提示術(shù)后病理升級(jí)[6-7，9]：①病變直徑大于2 cm；②表面發(fā)紅的凹陷性病變；③病變伴有結(jié)節(jié)樣改變?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本研究選取由普通內(nèi)鏡活檢病理診斷為L(zhǎng)GIN的病例行內(nèi)鏡復(fù)查，在普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)早癌形態(tài)改變的基礎(chǔ)上行ME-NBI精查以明確病變性質(zhì)和范圍，評(píng)價(jià)內(nèi)鏡精查在LGIN病例中對(duì)胃早癌的篩查價(jià)值。

由八尾建史教授提出的VS分類系統(tǒng)用于早癌的內(nèi)鏡診斷，對(duì)于區(qū)分胃早癌與非癌有很高的準(zhǔn)確性[2,4-5]，減少了普通內(nèi)鏡檢查及其指導(dǎo)的活檢病理的漏診率，目前已得到廣泛應(yīng)用，成為我國(guó)胃早癌內(nèi)鏡診斷的主要方法。此外，ME-NBI還能有效評(píng)估黏膜下癌的侵犯深度，有助于判斷腫瘤分期[10]。

本研究以ESD病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)各內(nèi)鏡診斷方法對(duì)胃早癌的診斷效能，結(jié)果顯示內(nèi)鏡精查的敏感性高達(dá)100.0%，甚至高于精查指導(dǎo)下活檢病理，這可能與活檢操作誤差或活檢組織量不夠有關(guān)。值得注意的是，本組1例非癌患者在內(nèi)鏡精查中被誤診為胃早癌，導(dǎo)致精查特異性和PPV下降，可能與內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)VS分類系統(tǒng)的理解偏差有關(guān)。之后筆者所在科室將該病例精查圖像提交學(xué)術(shù)會(huì)議討論，大部分專家意見否定早癌。因此，早癌的精查應(yīng)在規(guī)范化檢查和操作者熟練掌握診斷理論的前提下進(jìn)行，如此方能減少誤診，早癌內(nèi)鏡篩查培訓(xùn)工作的意義重大。

有多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)早癌形態(tài)改變但活檢病理提示LGIN的患者應(yīng)高度懷疑胃早癌，特別是根除幽門螺桿菌后胃癌、低分化癌等，黏膜表面結(jié)構(gòu)往往不典型，即使是在內(nèi)鏡精查指導(dǎo)下取活檢，仍有可能不能獲得病理確診。本組病例亦存在內(nèi)鏡精查懷疑早癌但精查指導(dǎo)的活檢病理提示LGIN，最終ESD病理確診胃癌，從另一個(gè)角度證實(shí)了VS分類系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，也提示即使精查活檢病理提示非癌，對(duì)于有早癌形態(tài)改變者仍應(yīng)行ESD。

綜上所述，對(duì)于普通白光內(nèi)鏡指導(dǎo)下活檢病理提示LGIN的胃部病灶，進(jìn)一步采用ME-NBI行內(nèi)鏡精查可提高早癌檢出率，防止漏診，值得臨床推廣，但檢查過程需規(guī)范化，操作者應(yīng)熟練掌握早癌診斷理論。