張勇,吳厚新,何正兵

(湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院,湖北 434300)

慢性骨髓炎是由于骨膜、骨皮質(zhì)、骨髓等遭受感染引起的一種慢性炎癥性疾病[1-3]。近年來,隨著墜落傷、交通傷等高能量損傷及骨科手術(shù)的增多,慢性骨髓炎的發(fā)生率逐年增高[4]。而脛骨表面軟組織覆蓋較少、血供較差,故脛骨為開放性骨折、骨感染常見部位之一,容易導(dǎo)致脛骨慢性骨髓炎的發(fā)生[5]。慢性骨髓炎病程綿長(zhǎng),遷延難愈,容易反復(fù),容易造成局部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形,嚴(yán)重時(shí)可危及生命,有時(shí)需采取截肢保命的應(yīng)急方法,大大加重了患者、家庭的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[6]。目前臨床上,骨科手術(shù)是其主要的治療手段,能清除病變組織、消滅死腔、修復(fù)骨缺損、閉合創(chuàng)面、恢復(fù)血供,以促進(jìn)疾病治愈。近年來,局部藥物釋放系統(tǒng),特別是抗生素骨水泥鏈珠植入病灶,已在脛骨慢性骨髓炎的治療中廣泛運(yùn)用,可極大提高病灶局部的抗生素濃度,增強(qiáng)抗菌效果,并明顯減輕抗生素全身用藥的副作用[7]。如何進(jìn)一步提高慢性骨髓炎的治療有效率、降低復(fù)發(fā)率,是骨科領(lǐng)域一直備受關(guān)注的問題。

艾灸是中醫(yī)外治法的重要組成,有溫通經(jīng)脈、溫補(bǔ)氣血之效?？寡鬃饔檬前臏赝ㄐ?yīng)的基本原理,其廣泛用于炎癥性腸病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等炎癥性疾病的治療[8]。但艾灸治療慢性骨髓炎的臨床研究報(bào)道尚屬空白。故本研究采用雷火灸聯(lián)合抗生素骨水泥鏈珠植入術(shù)治療脛骨慢性骨髓炎,觀察療效及對(duì)患者血清核轉(zhuǎn)錄因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月于公安縣中醫(yī)醫(yī)院收治的脛骨慢性骨髓炎患者60例,運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法,結(jié)合患者就診順序,將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。試驗(yàn)過程中無脫落病例。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),組間具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《實(shí)用骨科學(xué)》[9]中慢性骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有開放性骨折、急性骨髓炎或感染性病史,或有手術(shù)史;②傷口、竇道經(jīng)久不愈,局部皮膚紅腫、破潰、流膿反復(fù)發(fā)作,偶有死骨從竇道流出;③X線可見骨質(zhì)增生、增厚、硬化,骨髓腔不規(guī)則,可見死骨;④經(jīng)病理診斷,排除癌變。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]制定氣血兩虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為潰后痛減熱退,膿水淋漓不盡,久則形成竇道;次癥為肌肉瘦削,乏力,神疲,頭昏,心悸,舌淡苔白,脈虛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且發(fā)病部位為脛骨;②符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡 20～60歲;④住院接受抗生素骨水泥鏈珠植入術(shù)治療者;⑤知情同意,自愿受試者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①骨結(jié)核、骨腫瘤、梅毒性骨髓炎等;②骨質(zhì)破壞嚴(yán)重,或須截肢者;③妊娠期或哺乳期婦女;④合并有嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎等疾病者;⑤1個(gè)月內(nèi)服用抗生素者;⑥對(duì)手術(shù)中運(yùn)用的抗生素(萬古霉素)過敏的。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;②主動(dòng)提出退出試驗(yàn)者;③未遵醫(yī)囑,使用其他藥物、療法者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

行抗生素骨水泥鏈珠植入術(shù)。①術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素,0.9%氯化鈉注射液100 mL加注射用氯唑西林鈉0.5 g,靜脈滴注,每日4次。②術(shù)中先進(jìn)行病灶清除。切除竇道周圍血運(yùn)欠佳的皮膚;自皮膚條件較好處切開,徹底清除病變部位死骨、肉芽組織、瘢痕組織、竇道等異物,以恢復(fù)血供;打通封閉的骨髓腔,搔刮髓腔壁直至骨面流出新鮮血液;用碘伏原液浸泡病灶3 min,后用生理鹽水沖洗,雙氧水浸泡 3 min,再生理鹽水沖洗,反復(fù)3遍。③在二次鋪單、更換手套及器械后,進(jìn)行抗生素骨水泥鏈珠制作與安放。磷酸鈣骨水泥與萬古霉素以5:1的比例進(jìn)行配制,揉成直徑0.7 cm的球型,并粘附于鋼絲上;在固化后,將制作完成的萬古霉素骨水泥鏈珠均勻填塞至遠(yuǎn)近端髓腔及周圍感染區(qū)域,后依次縫合傷口。④術(shù)后予靜滴敏感抗生素2周,后口服抗生素4周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上,加用雷火灸治療。取氣海、血海(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)。艾條用 2.8 cm×10 cm的趙氏雷火灸。患者取仰臥位,暴露局部皮膚。醫(yī)生將雷火灸條點(diǎn)燃并對(duì)準(zhǔn)穴位,在距離皮膚2～3 cm的范圍內(nèi)上下來回移動(dòng);注意避開手術(shù)切口及外固定物的針眼部位;以局部溫?zé)釤o灼痛感為宜,灸至皮膚紅暈為度,每穴 10 min。重復(fù)上述步驟,依次灸完所選穴位。隔日施灸1次,術(shù)后治療6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)

記錄并比較兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)。

3.1.2 膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score, HSS)及踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson評(píng)分,以評(píng)估膝、踝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分包括疼痛、功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、穩(wěn)定性等6方面,總分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高,表示膝關(guān)節(jié)功能越好[11]。踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson評(píng)分包括疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等7個(gè)方面,總分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高,表示踝關(guān)節(jié)功能越好[12]。

3.1.3 復(fù)發(fā)率

隨訪半年,記錄并比較兩組的復(fù)發(fā)情況。

3.1.4 血清 NF-κB、TNF-α水平

在治療前及治療后抽取兩組患者的清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者血清 NF-κB及TNF-α水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]制定。

治愈:局部疼痛、腫脹、全身癥狀消失,竇道口愈合良好,X線顯示無死骨、無死腔存在。

有效:局部疼痛、腫脹、全身癥狀減輕,竇道口愈合可,X線顯示無死骨、無死腔存在,骨組織大部分恢復(fù)。

無效:局部疼痛、腫脹、全身癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),X線提示死骨、死腔存在,病灶仍在蔓延。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

對(duì)照組總有效率為 70.0%(21/30),觀察組總有效率為 93.3%(28/30),觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)比較

觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間及換藥次數(shù)均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組治療前后HSS及Baird-Jackson評(píng)分比較

兩組治療前HSS及Baird-Jackson評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后HSS及Baird-Jackson評(píng)分均明顯升高(P＜0.05),觀察組 HSS及Baird-Jackson評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表3 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)比較 (±s)

表3 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)比較 (±s)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間(d) 換藥次數(shù)(次)對(duì)照組 30 26.93±5.74 12.57±1.75觀察組 30images/BZ_97_802_798_821_846.png21.20±3.28images/BZ_97_1125_798_1143_846.png6.77±1.41

表4 兩組治療前后HSS及Baird-Jackson評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組治療前后HSS及Baird-Jackson評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 HSS評(píng)分 Baird-Jackson評(píng)分對(duì)照組 30 治療前 60.33±6.12 62.47±4.30治療后 74.87±6.161) 77.37±4.831)觀察組 30 治療前 59.43±6.28 64.07±4.08治療后 81.37±6.771)2) 85.50±6.201)2)

3.4.4 兩組復(fù)發(fā)率比較

對(duì)照組復(fù)發(fā)率為 23.8%(5/21),觀察組復(fù)發(fā)率為3.6%(1/28),觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.4.5 兩組治療前后血清NF-κB、TNF-α水平比較

兩組治療前血清NF-κB、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清 NF-κB、TNF-α水平明顯降低(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清NF-κB、TNF-α水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 NF-κB(pg/L)images/BZ_97_1045_2167_1158_2216.pngTNF-α對(duì)照組 30 治療前 96.56±8.89 31.63±3.58治療后 50.14±6.591) 23.52±2.561)觀察組 30 治療前 94.87±8.48 30.22±3.54治療后 36.42±2.921)2) 17.42±3.471)2)

4 討論

脛骨慢性骨髓炎病因主要分為血源性感染、創(chuàng)傷性感染、蔓延性感染3類。近年來由于醫(yī)療水平及影像檢驗(yàn)技術(shù)的提高,急性血源性骨髓炎延誤失治引起的慢性骨髓炎越來越少。而隨著交通運(yùn)輸業(yè)、工業(yè)的發(fā)展,開放性骨折引起的骨內(nèi)感染比例增加[14]。其一般是多種細(xì)菌的混合感染,以金黃色葡萄球菌為主,其次為乙型鏈球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌等[15]。

慢性骨髓炎的相關(guān)機(jī)制研究提示,NF-κB及TNF-α在慢性骨髓炎的發(fā)生、進(jìn)展、預(yù)后中扮演重要角色。NF-κB是一種轉(zhuǎn)錄因子蛋白。其在氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子等刺激因素的作用下被激活,促進(jìn)白介素-2、白介素-6等細(xì)胞因子表達(dá);這些細(xì)胞因子又可反過來進(jìn)一步激活 NF-κB,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致炎性反應(yīng)失控,引起組織損傷[16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,慢性骨髓炎動(dòng)物模型的組織中 NF-κB陽性細(xì)胞數(shù)量明顯增加,且脛骨病變程度與 NF-κB受體激活蛋白配體濃度呈正相關(guān)[17];而經(jīng)治療后,脛骨組織NF-κB表達(dá)明顯下降[18]。TNF-α是一種有較強(qiáng)促炎作用的細(xì)胞因子,由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。TNF-α可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞,增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá);亦可刺激破骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞,促進(jìn)糖蛋白降解,并減少其合成,促進(jìn)產(chǎn)生膠原酶及其他蛋白酶,以破壞骨及軟組織[19-20]。張杰等[21]研究發(fā)現(xiàn),慢性骨髓炎患者的血清 TNF-α明顯增高,在經(jīng)過中藥聯(lián)合抗生素骨水泥鏈珠治療后,血清 TNF-α水平降低,且癥狀明顯改善。由此可見,抑制 NF-κB、TNF-α表達(dá)可能是治療慢性骨髓炎的潛在靶點(diǎn)。

脛骨慢性骨髓炎屬中醫(yī)學(xué)“附骨疽”范疇。本病病位在骨及骨髓,多為正氣不足,邪毒趁虛而入附于筋骨所致。其病勢(shì)纏綿,濕熱瘀毒等阻滯經(jīng)絡(luò),損筋敗骨,致流膿而不止。膿血為氣血所化,長(zhǎng)期流膿則致營(yíng)血暗耗、氣血虧虛。因此,治療慢性骨髓炎,應(yīng)以益氣養(yǎng)血為要。

雷火灸中除了艾絨外,還包含麝香、沉香、木香等中藥粉末。其燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量,通過懸灸的方式刺激穴位,激發(fā)經(jīng)氣,并使皮膚腠理開放,藥物分子隨溫?zé)岽碳ね高_(dá)穴位,起到溫通經(jīng)絡(luò)、活血散瘀、補(bǔ)益氣血之效。與普通艾灸相比,雷火灸具有火力更猛、滲透力更強(qiáng)、效果更為顯著的優(yōu)勢(shì)[22]。氣海、血海、足三里、三陰交為本研究的主要灸穴。氣海屬任脈穴,是元?dú)鈪R聚之處,凡人體氣機(jī)升降失調(diào),皆以本穴為主,灸之有益氣理氣的作用;血海屬脾經(jīng)穴,有活血養(yǎng)血之效,通補(bǔ)兼施,為治療一切血癥之要穴;足三里屬胃經(jīng)穴,為胃之下合穴,灸之可調(diào)補(bǔ)氣血;三陰交屬脾經(jīng)穴,為肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)之交會(huì)穴,可健脾養(yǎng)血、溫陽益氣,且與足三里合用,有疏通患肢局部氣血的直接作用。以上諸穴合用,共奏益氣托毒、養(yǎng)血活血、去腐生肌之功。

本研究結(jié)果表明,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組;觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間及換藥次數(shù)均明顯少于對(duì)照組;兩組治療后 HSS、Baird-Jackson評(píng)分均明顯升高,觀察組 HSS及 Baird-Jackson評(píng)分高于對(duì)照組;兩組治療后血清 NF-κB、TNF-α水平明顯降低,且觀察組低于對(duì)照組。這提示雷火灸聯(lián)合抗生素骨水泥鏈珠植入術(shù)治療脛骨慢性骨髓炎療效確切,且復(fù)發(fā)率低,能明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合,改善膝踝關(guān)節(jié)功能,這可能與其降低血清 NF-κB、TNF-α水平相關(guān)。