李芹,王希文,康偉閣,谷曉娟,王麗紅,孫振豐,張猛,張培義

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院,滄州 061000)

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈(persistent posturalperception dizziness, PPPD)是臨床上比較常見的慢性頭暈形式,也是中年慢性頭暈患者最常見的原因之一[1-3]。這類疾病患者主訴常常表現(xiàn)為“頭腦昏沉”“頭暈?zāi)X脹”“頭重腳輕”,這些癥狀無(wú)法用現(xiàn)有疾病(如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、后循環(huán)缺血等)來(lái)解釋,聽力學(xué)檢查、血管評(píng)價(jià)通常無(wú)明顯異常,這類患者對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激高度敏感,在空曠的視野中具有不適感,伴有不同程度的焦慮和恐懼行為等癥狀,診斷較為困難[4]。病程往往超過 3個(gè)月,更有甚者,病史可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年[5-7]。它是涉及神經(jīng)科、耳鼻咽喉科、精神心理科的多學(xué)科疾病,不僅給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力,也嚴(yán)重困擾臨床醫(yī)生。本病在 2015年被世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類第十一次beta草案列入。2017年10月巴拉尼協(xié)會(huì)剛剛頒布本病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。由于本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)剛剛公布,PPPD的概念剛剛被引入國(guó)內(nèi),國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究很少,中醫(yī)治療本病的報(bào)道就更為匱乏,針灸特別是選用頭穴叢刺長(zhǎng)留針法治療本病目前尚無(wú)報(bào)道。本院自2014年開展眩暈門診一體化病房以來(lái),收治了大量的 PPPD患者,除采用現(xiàn)有西醫(yī)治療方法以外,應(yīng)用頭穴叢刺療法治療該病,現(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至7月河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院收治的120例PPPD患者作為研究對(duì)象,以隨機(jī)數(shù)字表法將患者按 1:1:1的比例隨機(jī)分為藥物組、針刺組、針?biāo)幗M,每組 40例。藥物組中,男 17例,女 23例;年齡 36～58歲,平均年齡(46±3)歲;病程最短9個(gè)月,最長(zhǎng)16年,平均病程(4.22±1.73)年。針刺組中,男18例,女22例;年齡31～57歲,平均年齡(47±3)歲;病程最短10個(gè)月,最長(zhǎng)14年,平均病程(4.77±1.83)年。針?biāo)幗M中,男16例,女24例;年齡29～59歲,平均年齡(48±4)歲;病程最短13個(gè)月,最長(zhǎng)17年,平均病程(4.51±1.67)年。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照巴拉尼協(xié)會(huì)制定的PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。①在3個(gè)月或以上的大部分天數(shù)內(nèi),出現(xiàn)頭暈或不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈中的一種或多種,每次發(fā)作癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí),程度可逐漸加重及逐漸減輕;不需要癥狀在一整天內(nèi)連續(xù)存在。②每次持續(xù)性癥狀出現(xiàn)無(wú)特異觸發(fā)因素,但下列3種因素可使其加重,直立姿勢(shì);無(wú)論何種方向及位置的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng);暴露于移動(dòng)的視覺刺激或復(fù)雜的視覺環(huán)境。③這種失調(diào)由引起眩暈、不穩(wěn)、頭暈或平衡失調(diào)的下列疾病引起,急性、發(fā)作性或慢性前庭綜合征,其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)科疾病或心理性焦慮,當(dāng)觸發(fā)疾病為急性或發(fā)作性疾病時(shí),癥狀出現(xiàn)形式與診斷標(biāo)準(zhǔn)第1條敘述一致,當(dāng)觸發(fā)疾病已經(jīng)緩解后,癥狀首先間歇出現(xiàn),以后固定成持續(xù)性病程;當(dāng)觸發(fā)疾病為慢性綜合征時(shí),癥狀開始緩慢出現(xiàn)然后逐漸加重。④癥狀引起顯著的焦慮或功能障礙。⑤癥狀不能由其他疾病或失調(diào)解釋。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②性別不限,年齡介于 18～60周歲。③受試者自愿加入本研究,簽署知情同意書,依從性好,配合隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①本研究開始前4周內(nèi)應(yīng)用前庭抑制劑者。②正在服用抗抑郁藥或抗抑郁藥藥理作用未過洗脫期的患者。③孕婦、哺乳期婦女。④有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病需要治療者。⑤嚴(yán)重肝腎功能不全或血液系統(tǒng)異常者。⑥精神障礙者。⑦頭部患有嚴(yán)重皮膚病者。

2 治療方法

3組患者均行頭顱CT檢查除外顱腦占位及可能影響平衡功能的腦梗死,行前庭功能自旋轉(zhuǎn)檢測(cè)儀(VAT)檢測(cè),中樞功能異常者予以前庭中樞康復(fù)訓(xùn)練,外周功能異常者予以前庭周圍康復(fù)訓(xùn)練,無(wú)異常者予以前庭中樞康復(fù)訓(xùn)練及前庭周圍康復(fù)訓(xùn)練交替練習(xí),每次訓(xùn)練10 min,每日3次,前庭康復(fù)由專職康復(fù)治療師指導(dǎo)。

2.1 藥物組

口服氫溴酸西酞普蘭(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130028,丹麥靈北藥業(yè)),每次20 mg,每日1次,連續(xù)口服2個(gè)月。

2.2 針刺組

采用頭穴叢刺長(zhǎng)留針法。取暈聽區(qū)(在耳尖中點(diǎn)直上l.5 cm,以此為中心,向前后各移2 cm,約4 cm長(zhǎng))、平衡區(qū)(在枕外粗隆水平線上,旁開前后正中線3.5 cm,向下垂直引一條直線長(zhǎng)約4 cm)、情感區(qū)(從囟會(huì)至神庭及其向左、右各1寸及2寸的平行線,共5條線)。常規(guī)消毒后,采用0.35 mm×40 mm毫針行斜刺法進(jìn)針,即在此穴區(qū)與頭皮呈45°角自前向后刺入頭皮至帽狀腱膜下,進(jìn)針約1寸,進(jìn)針后立即捻轉(zhuǎn),捻轉(zhuǎn)速度約在每分鐘200次,持續(xù)2 min,留針2 h。留針期間每隔30 min行針1次,以醫(yī)者針下有沉緊之感以及患者有酸、麻、脹、重感效果更佳。每日1次,2周為1個(gè)療程,療程間休息1 d,共治療4個(gè)療程。

2.3 針?biāo)幗M

同時(shí)選用以上兩種方法,方法、療程同上。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

在治療前及治療后化驗(yàn)肝功能、腎功能、血常規(guī)。采用眩暈殘障程度評(píng)定量表(dizziness handicap inventory, DHI)對(duì)治療前后的眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度加以評(píng)定,并作比較。不良反應(yīng)采用副反應(yīng)量表評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),3組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后DHI評(píng)分比較

3組治療前DHI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后DHI評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),3組均有下降;針?biāo)幗MDHI評(píng)分顯著低于藥物組和針刺組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);針刺組DHI評(píng)分與藥物組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3組治療前后DHI評(píng)分比較 (±s,分)

表1 3組治療前后DHI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與針?biāo)幗M比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后藥物組 40 29.15±11.54 10.30±5.231)2)針刺組 40 28.15±10.23 10.85±5.731)2)針?biāo)幗M 40 28.93±10.14 5.45±4.831)

3.3.2 3組患者不良反應(yīng)比較

3組在治療后第4周末的不良反應(yīng)量表評(píng)分比較,藥物組與針刺組相比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);藥物組與針?biāo)幗M相比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);針?biāo)幗M與針刺組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。藥物組及針?biāo)幗M主要不良反應(yīng)是口干、食欲改變,反應(yīng)均不嚴(yán)重,3組研究對(duì)象均順利完成研究,無(wú)脫落。研究對(duì)象的各項(xiàng)生命體征均在正常范圍之內(nèi)。3組未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表2 3組患者不良反應(yīng)量表評(píng)分比較 (±s,分)

表2 3組患者不良反應(yīng)量表評(píng)分比較 (±s,分)

注:與藥物組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 評(píng)分藥物組 40 3.05±2.75針刺組 40 0.83±0.711)針?biāo)幗M 40 1.02±0.921)

4 討論

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈(PPPD)是巴拉尼協(xié)會(huì)和世界衛(wèi)生組織近幾年提出來(lái)的新概念,是一種慢性前庭功能障礙性疾病,包括過去30年所描述的恐懼性姿勢(shì)性眩暈(phobic postural vertigo, PPV)、慢性主觀性眩暈(chronic subjective dizziness, CSD)、空間運(yùn)動(dòng)不適(space-motion discomfort, SMD)和視覺性眩暈(visual vertigo, VV)?；?PPV、CSD、SMD和VV共同的特征,2017年10月巴拉尼協(xié)會(huì)將以上4種疾病統(tǒng)一稱為 PPPD,并制定了本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其有6個(gè)基本特點(diǎn),①持續(xù)搖擺或不穩(wěn),在物理檢查未能檢測(cè)到;②站立位時(shí)癥狀惡化;③頭部運(yùn)動(dòng)或者有復(fù)雜的視覺刺激時(shí)癥狀惡化;④疾病或情感沖擊在癥狀開始時(shí)出現(xiàn)[5];⑤并發(fā)疾病主要引起這些癥狀;⑥焦慮。在國(guó)外,本病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療的相關(guān)研究相對(duì)深入,根據(jù)研究,PPPD分為3型[9],①心因型,焦慮是頭暈的唯一原因;②耳源型,某一神經(jīng)耳科學(xué)疾病為反復(fù)焦慮的誘發(fā)因素;③交互型,某一神經(jīng)耳科學(xué)疾病引發(fā)頭暈,頭暈反過來(lái)又加劇原先存在的焦慮癥狀。研究顯示,60.5%的PPPD患者為交互型,24.7%為耳源型,只有14.8%為心因型[10]。這表明約75%的患者在他們的癥狀發(fā)展之前都有典型的焦慮癥狀。其發(fā)病機(jī)制假說包括姿勢(shì)控制系統(tǒng)的再適應(yīng)/習(xí)慣化障礙;前庭和疼痛發(fā)生疊加的機(jī)制;中樞神經(jīng)之間的相互作用;多維度受損。焦慮相關(guān)的神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)向型人格特征與PPPD有著密切聯(lián)系,在正常人的大腦中前庭及焦慮相關(guān)處理機(jī)制有所重疊。特別是在頂葉前庭皮層(parietoinsular- vestibular cortex, PIVC)、后島、前島、下額葉回、海馬以及前扣帶皮層,在受到前庭刺激后,大腦這些區(qū)域中活動(dòng)性及連接性的改變是 PPPD的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)[11]。最近一項(xiàng)功能性核磁共振研究證實(shí)了正常人中神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)向型的性格特征與皮層和皮層下前庭區(qū)域的反應(yīng)性增加以及受到聲音誘發(fā)的前庭刺激后,前庭和焦慮系統(tǒng)連接性增加有關(guān)[12]。關(guān)于PPPD的分子病理學(xué)基礎(chǔ),有學(xué)者研究表明多巴胺受體D2基因以及DNA的甲基化,導(dǎo)致去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺分泌紊亂可能是PPPD發(fā)病的分子病理基礎(chǔ)[13]。

總體來(lái)講,PPPD的治療大體可以分為4個(gè)方面,即心理治療、藥物治療、前庭和平衡康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療,它們可以單獨(dú)使用,也可以幾種治療方案聯(lián)合使用。藥物選擇SSRIs為主,療效確切但副作用較多,主要不良反應(yīng)包括惡心、睡眠障礙、性功能障礙、嚴(yán)重的口苦口干[14]。

在本研究中,陽(yáng)性對(duì)照藥物選用氫溴酸西酞普蘭,作為臨床常用的 SSRIs代表藥物之一,藥物組試驗(yàn)結(jié)果顯示該藥治療PPPD效果較好,治療后DHI評(píng)分明顯降低;與針刺組相比,效果相當(dāng);但長(zhǎng)期口服該藥出現(xiàn)了令人難以耐受的不良反應(yīng)。針?biāo)幗MDHI評(píng)分顯著低于藥物組和針刺組,提示頭穴叢刺與氫溴酸西酞普蘭有協(xié)同作用。

PPPD屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇,本病多因“風(fēng)、痰、濕、火、虛”等因素引起,或因肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),或濕邪阻絡(luò),或氣血不足,或復(fù)感外邪,致經(jīng)絡(luò)不通,氣血痹阻,上擾清竅,導(dǎo)致眩暈?！鹅`樞·大惑論》指出:“五臟六腑之精氣,……裹擷筋、骨、血、氣之精而與脈并為系,上屬于腦,后出于項(xiàng)中”,說明臟腑精氣向上注于腦,向后出于項(xiàng)中部。頭為諸陽(yáng)之會(huì),腦為神明之府,神能馭氣?！鹅`樞·邪氣藏府病形》:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！惫嗜☆^部穴位可調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí),通調(diào)經(jīng)脈之氣血[15]。

基于本病為一種慢性腦病,且臨床特點(diǎn)為情志異常及平衡失調(diào),究其原因,或源于前庭疾患,或源于情志失調(diào),因此,筆者提出采用頭穴叢刺療法治療該病。頭穴叢刺分為頭穴透刺法、頭穴叢刺法、間斷捻轉(zhuǎn)法、長(zhǎng)留針法[16]。腧穴一般在患者的大腦額葉表面頭皮層,人體的智力、情感和精神情志都是由大腦額葉主宰[17],通過針刺對(duì)本組患者的穴位進(jìn)行刺激,使患者達(dá)到安神定志,起到調(diào)神解郁作用,并且針刺額區(qū)能促進(jìn)神經(jīng)的功能、調(diào)神志和改善腦血流,使神經(jīng)功能得到改善。本研究選穴涵蓋了情感區(qū)、平衡區(qū)及暈聽區(qū)。暈聽區(qū)是大腦皮層聽覺功能定位對(duì)應(yīng)頭皮區(qū),主治同側(cè)頭暈、耳鳴、內(nèi)耳性眩暈、皮層性聽力障礙、幻聽;有大量研究顯示針刺暈聽區(qū),通過神經(jīng)內(nèi)分泌代謝,改善前庭通路等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,提高前庭器官的調(diào)節(jié)功能,抑制乙酰膽堿的興奮,調(diào)節(jié)人體對(duì)位置及空間改變的敏感性,以適應(yīng)外界刺激對(duì)人體的影響[18]。情感區(qū)的解剖學(xué)上其直下為額葉,而大腦額葉又是主宰人體情感、智力、精神情志之處,因此,通過針刺刺激本組穴位能起到安神定志、調(diào)神解郁的作用。另有報(bào)道稱此區(qū)為去甲腎上腺素能與 5-羥色胺能神經(jīng)元及其路徑在大腦皮層的投影部位,采用頭皮針進(jìn)行刺激,能提高去甲腎上腺素能及 5-羥色胺能神經(jīng)元的功能以及增強(qiáng)兩種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[16,19-20],改善焦慮抑郁情緒及睡眠障礙。平衡區(qū)是小腦對(duì)應(yīng)頭皮區(qū),主治各種共濟(jì)失調(diào)、前庭功能障礙。針刺本區(qū)可興奮中樞神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)腦組織修復(fù),實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能重塑。在頭針治療的同時(shí),可使各種傳入的神經(jīng)沖動(dòng)不斷傳達(dá)到大腦皮層,皮層在頭針刺激下對(duì)各種傳入的神經(jīng)沖動(dòng)提高了敏感性,并對(duì)傳入信息進(jìn)行整合,再發(fā)出相應(yīng)的神經(jīng)沖動(dòng),作用于四肢,這樣有利于神經(jīng)功能的不斷恢復(fù)和鞏固,并符合神經(jīng)反射弧的生理學(xué)原理,臨床療效更顯著。加強(qiáng)了患者平衡功能的調(diào)節(jié)[21]。

頭部分區(qū)叢刺法將傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和神經(jīng)解剖定位有機(jī)結(jié)合,不同分區(qū)主治不同病癥。而叢刺法將傳統(tǒng)點(diǎn)、線治療作用擴(kuò)充到一個(gè)面、一個(gè)區(qū),并在該區(qū)內(nèi)形成“針場(chǎng)”,達(dá)到一經(jīng)帶多經(jīng)、一穴帶多穴的整合作用。有基礎(chǔ)研究證實(shí)頭穴叢刺長(zhǎng)留針法對(duì)γ-氨基丁酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺4種神經(jīng)遞質(zhì)有調(diào)節(jié)作用[22],因此,筆者推測(cè)頭穴叢刺療法治療本病的生理機(jī)制可能是幾種關(guān)鍵遞質(zhì)的協(xié)調(diào),在改善前庭功能低下、情緒障礙、睡眠障礙中發(fā)揮作用。

綜上所述,頭穴叢刺療法治療 PPPD有顯著優(yōu)勢(shì),效果與氫溴酸西酞普蘭相當(dāng),避免了該藥的不良反應(yīng);頭穴叢刺與氫溴酸西酞普蘭聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用,可提高臨床療效。