謝 勇

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 江西省消化系病研究所(330006)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)感染是慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的主要致病因子，并與一些胃腸外疾病密切相關(guān)。隨著對(duì)Hp感染危害認(rèn)知度的提高，人們?cè)絹碓街匾旽p的根除治療?！队拈T螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》提出“治療所有Hp感染者，除非有抗衡因素”[1]，我國Hp感染處理共識(shí)也將“證實(shí)有Hp感染”作為根除指征[2]。世界胃腸病學(xué)組織指南指出，“治療所有Hp陽性者，如無意治療就不要檢測”[3]，而準(zhǔn)確診斷Hp感染是規(guī)范化根除治療的前提。根除治療后患者均應(yīng)接受復(fù)查，以明確Hp感染是否成功根除。

Hp感染的診斷方法多樣，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，不同方法適用于不同疾病和患者，每種方法對(duì)試劑、設(shè)備、檢測者和患者都有嚴(yán)格的要求。因此，提高臨床醫(yī)師和檢測者對(duì)規(guī)范診斷的認(rèn)知，對(duì)提高Hp感染診斷的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。

一、Hp感染的診斷方法

Hp感染后定植于胃黏膜上皮表面，定植部位一般以胃竇為主，并產(chǎn)生大量尿素酶。部分Hp可隨胃黏膜上皮脫落，由糞便排出。Hp感染可觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)抗體。針對(duì)Hp的上述生物學(xué)特性，現(xiàn)已開發(fā)出多種Hp感染診斷方法，每種方法有其自身特點(diǎn)，合理選擇檢測方法有助于提高診斷的準(zhǔn)確性[4]。

根據(jù)是否需要通過內(nèi)鏡檢查，Hp檢測方法可分為侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法需通過胃鏡活檢取胃黏膜標(biāo)本，進(jìn)行組織學(xué)檢查、快速尿素酶試驗(yàn)(rapid urease test, RUT)、細(xì)菌培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測。近年來，隨著白光內(nèi)鏡清晰度的提高和新型內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在胃鏡下直接診斷Hp感染也成為可能[5]。非侵入性方法包括尿素呼氣試驗(yàn)(urea breath test, UBT)、糞便抗原試驗(yàn)(stool antigen test, SAT)、血清學(xué)試驗(yàn)等。

1. 侵入性檢查：侵入性檢查需通過胃鏡活檢取胃黏膜標(biāo)本，而Hp在胃內(nèi)呈灶性分布，且治療后會(huì)從胃竇向胃體移位，因此所有侵入性檢查的結(jié)果均會(huì)受活檢部位和塊數(shù)的影響，且治療后采用侵入性檢查易產(chǎn)生假陰性。所以，侵入性檢查要多部位、多塊取活檢以提高Hp檢出率[6]。

①RUT：RUT的原理是利用Hp可產(chǎn)生大量尿素酶的特性，在含尿素溶液中，Hp的尿素酶可分解尿素產(chǎn)生氨(NH3)，導(dǎo)致溶液pH值上升，通過pH指示劑產(chǎn)生肉眼能觀察到的顏色變化，從而判斷有無Hp感染[7]。RUT具有簡便、快速、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，但其結(jié)果受胃內(nèi)pH值影響，使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI)后胃內(nèi)pH值升高，Hp的尿素酶活性受抑，易產(chǎn)生假陰性。此外，其結(jié)果還受觀察時(shí)間和溫度的影響。試劑質(zhì)量也是影響RUT診斷準(zhǔn)確性的重要因素，高質(zhì)量的試劑檢測敏感性和特異性均在90%以上[8]。因此相關(guān)共識(shí)推薦：如不存在活檢禁忌，RUT可作為診斷Hp感染的首選檢查方法[2,9]。但國內(nèi)RUT試劑的質(zhì)量參差不齊，需加強(qiáng)質(zhì)控。RUT用于根除治療后Hp狀態(tài)的評(píng)估敏感性下降(58.8%～86%)[10]，故一般不予推薦。

②組織學(xué)檢查：不同染色方法會(huì)影響組織學(xué)檢查對(duì)Hp的檢出率。常用的HE染色敏感性和特異性相對(duì)較低。一些特殊染色，如Warthin-Starry銀染色、改良Giemsa染色、免疫組化染色等可提高檢測敏感性和特異性，尤其是免疫組化染色可用于區(qū)分Hp與其他細(xì)菌，特別是在細(xì)菌數(shù)量較少且存在于細(xì)胞內(nèi)時(shí)，以及服用PPI時(shí)Hp球形變并遷移至胃小凹較深部位時(shí)[10]。相關(guān)共識(shí)推薦：有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師可準(zhǔn)確檢測Hp感染[2,9]。

③Hp培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染特異性最高的方法，被視為Hp診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。但Hp對(duì)培養(yǎng)的要求高，標(biāo)本需冷凍運(yùn)輸，成功率受技術(shù)和條件影響大。Hp生長緩慢、培養(yǎng)周期長，因此一般不用于常規(guī)診斷。臨床實(shí)踐中，Hp培養(yǎng)主要用于藥敏試驗(yàn)，為臨床醫(yī)師選擇根除Hp的抗菌藥物提供信息，是個(gè)體化治療的主要依據(jù)，基于藥敏試驗(yàn)的個(gè)體化治療Hp根除率顯著高于經(jīng)驗(yàn)治療[12]。Hp培養(yǎng)還可用于科研，如Hp的分型和致病性研究、Hp疫苗和新藥研發(fā)等。

④分子生物學(xué)檢測：Hp的分子生物學(xué)檢測主要是檢測其相關(guān)基因。通過各種PCR技術(shù)檢測Hp的相對(duì)保守基因可診斷Hp感染，適用于標(biāo)本中Hp含量過少或因含有大量其他細(xì)菌而干擾檢測的情況。但這一方法檢測的是Hp的DNA，因此不能區(qū)分活菌與死菌，一般不推薦用于常規(guī)診斷。分子生物學(xué)檢測可用于Hp分型以及區(qū)分根除后再燃與再感染[13]；也可用于耐藥基因突變檢測，國際上已有用于檢測Hp對(duì)克拉霉素和喹諾酮類耐藥基因突變的試劑盒上市，檢測結(jié)果與Hp培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)有良好的一致性[14]。對(duì)于敏感株與耐藥突變株混合感染者和球形變Hp感染者，分子生物學(xué)檢測與藥敏試驗(yàn)相比能更有效地診斷Hp耐藥，基于耐藥基因檢測的個(gè)體化治療Hp根除率顯著高于經(jīng)驗(yàn)治療[15]。國內(nèi)外共識(shí)推薦：Hp藥敏試驗(yàn)可采用培養(yǎng)或分子生物學(xué)方法進(jìn)行[2,9]。

⑤內(nèi)鏡觀察診斷：隨著白光內(nèi)鏡清晰度的提高和新型內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過內(nèi)鏡可清晰觀察到胃黏膜的一些微小病變[5]。內(nèi)鏡下觀察到下列變化提示Hp感染：彌漫性黏膜充血、紅點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀(雞皮樣)、黏膜皺襞增粗、集合小靜脈規(guī)則排列模糊/消失等[16-18]。然而，目前內(nèi)鏡觀察診斷Hp感染存在以下問題：a.觀察者間一致性較低，操作者需接受專門的培訓(xùn)；b.不能僅依靠單項(xiàng)變化作出診斷，而需依賴組合變化，基于盡可能多的變化組合(計(jì)分)作出診斷，才能達(dá)到較高的準(zhǔn)確性；c.目前內(nèi)鏡下診斷Hp感染的敏感性和特異性與常規(guī)診斷方法相比還有不小的差距。綜上所述，內(nèi)鏡下診斷Hp感染的技術(shù)和一些觀察指標(biāo)有待完善，目前尚不能作為診斷依據(jù)。

2. 非侵入性檢查

①UBT：Hp可產(chǎn)生大量尿素酶，受試者口服13C/14C標(biāo)記的尿素后，如果胃內(nèi)有Hp，可分解尿素產(chǎn)生13C/14C標(biāo)記的CO2，后者彌散入血液中，經(jīng)肺呼出，收集受試者呼出的氣體檢測13C/14C標(biāo)記的CO2，即可判斷是否有Hp感染。

13C/14C標(biāo)記的尿素口服后在胃內(nèi)均勻分布，可反映全胃感染狀況，克服Hp在胃內(nèi)“灶性”分布和活檢取材的影響，準(zhǔn)確性高，是Hp感染非侵入性診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可用于診斷Hp現(xiàn)癥感染和判斷根除療效[6,8]。國內(nèi)外共識(shí)推薦：UBT是最常用且最受推薦的檢測Hp感染的非侵入性方法，也是評(píng)估根除治療結(jié)果的最佳方法[2,9]。

UBT的準(zhǔn)確性受多種因素影響，首先是檢測試劑的質(zhì)量、檢測儀器的類型/性能和試劑商提供的臨界值的準(zhǔn)確性，這些是最為關(guān)鍵的因素；其次是規(guī)范的操作(嚴(yán)格的氣體收集時(shí)間、訓(xùn)練受試者正確收集氣體)、定期進(jìn)行儀器校準(zhǔn)；此外，胃內(nèi)高pH值狀態(tài)如嚴(yán)重萎縮/腸化生時(shí)Hp的尿素酶活性受抑，非Hp細(xì)菌產(chǎn)生的尿素酶活性增加，將分別導(dǎo)致假陰性和假陽性，試餐中給予酸化劑可提高診斷準(zhǔn)確性[8]。對(duì)于胃部分切除術(shù)后患者，UBT的準(zhǔn)確性降低[19]。UBT檢測值位于臨界值附近時(shí)，其結(jié)果不可靠，有假陰性或假陽性可能，需間隔一段時(shí)間后再次檢測或采用其他方法檢測，因此UBT檢測報(bào)告須寫明具體檢測值和臨界值，以便臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷是否有Hp感染。

② SAT：Hp定植于胃上皮細(xì)胞表面，可隨上皮細(xì)胞更新而脫落，由糞便排出。采用免疫學(xué)方法檢測糞便中的Hp抗原即可判斷受試者是否有Hp現(xiàn)癥感染。經(jīng)驗(yàn)證的單克隆抗體SAT方法有良好的敏感性和特異性[20]，國內(nèi)外共識(shí)推薦可作為非侵入性檢查和評(píng)估根除治療結(jié)果的備選方法[2,9]，但用于評(píng)估根除治療結(jié)果時(shí)，其敏感性有所降低(75%～90%)[10]。

SAT的優(yōu)點(diǎn)為操作安全、簡便、快速，適用于所有年齡和類型的受試者，檢測結(jié)果不受應(yīng)用抑酸劑影響。但由于不同Hp菌株抗原存在差異，SAT試劑的準(zhǔn)確性在應(yīng)用前需在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行驗(yàn)證。

③血清學(xué)試驗(yàn)：通過檢測血清中的Hp抗體可診斷Hp感染，目前試劑多為檢測Hp IgG，胃內(nèi)Hp消失后，Hp IgG仍可在血清中存在較長時(shí)期(1年至數(shù)年)，因此該方法不能診斷Hp現(xiàn)癥感染[4]，也不可用于Hp根除療效的評(píng)估。血清學(xué)試驗(yàn)檢測Hp感染的優(yōu)點(diǎn)是不受檢測前應(yīng)用抑酸劑、抗菌藥物、鉍劑等因素影響。在下列情況下，采用其他試驗(yàn)檢測Hp感染假陰性率偏高，如受試者近期未接受過根除治療，血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽性可視為現(xiàn)癥感染：a.消化性潰瘍出血、重度彌漫性萎縮性胃炎、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤等；b.難以停用PPI等藥物[2]。

不同Hp菌株之間的抗原存在異質(zhì)性，且Hp與其他細(xì)菌存在交叉抗原，因此血清學(xué)試驗(yàn)試劑的準(zhǔn)確性在應(yīng)用前須在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行驗(yàn)證[10]。目前血清學(xué)試驗(yàn)主要用于Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查。

二、Hp感染診斷方法的評(píng)價(jià)和選擇

診斷Hp感染的方法多樣，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)這些方法進(jìn)行評(píng)價(jià)有助于指導(dǎo)臨床選擇。診斷方法的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是準(zhǔn)確性、費(fèi)用和便捷性。既往文獻(xiàn)報(bào)道的各種Hp感染診斷方法的特點(diǎn)總結(jié)于表1、表2[4，6]。

在眾多Hp感染檢測方法中，患者和診斷目的不同，診斷方法也有所不同，正確地選擇檢測方法是準(zhǔn)確診斷的前提。

表1 Hp感染侵入性診斷方法比較

表2 Hp感染非侵入性診斷方法比較

Hp感染的檢測目的通常分為以下三類。①臨床診斷是否有Hp感染：可選擇胃黏膜活檢RUT/組織學(xué)檢查、UBT和SAT，三者之一陽性可診斷Hp感染，但國內(nèi)RUT試劑質(zhì)量參差不齊，假陽性和假陰性率普遍較高。②判定Hp感染是否根除：UBT是復(fù)查的主要方法，檢測結(jié)果陰性可確定根除成功，SAT可作為備選。部分患者(胃潰瘍、胃MALT淋巴瘤等)根除治療后需復(fù)查胃鏡，此時(shí)可行活檢標(biāo)本組織學(xué)檢查，但因?yàn)楦委熆墒辜?xì)菌發(fā)生位移，通過活檢標(biāo)本復(fù)查時(shí)應(yīng)多部位、多點(diǎn)活檢，否則會(huì)出現(xiàn)假陰性。③檢測Hp耐藥可選擇細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)和分子生物學(xué)檢測耐藥基因突變。

三、如何提高Hp感染診斷的準(zhǔn)確性

準(zhǔn)確診斷Hp感染是規(guī)范根除治療的前提。提高Hp感染診斷的準(zhǔn)確性需從提高檢測試劑質(zhì)量、規(guī)范操作、提高臨床醫(yī)師相關(guān)認(rèn)知等方面著手。

1. 提高診斷試劑質(zhì)量：試劑質(zhì)量是影響Hp感染診斷準(zhǔn)確性最重要的因素。目前我國用于檢測Hp感染的試劑質(zhì)量參差不齊，因此試劑在使用前均須經(jīng)過驗(yàn)證，同時(shí)還需有相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以維持日常檢測的準(zhǔn)確性，如UBT必須定期對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)等。

2. 規(guī)范操作：操作人員接受良好的培訓(xùn)和規(guī)范操作也是提高診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。

3. 提高臨床醫(yī)師相關(guān)認(rèn)知

①根據(jù)檢測目的和患者情況選擇正確的診斷方法(詳見前文“Hp感染的診斷方法”部分)。

②獲取胃黏膜標(biāo)本注意要點(diǎn)：多部位、多點(diǎn)活檢可提高檢測陽性率；細(xì)菌培養(yǎng)需注意標(biāo)本保存、轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊要求。

③患者準(zhǔn)備的注意要點(diǎn)：檢測前4周停止服用抗菌藥物、鉍劑和具有抗菌作用的中藥，檢測前2周停止服用PPI；UBT前的禁食時(shí)間符合試劑提供方要求。

④結(jié)果判斷注意要點(diǎn)：a.患者是否符合準(zhǔn)備要求；b.UBT檢測值位于臨界值附近時(shí)結(jié)果不可靠；c.胃黏膜病理示活動(dòng)性炎癥(嗜中性粒細(xì)胞浸潤)，而檢測結(jié)果陰性，應(yīng)高度懷疑假陰性；d.排除非甾體抗炎藥(NSAIDs)的消化性潰瘍Hp檢測結(jié)果陰性，應(yīng)高度懷疑假陰性；e.多種方法檢測結(jié)果矛盾時(shí)，應(yīng)客觀分析。