袁柯,楊芳,郭強(qiáng)

(重慶三峽中心醫(yī)院,重慶 404000)

目前,人們的生活及工作方式與以往已有明顯不同,腦力勞動者數(shù)量增加,長期使用電腦,以及手機(jī)的普及,頸椎病的發(fā)病率逐年攀升,且年輕化趨勢明顯[1-2]。神經(jīng)根型頸椎病是較為常見的頸椎病類型之一,約占頸椎病患者總數(shù)的50%～60%[3]。目前,如何有效預(yù)防和治療神經(jīng)根型頸椎病是當(dāng)今亟需解決的問題。神經(jīng)根型頸椎病表現(xiàn)為由于骨贅形成、髓核突出等原因所致的神經(jīng)根壓迫誘發(fā)的脊神經(jīng)根性癥狀和體征,如頸肩疼痛或麻木、肌肉僵硬或痙攣、上肢感覺神經(jīng)功能障礙等[4-5]。目前,已有多數(shù)研究[6-8]報(bào)道中醫(yī)治療對神經(jīng)根型頸椎病有較好的治療效果,但筆者臨床實(shí)踐中觀察到仍有一部分神經(jīng)根型頸椎病患者治療后復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期療效尚不能令人滿意。針灸已在神經(jīng)根型頸椎病治療方面取得了突出效果,但關(guān)于不同的針刺深度治療神經(jīng)根型頸椎病的效果如何,以及遠(yuǎn)期療效是否令人滿意,仍未可知。因此,本次研究筆者比較不同針刺深度治療神經(jīng)根型頸椎病的療效、安全性及預(yù)后,以期為治療神經(jīng)根型頸椎病提供更優(yōu)化的方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年6月在重慶三峽中心醫(yī)院就診的104例神經(jīng)根型頸椎病患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(53例)和對照組(51例)。兩組在年齡、性別、病程及中醫(yī)辨證分型方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表 1。本研究經(jīng)重慶三峽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化研究專家組制定的《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識》[9]中有關(guān)神經(jīng)根型頸椎病診斷的內(nèi)容進(jìn)行診斷。①有典型的神經(jīng)根性癥狀,如上肢麻木、疼痛等,且上述癥狀范圍與頸脊神經(jīng)所覆蓋范圍一致;②臂叢牽拉試驗(yàn)或壓頸試驗(yàn)結(jié)果呈陽性;③臨床表現(xiàn)與影像學(xué)結(jié)果一致;④除外肩周炎、網(wǎng)球肘及腕管綜合征等原因所致的上肢疼痛為主的疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中有關(guān)神經(jīng)根型頸椎病診斷的內(nèi)容進(jìn)行診斷。①頸痛且伴有上肢痛,當(dāng)頸后伸時(shí)疼痛加重;②受壓神經(jīng)根所覆蓋區(qū)域感覺減弱、肌萎縮、腱反射異常等;③臂叢牽拉試驗(yàn)或壓頸試驗(yàn)結(jié)果呈陽性;④頸部X線或CT圖像均顯示神經(jīng)根管變窄。此外,進(jìn)行中醫(yī)辨證,包括風(fēng)寒痹阻型、勞傷血瘀型及肝腎虧虛型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡≤60歲,性別不限;③入組前3個(gè)月未對神經(jīng)根型頸椎病采取治療措施;④自愿參加本項(xiàng)研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因外傷等原因所致的神經(jīng)根型頸椎病;②其他類型的頸椎病患者;③合并認(rèn)知功能障礙及精神病患者;④合并嚴(yán)重的心血管疾病、腦血管疾病及肝、腎功能異?；颊?⑤孕婦及哺乳期婦女。

1.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)

①隨訪失聯(lián)患者;②治療間斷患者;③發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)患者;④聯(lián)合其他治療方法,如藥物、雷火灸等;⑤出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化患者。

2 治療方法

主穴取頸夾脊、天柱、后溪、申脈及懸鐘穴,風(fēng)寒痹阻配風(fēng)門、大椎穴,勞傷血瘀配膈俞、合谷穴,肝腎虧虛配肝俞、腎俞穴,上肢疼痛配曲池和合谷穴,手指或上肢麻木配手三里和少海穴,惡心、嘔吐配內(nèi)關(guān)和中脘穴,頭暈、頭痛配風(fēng)池和百會穴。兩組選穴一致。

2.1 對照組

采用常規(guī)針刺治療,采用平補(bǔ)平瀉法,每次留針30 min。每日1次,每周連續(xù)針刺5次,共治療4周。

2.2 觀察組

借助超聲儀針刺頸夾脊、天柱穴至多裂肌層,采用平補(bǔ)平瀉法,每次留針30 min。每日1次,每周連續(xù)針刺5次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后頸椎病臨床評價(jià)量表(clinical assessment scale for cervical spondylosis, CASCS)評分、目測類比評分(visual analogy score, VAS)及治療前、治療后、治療后 1個(gè)月和治療后3個(gè)月Northwick Park(NPQ)頸痛量表評分。采用復(fù)診及電話隨訪等方式對兩組患者隨訪 1年,初始隨訪時(shí)間為 2017年 4月 25日,截止時(shí)間為2019年7月20日,每月隨訪1次,了解兩組患者復(fù)發(fā)情況。

3.1.1 CASCS評分[11]

CASCS從主觀癥狀、生活和工作及社會適應(yīng)能力、臨床體征 3個(gè)維度評價(jià)頸椎病患者頸椎不適程度,其中主觀癥狀評分滿分為18分,生活和工作及社會適應(yīng)能力評分滿分為9分,臨床體征評分滿分為73分,總分為100分,得分越高表示頸椎病患者頸椎功能狀態(tài)越好。

3.1.2 VAS評分[12]

VAS評分反應(yīng)頸椎病患者頸椎疼痛程度。無痛為0分,輕度疼痛為1～3分,中度疼痛為4～6分,重度疼痛為7～9分,難以忍受的劇烈疼痛為10分。

3.1.3 NPQ頸痛量表[13]

NPQ頸痛量表由疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、手臂在夜間麻木或針刺感、睡眠與疼痛、閱讀和看電視、攜帶物件、工作和家務(wù)、駕駛汽車和社交活動9個(gè)維度組成,每個(gè)條目評分為 0～5分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。NPQ頸痛量表總分為各條目實(shí)際得分之和與最高得分的百分比。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]及《頸椎病療效評定的研討》[14]中關(guān)于頸椎病治療療效評價(jià)的內(nèi)容進(jìn)行評定。

治愈:癥狀消失,肌力正常,頸部及上肢功能正常,可正常參加日常勞作及工作等。

顯效:癥狀明顯好轉(zhuǎn),頸、肩、背部疼痛減輕,頸部及上肢功能有明顯改善。

有效:癥狀減輕,頸、肩、背部疼痛也有所減輕,但仍有部分癥狀、體征及功能障礙。

無效:治療后癥狀、體征改善不明顯或加重。

總有效率=[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn);重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料用例或率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 94.3%(50/53),高于對照組的80.4%(41/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后CASCS評分比較

兩組治療前主觀癥狀評分、適應(yīng)能力評分、臨床體征評分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后主觀癥狀評分、適應(yīng)能力評分、臨床體征評分及總分均較治療前升高,且觀察組主觀癥狀評分、適應(yīng)能力評分、臨床體征評分及總分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后CASCS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后CASCS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù)主觀癥狀評分 適應(yīng)能力評分 臨床體征評分 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 53 10.94±1.89 14.47±1.551) 5.32±0.96 7.00±1.071) 41.81±3.67 58.66±4.951) 58.08±4.04 80.15±5.521)對照組 51 10.47±1.58 13.39±1.791) 5.45±1.05 5.84±0.931) 41.55±4.54 47.14±4.461) 57.55±4.97 66.71±4.901)t值 - 1.384 3.290 0.663 5.876 0.323 12.453 0.591 13.121 P值 - 0.169 0.001 0.509 ＜0.001 0.747 ＜0.001 0.556 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后VAS評分比較(表4)

表4 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值觀察組 53 5.43±0.57 1.74±0.52 35.946 ＜0.001對照組 51 5.47±0.73 2.76±0.93 16.263 ＜0.001 t值 - 0.285 6.918 - -P值 - 0.776 ＜0.001 - -

兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后VAS評分均較治療前降低,且觀察組 VAS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組治療前后NPQ評分比較

兩組治療前后 NPQ評分比較有時(shí)間效應(yīng)(P＜0.05),即兩組 NPQ評分有隨時(shí)間變化而降低的趨勢;兩組治療前后NPQ評分比較有組別效應(yīng)(P＜0.05),即兩組NPQ評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組存在時(shí)間與組別的交互作用(P＜0.05),即兩組NPQ評分差異有隨時(shí)間變化降低的趨勢,觀察組較對照組降低更為明顯。詳見表5。

表5 兩組治療前后NPQ評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后NPQ評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月觀察組 53 51.58±3.83 40.79±3.77 36.57±3.82 34.94±3.62對照組 51 52.75±2.86 45.18±3.89 42.25±3.67 41.78±4.32時(shí)間 - F=299.957,P＜0.001組間 - F=140.603,P＜0.001時(shí)間×組間 - F=11.462,P＜0.001

3.4.5 兩組安全性比較

兩組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.4.6 兩組復(fù)發(fā)情況比較

觀察組有2例(4.0%)復(fù)發(fā),對照組有9例(22.0%)復(fù)發(fā),兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.246,P=0.022)。

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病[15]。近年來,大量臨床研究[16-19]顯示針灸可促進(jìn)機(jī)體施灸部位血液循環(huán),消除神經(jīng)根性炎癥反應(yīng),從而改善其缺血、瘀血狀況。本次治療神經(jīng)根型頸椎病主穴為頸夾脊、天柱、后溪、申脈及懸鐘穴。頸夾脊穴位于膀胱經(jīng)與督脈之間,屬經(jīng)外奇穴,針刺此穴有調(diào)暢太陽經(jīng)氣、暢通督脈之效,進(jìn)而可調(diào)陰陽、理臟腑、活氣血。天柱穴屬足太陽膀胱經(jīng)上常用穴位,針刺此穴可達(dá)到溫陽化氣、暢頸部之經(jīng)氣及散寒止痛的功效。后溪穴屬手太陽經(jīng)輸穴之一,針刺此穴有通調(diào)督脈、振奮陽氣及通行氣血之效。申脈穴屬八脈交會穴,針刺此穴有改善頭痛、眩暈及腰腿酸痛之效。懸鐘穴屬八會穴之髓會,針刺此穴有緩解頸項(xiàng)強(qiáng)痛之效。上述諸穴聯(lián)用,可促進(jìn)頸部血液循環(huán),改善頭、頸及肩部疼痛。

本次研究通過比較兩組治療療效,結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對照組,表明穴位深刺較常規(guī)針刺治療神經(jīng)根型頸椎病療效顯著,其原因可能在于穴位深刺可直接到達(dá)神經(jīng)根、椎間孔、退行性椎間盤,進(jìn)一步促進(jìn)患者頸項(xiàng)部血液循環(huán),從而改善患者頸椎活動度。通過比較兩組患者主觀癥狀評分、適應(yīng)能力評分、臨床體征評分、總分及VAS評分,結(jié)果顯示觀察組主觀癥狀評分、適應(yīng)能力評分、臨床體征評分及總分均高于對照組,VAS評分低于對照組,該結(jié)果進(jìn)一步說明穴位深刺治療神經(jīng)根型頸椎病的療效優(yōu)于常規(guī)針刺。此外,本研究采用NPQ評分反應(yīng)神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛狀況及對日常生活的影響,通過重復(fù)測量方差分析兩組治療前、治療后、治療后1個(gè)月及治療后3個(gè)月NPQ評分,結(jié)果顯示觀察組較對照組NPQ評分降低更為明顯,且兩組 NPQ評分有隨時(shí)間變化降低的趨勢,上述結(jié)果表明穴位深刺治療神經(jīng)根型頸椎病效果顯著,在疼痛及癥狀緩解上均優(yōu)于常規(guī)針刺治療。此外,通過為期 1年的隨訪,了解到觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組,表明穴位深刺治療神經(jīng)根型頸椎病的遠(yuǎn)期療效也優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

綜上所述,穴位不同針刺深度與神經(jīng)根型頸椎病治療療效有關(guān),深刺效果優(yōu)于常規(guī)針刺。本研究仍有一定不足,一是單中心研究,入組樣本均為同一地區(qū)患者,結(jié)果可能存在一定偏倚,今后將開展多中心研究;二是因精力有限,未對留針時(shí)間與神經(jīng)根型頸椎病治療效果的關(guān)系進(jìn)行探究。下一步開展的多中心研究將針對本研究不足之處進(jìn)行補(bǔ)充,以期提供最優(yōu)治療方案。