趙剛， 韋明， 鄂穎梅， 張力驍， 江雙

（1. 深圳市南山區(qū)婦幼保健院兒童康復(fù)科， 廣東 深圳518067； 2. 百色市田陽(yáng)區(qū)婦幼保健院兒童保健科； 3. 美國(guó)亞森普遜大學(xué)）

孤獨(dú)癥譜系障礙 （autism spectrum disorder，ASD） 是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病， 其核心癥狀是缺乏社交溝通和社會(huì)互動(dòng)， 以及狹隘興趣與刻板行為。 ASD 兒童的行為特質(zhì)， 也常常表現(xiàn)在飲食行為上， 主要表現(xiàn)為咀嚼困難、 不愿嘗試新食物、 進(jìn)餐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、 拒絕某些食物、 可接受食物品種少和對(duì)食物質(zhì)地有特殊要求等［1－4］。 據(jù)估計(jì)，ASD 兒童的飲食問(wèn)題發(fā)生率高達(dá)90%［5］， 其中約有70%的ASD 兒童存在挑食問(wèn)題［6］。 除自身特質(zhì)外， 兒童的飲食行為受到來(lái)自家庭和家長(zhǎng)的影響也很大。 據(jù)報(bào)道， 家長(zhǎng)的進(jìn)食方式、 進(jìn)餐時(shí)表現(xiàn)和態(tài)度、 與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)知曉率、 甚至家長(zhǎng)對(duì)自身的認(rèn)可程度等都會(huì)對(duì)兒童的飲食行為產(chǎn)生重要影響［7］。 與其他兒童對(duì)比， ASD 兒童挑食、 拒絕嘗新和食用食物種類偏少的情況較多， 其家長(zhǎng)可能承載著更大的喂養(yǎng)壓力， 在喂養(yǎng)過(guò)程中的挫敗感更大［8］， 兒童飲食行為問(wèn)題越多， 其父母壓力水平就越大［9］， 其壓力所導(dǎo)致的焦慮和情緒問(wèn)題在喂養(yǎng)的過(guò)程中是否又會(huì)反饋到對(duì)兒童的日常喂養(yǎng)上， 進(jìn)而影響ASD 兒童的飲食行為。 為此， 我們將從ASD 兒童飲食行為和家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為調(diào)查入手， 進(jìn)一步探索ASD 兒童飲食行為與家長(zhǎng)喂養(yǎng)行之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采取方便抽樣法選取2019 年11月至2020 年5 月在廣西壯族自治區(qū)田陽(yáng)婦幼保健院兒童心理門診就診的壯族ASD 兒童病例為ASD組， 納入病例均由兒童心理科主治以上醫(yī)師依據(jù)DSM－5 診斷標(biāo)準(zhǔn)確診ASD， 且患者家長(zhǎng)自愿參加并簽署知情同意書。 納入ASD 組67 人， 發(fā)放問(wèn)卷67 份， 其中有效問(wèn)卷64 份， 有效率96%； 其中男48 人， 女16 人， 平均年齡（3.95±0.15） 歲。 對(duì)照組（TD 組） 由社會(huì)招募， 選取兒童及家長(zhǎng)均愿意參加的壯族正常兒童， 并簽署知情同意書。 采用MINI 結(jié)構(gòu)式訪談， 排除既往及當(dāng)前符合DSM－5診斷的被試。 對(duì)照組共納入109 人， 發(fā)放問(wèn)卷109份， 有效問(wèn)卷104 份， 有效率95%； 其中男73人， 女31 人， 平均年齡（4.27±0.13 歲）。 本研究經(jīng)參與機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì) （1） 一般資料調(diào)查： 應(yīng)用自制表格收集一般情況， 兒童資料包括性別、 年齡、出生方式、 是否早產(chǎn)、 出生體重等。 家長(zhǎng)資料包括性別、 年齡、 職業(yè)、 文化程度等。 （2） 兒童飲食行為問(wèn)卷： 該問(wèn)卷用于評(píng)估兒童飲食行為， 共有41 個(gè)問(wèn)題， 分為6 個(gè)維度： 主動(dòng)進(jìn)食能力低下、 挑食偏食、 不良進(jìn)食習(xí)慣、 特殊飲食行為、恐懼進(jìn)食和其他飲食習(xí)慣。 每個(gè)條目采用李克特5級(jí)評(píng)分法： 1 ＝從不， 2 ＝很少， 3 ＝有時(shí)， 4 ＝經(jīng)常，5＝總是。 每個(gè)維度均分＝該維度總得分／該維度總條目數(shù)， 均分越高表示此類問(wèn)題越嚴(yán)重， 均分≥3分， 表示存在此類問(wèn)題， 單個(gè)條目分值≥3 分表示存在此條目的問(wèn)題。 飲食行為問(wèn)題發(fā)生率＝單個(gè)條目分值≥3 分的人數(shù)／該組的總?cè)藬?shù)×100%。 各分量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α 系數(shù)在0.53 ～0.84， 總量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α 系數(shù)為0.93， 分量表之間相關(guān)系數(shù)在－0.06 ～0.76， 表明問(wèn)卷內(nèi)在一致性信度良好， 并有良好的結(jié)構(gòu)效度。（3） 家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為問(wèn)卷： 該問(wèn)卷用于評(píng)估家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為， 由14 個(gè)條目組成， 分為4 個(gè)維度： 強(qiáng)迫孩子進(jìn)食、 情緒性喂養(yǎng)、 鼓勵(lì)孩子進(jìn)食和家長(zhǎng)主導(dǎo)進(jìn)食。 每個(gè)條目采用李克特5 級(jí)評(píng)分法： 1 ＝從不， 2 ＝很少， 3 ＝有時(shí)， 4 ＝經(jīng)常， 5 ＝總是。 每個(gè)維度均分＝該維度總得分／該維度總條目數(shù)， 均分越高表示此類問(wèn)題越嚴(yán)重， 均分≥3 分， 表示存在此類問(wèn)題， 單個(gè)條目分值≥3 分表示存在此條目的問(wèn)題。 喂養(yǎng)行為問(wèn)題發(fā)生率＝單個(gè)條目分值≥3 分的人數(shù)／該組的總?cè)藬?shù)×100%。 各分量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α 系數(shù)在0.75～0.82， 總量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α 系數(shù)為0.81， 分量表之間相關(guān)系數(shù)在－0.16 ～0.52， 表明問(wèn)卷內(nèi)在一致性信度良好， 并有良好的結(jié)構(gòu)效度。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 采用紙質(zhì)和問(wèn)卷星軟件兩種方式收集問(wèn)卷。 收集紙質(zhì)版回訪問(wèn)卷26 份， 軟件回訪問(wèn)卷142 份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)性變量使用方差分析進(jìn)行組間比較， 離散變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法比較組間差異， 不滿足參數(shù)檢驗(yàn)需求則采用非參數(shù)檢驗(yàn)法。 變量間的關(guān)聯(lián)采用Pearson 相關(guān)或Spearman 秩相關(guān)性分析。 使用逐步回歸法建立線性回歸模型描述家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為對(duì)兒童飲食行為的影響。 所有原始數(shù)據(jù)使用Epidata 2.0 由雙人獨(dú)立錄入， 對(duì)矛盾數(shù)據(jù)和不合理數(shù)據(jù)修改和刪除后，使用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2 組兒童性別、 年齡、 出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， ASD 組兒童身高、 體重低于TD 組（P＜0.01）。 見(jiàn)表1。

2.2 兒童飲食行為比較 除其他飲食習(xí)慣得分外， ASD 組兒童各項(xiàng)飲食行為得分及兒童飲食行為總分均高于TD 組（P＜0.01）， 主動(dòng)進(jìn)食能力低下、 挑食偏食、 特殊飲食習(xí)慣發(fā)生率顯著高于TD組（P＜0.05）， 見(jiàn)表2、 表3。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組兒童飲食行為得分比較

表3 2 組兒童飲食行為問(wèn)題發(fā)生率比較［n （%）］

2.3 家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為比較 除鼓勵(lì)進(jìn)食外， ASD 組各項(xiàng)家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為的得分和發(fā)生率均高于TD 組（P＜0.01）， 見(jiàn)表4、 表5。

2.4 家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為與兒童飲食行為的相關(guān)性 相關(guān)分析結(jié)果顯示， 家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為中強(qiáng)迫孩子進(jìn)食、情緒性喂養(yǎng)和家長(zhǎng)主導(dǎo)進(jìn)食得分與兒童各項(xiàng)不良飲食行為得分呈正相關(guān)（r＝0.147 ～0.477，P＜0.05）， 家長(zhǎng)鼓勵(lì)孩子進(jìn)食與兒童挑食偏食呈正相關(guān)（r＝0.169，P＜0.05）， 與其他飲食行為無(wú)明顯相關(guān)性， 見(jiàn)表6。

表4 2 組兒童家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為情況比較

表5 2 組兒童家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為發(fā)生率比較［n （%）］

2.5 家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為對(duì)兒童飲食行為影響的多重線性回歸分析 將年齡、 性別以及家長(zhǎng)各項(xiàng)喂養(yǎng)行為作為自變量， 以兒童飲食行為得分作為因變量，采用逐步回歸法對(duì)ASD 組和TD 組分別建立線性回歸模型。 結(jié)果顯示， 家長(zhǎng)主導(dǎo)進(jìn)食對(duì)ASD 組和TD 組兒童的飲食行為均有顯著影響（t＝3.998、2.771，P＜0.01）， 家長(zhǎng)鼓勵(lì)孩子進(jìn)食對(duì)ASD 兒童飲食行為有顯著影響（t＝2.436，P＜0.05）， 家長(zhǎng)強(qiáng)迫進(jìn)食對(duì)TD 組兒童飲食行為有顯著影響（t＝2.347，P＜0.05）， 年齡對(duì)ASD 兒童飲食行為無(wú)影響， 但對(duì)TD 組兒童有顯著影響（t＝－2.913，P＜0.01）。 兒童性別、 家長(zhǎng)情緒喂養(yǎng)這兩個(gè)變量對(duì)于ASD 組和TD 組兒童的飲食行為無(wú)影響。 見(jiàn)表7。

表6 家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為與兒童飲食問(wèn)題行為的相關(guān)性

表7 家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為對(duì)兒童飲食行為影響的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 ASD 兒童飲食行為 本研究通過(guò)對(duì)ASD 組兒童和TD 組兒童飲食行為和家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為調(diào)查結(jié)果分析， 探討了家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為對(duì)ASD 兒童飲食行為的影響。 調(diào)查結(jié)果顯示， 2 組兒童均存在不同程度的飲食行為問(wèn)題， ASD 組兒童飲食行為問(wèn)題更為突出， 這與此前其他研究結(jié)果［10］相似。 ASD 兒童主動(dòng)進(jìn)食能力低下可能與其長(zhǎng)期抗拒咀嚼固體食物導(dǎo)致口腔肌肉弱化有關(guān)， 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)， 對(duì)ASD 兒童進(jìn)行口肌訓(xùn)練后， 其進(jìn)餐攝入量增多、進(jìn)餐時(shí)間相對(duì)減少， 對(duì)食物淡漠、 畏懼嘗試新食物、 強(qiáng)烈抗拒某些食物或偏愛(ài)某類食物等方面都得到了一定改善［11］。 同時(shí)， 有研究認(rèn)為ASD 兒童挑食偏食、 特殊飲食習(xí)慣發(fā)生率高， 可能與患兒行為刻板、 興趣狹窄和感知覺(jué)異常有關(guān)［12－13］。 但這些似乎都不能完全解釋ASD 兒童飲食行為問(wèn)題突出的現(xiàn)象， 除ASD 兒童自身因素外， 還可能存在某些環(huán)境因素， 比如家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為。

3.2 家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為 除鼓勵(lì)進(jìn)食外， ASD 兒童家長(zhǎng)的強(qiáng)迫孩子進(jìn)食、 情緒性喂養(yǎng)、 家長(zhǎng)主導(dǎo)進(jìn)食等不良喂養(yǎng)行為比較突出。 有研究分析， ASD 兒童飲食行為問(wèn)題較多， 可能會(huì)加大家長(zhǎng)的養(yǎng)育壓力， 甚至影響到家庭其他成員的飲食狀況［14］。 很多ASD 兒童家長(zhǎng)反映他們的孩子生長(zhǎng)發(fā)育比TD兒童慢， 家長(zhǎng)會(huì)很擔(dān)心ASD 兒童生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)落后于同齡兒童［15］。 所以家長(zhǎng)在喂養(yǎng)ASD 兒童過(guò)程中， 會(huì)表現(xiàn)出更多的情緒問(wèn)題和更大的喂養(yǎng)壓力［16］。 然而， 即使ASD 兒童家長(zhǎng)面臨更大的喂養(yǎng)壓力， 但鼓勵(lì)進(jìn)食的情況還是非常突出， 這一點(diǎn)與TD 組沒(méi)有顯著差別， 發(fā)生率分別為76.7%、85.6%。 ASD 兒童家長(zhǎng)常常會(huì)強(qiáng)迫兒童多吃一點(diǎn)，甚至?xí)笏麄儽仨毘酝瓯P子里所有的東西， 而情緒性喂養(yǎng)在ASD 兒童家長(zhǎng)中的發(fā)生率也明顯高于正常兒童家長(zhǎng)， 分析可能與家長(zhǎng)的心理狀態(tài)有關(guān)， ASD 兒童家長(zhǎng)擔(dān)心孩子吃的少， 營(yíng)養(yǎng)不足，所以會(huì)在喂養(yǎng)過(guò)程中對(duì)兒童飲食更為主導(dǎo)， 有些家長(zhǎng)甚至采用哄騙的方式讓孩子吃的更多， 而這種喂養(yǎng)方式可能會(huì)進(jìn)一步降低ASD 兒童的主動(dòng)進(jìn)食能力。 相比之下， 正常兒童的家長(zhǎng)喂養(yǎng)上的緊張和壓力情緒相對(duì)較小， 給予孩子的選擇權(quán)更多，對(duì)飲食控制相對(duì)減少［17］。 在加強(qiáng)兒童的食物選擇和鼓勵(lì)兒童更健康、 更多樣化的飲食方面， 父母的喂養(yǎng)行為可能發(fā)揮著重要作用［18］。 因此， 有必要讓家長(zhǎng)了解到自身的喂養(yǎng)行為在ASD 兒童飲食行為中所起的作用。

3.3 家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為對(duì)ASD 兒童飲食行為的影響相關(guān)分析結(jié)果顯示， 家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為問(wèn)題越嚴(yán)重，兒童各項(xiàng)飲食行為問(wèn)題越突出， 而家長(zhǎng)鼓勵(lì)孩子進(jìn)食對(duì)ASD 兒童飲食行為影響較大、 家長(zhǎng)強(qiáng)迫進(jìn)食對(duì)TD 組兒童飲食行為影響較大。 分析原因， 可能與ASD 兒童的家長(zhǎng)的情緒狀態(tài)有關(guān)， ASD 兒童家長(zhǎng)比TD 兒童的家長(zhǎng)承擔(dān)更大的喂養(yǎng)壓力［16］，他們除了照顧患兒的日常起居， 還要積極配合各項(xiàng)干預(yù)治療， 甚至承擔(dān)一些輿論壓力。 有研究顯示， 與TD 兒童家長(zhǎng)相比， ASD 兒童家長(zhǎng)通常會(huì)比較焦慮、 敏感， 出現(xiàn)抑郁的比例更多［19］， 而這些負(fù)面情緒又會(huì)反饋到對(duì)兒童的日常喂養(yǎng)上， 進(jìn)一步對(duì)ASD 兒童的進(jìn)食表現(xiàn)起到負(fù)面的影響。 Kenneth 等［20］在評(píng)估家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為對(duì)兒童飲食模式影響的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查中發(fā)現(xiàn)， 家長(zhǎng)的情緒性喂養(yǎng)會(huì)使兒童挑食偏食加劇， 尤其使水果蔬菜的攝入不足， 高熱量的食物攝入過(guò)多， 因此家長(zhǎng)適當(dāng)?shù)目刂苾和嬍澈凸膭?lì)兒童進(jìn)食更能幫助兒童養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣， 較少飲食行為問(wèn)題的發(fā)生。

3.4 局限性 家長(zhǎng)的喂養(yǎng)行為與ASD 兒童飲食行為密切相關(guān)， 可以通過(guò)改善家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為來(lái)減少ASD 兒童飲食行為問(wèn)題的發(fā)生， 來(lái)獲得改善ASD兒童喂養(yǎng)問(wèn)題的治療機(jī)會(huì)。 但本研究也存在局限性： （1） 樣本均來(lái)源于廣西百色壯族地區(qū)壯族兒童， 受氣候、 文化和風(fēng)俗習(xí)慣影響， 可能有別于其他地區(qū)， 在接下來(lái)的研究中， 我們需要擴(kuò)大樣本量， 并與漢族地區(qū)ASD 兒童做對(duì)照研究； （2）本次研究由于樣本數(shù)有限， 需要在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和設(shè)立其他發(fā)育障礙兒童的對(duì)照， 更好地完善試驗(yàn)。