董慶,徐復娟,樊小平

(浙江省常山縣人民醫(yī)院,浙江 324200)

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化導致冠脈供血供氧不足、心肌缺血缺氧損害而引起的以心前區(qū)發(fā)作性絞痛或壓榨痛為主要臨床表現(xiàn)的慢性心血管疾病[1]。臨床上,冠心病患者大多合并失眠癥狀[2]。數(shù)據(jù)顯示,60～78歲的冠心病住院患者失眠發(fā)生率約為 69%,冠心病介入術后1～2 d患者的失眠發(fā)生率約為89.9%[3]。若冠心病患者的失眠癥狀長期得不到糾正,其會影響冠脈的血流量,增加機體耗氧量,導致冠心病心絞痛癥狀加重,容易形成惡性循環(huán)[4]。因此改善患者失眠癥狀對于冠心病治療有重要意義。鎮(zhèn)靜催眠類藥物可緩解冠心病患者失眠癥狀,但若長期使用,藥物不良反應不可避免,甚至發(fā)生心率失常,加重冠心病病情。近年來,艾灸分別運用于冠心病及失眠癥的治療中,發(fā)揮溫通心脈、益氣安神功效,療效顯著,且較為安全[5-6]。但艾灸治療冠心病合并失眠癥的臨床報道較少,且臨床作用機制研究更為不足。故本研究采用熱敏灸治療冠心病患者失眠癥,觀察其療效及對患者血清褪黑素、瘦素的影響。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年1月于常山縣人民醫(yī)院收治的冠心病合并失眠患者68例。運用隨機數(shù)字表法,結(jié)合患者住院順序,將其分為對照組和觀察組,每組34例。對照組因轉(zhuǎn)院脫落2例,觀察組因病情惡化脫落1例。最終對照組剩余有效樣本32例,觀察組剩余有效樣本33例。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

①符合《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷和診療指南》[7]《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[8]中冠心病的診斷標準,且經(jīng)冠脈造影確診;②符合《中國成人失眠診斷與治療指南》[9]中失眠癥的診斷標準,且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)＞7分。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中氣虛血瘀證辨證標準。主癥為胸痛胸悶,心悸氣短,難以入睡或易醒;次癥為神疲乏力,面色紫黯,舌淡紫,脈澀弱。

1.3 納入標準

①同時符合上述西醫(yī)診斷標準、中醫(yī)辨證標準;②年齡 60～80歲;③冠心病臨床癥狀較為穩(wěn)定,心絞痛發(fā)作頻次基本相同;④意識清楚;⑤知情同意,自愿參加本研究。

1.4 排除標準

①其他原因引起的失眠;②急性心梗、嚴重心律失?；蚝喜⒂袊乐匦呐K瓣膜病者;③穴位局部皮膚破損、感染者。

1.5 剔除及脫落標準

①自動退出者;②病情惡化或出現(xiàn)嚴重不良反應者;③擅自使用其他藥物者;④數(shù)據(jù)、資料不全者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

予冠心病常規(guī)西藥治療,口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準字J20130078),每次100 mg,每日 1次;口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司,國藥準字H20051408),每次20 mg,每日1次;口服單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H10940039),每次20 mg,每日2次;舌下含服硝酸甘油(哈藥集團制藥六廠,國藥準字 H23021574),每次0.5 mg,必要時服用。連續(xù)服藥1個月。

2.2 對照組

在基礎治療上,另予艾司唑侖(上海信誼藥廠有限公司,國藥準字H31021534),每次1 mg,睡前口服,連續(xù)服藥1個月。

2.3 觀察組

在基礎治療上,另予熱敏灸治療。取心俞(雙)、膈俞(雙)穴。選用1.8 cm×20 cm華佗牌灸用純艾條?；颊呷「┡P位,暴露背部皮膚,醫(yī)者用點燃的艾條在穴位附近距離皮膚3 cm處施行回旋灸法,以探查熱敏腧穴;當患者感受到透熱、擴熱、傳熱等熱敏現(xiàn)象時,該處即為熱敏腧穴;對該熱敏腧穴持續(xù)施行溫和灸法,灸量以熱敏現(xiàn)象消失為度,每穴施灸 10～15 min。隔日施灸1次,共治療1個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 心絞痛發(fā)作情況

比較兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻次、持續(xù)時間等相關指標。心絞痛發(fā)作頻次為1周內(nèi)的發(fā)作的總次數(shù),心絞痛持續(xù)時間為患者心絞痛開始發(fā)作至消失的平均時間。

3.1.2 PSQI評分

治療前后由兩組患者填寫PSQI問卷。PSQI問卷包含7項因子,每項因子0～3分,故PSQI總分0～21分。分數(shù)越高,表示失眠癥狀越嚴重[11]。

3.1.3 多導睡眠圖(polysomnogram, PSG)指標

治療前后對患者進行PSG監(jiān)測,記錄總睡眠時間、睡眠潛伏期及覺醒次數(shù)。

3.1.4 血清褪黑素、瘦素水平

治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者治療前后血清褪黑素、瘦素的水平。

3.2 療效標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]制定療效標準。

顯效:睡眠明顯好轉(zhuǎn),睡眠時間增加3 h以上,睡眠深度明顯增加。

有效:失眠癥狀減輕,睡眠時間增加不足3 h。

無效:失眠癥狀無明顯改善,甚至有所加重。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

對照組總有效率為 68.8%(22/32),觀察組總有效率為 90.9%(30/33),觀察組總有效率明顯高于對照組(χ2=4.98,P＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組心絞痛發(fā)作頻次及持續(xù)時間比較

兩組治療前心絞痛發(fā)作頻次及持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后心絞痛發(fā)作頻次及持續(xù)時間均降低(P＜0.05),且觀察組心絞痛發(fā)作頻次及持續(xù)時間低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組心絞痛發(fā)作頻次、持續(xù)時間比較 (±s)

表3 兩組心絞痛發(fā)作頻次、持續(xù)時間比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 發(fā)作頻次(次) 持續(xù)時間(min)對照組 32 治療前 5.78±1.99 3.81±1.49治療后 4.13±1.501) 2.53±1.111)觀察組 33 治療前 5.79±1.88 4.09±1.28治療后 2.42±1.251)2) 1.70±0.811)2)

3.4.3 兩組治療前后PSQI評分比較

兩組治療前 PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后PSQI評分均降低(P＜0.05),觀察組PSQI評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 PSQI評分對照組 32 治療前 16.59±1.81治療后 14.19±2.071)觀察組 33 治療前 16.94±1.94治療后 10.09±2.351)2)

3.4.4 兩組治療前后PSG指標比較

兩組治療前總睡眠時間、睡眠潛伏期及覺醒次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后總睡眠時間增長(P＜0.05),睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)減少(P＜0.05);觀察組總睡眠時間、睡眠潛伏期及覺醒次數(shù)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后PSG指標比較 (±s)

表5 兩組治療前后PSG指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 總睡眠時間(min) 睡眠潛伏期(min) 覺醒次數(shù)(次)對照組 32 治療前 274.66±27.76 53.50±22.62 3.78±1.13治療后 304.34±34.331) 38.19±13.971) 3.09±1.301)觀察組 33 治療前 263.42±29.81 54.27±20.72 4.21±1.73治療后 349.09±35.021)2) 23.03±8.231)2) 1.48±1.181)2)

3.4.5 兩組治療前后血清褪黑素、瘦素水平比較

兩組治療前血清褪黑素、瘦素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組治療后血清褪黑素水平明顯升高(P＜0.05),且高于對照組(P＜0.05);觀察組血清瘦素水平明顯降低(P＜0.05),且低于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清褪黑素、瘦素水平比較 (±s)

表6 兩組治療前后血清褪黑素、瘦素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間images/BZ_28_635_1375_878_1424.pngimages/BZ_28_957_1375_1051_1424.pngimages/BZ_28_1072_1375_1147_1424.pngμ對照組 32 治療前 41.78±11.65 8.92±1.28治療后 43.18±13.42 7.46±0.841)觀察組 33 治療前 39.09±12.04 8.86±1.07治療后 57.51±13.901)2) 5.19±0.561)2)

3.5 安全性評價

治療期間,對照組出現(xiàn)2例乏力、1例頭昏,癥狀均較輕微,1周內(nèi)均自行緩解;觀察組無明顯不良反應。

4 討論

冠心病與失眠癥密切相關。冠心病患者發(fā)生失眠的影響因素較多。首先,冠心病患者長期反復的住院容易導致患者產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒,進而嚴重影響患者的睡眠質(zhì)量;其次,心功能水平直接影響睡眠質(zhì)量,研究提示,射血分數(shù)小于 40%的患者夜間覺醒次數(shù)明顯多于心功能水平正常者;再次,冠心病心絞痛患者日常活動受限,睡眠節(jié)律、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,造成睡眠-覺醒失常,致使患者入睡困難,睡眠質(zhì)量降低[12-13]。反過來,失眠癥是冠心病等心血管病危險的獨立預測因素。失眠患者交感神經(jīng)張力明顯增加,使血壓、心率升高,血小板聚集、血液黏稠度增加,室顫閾值降低,斑塊破裂,引起心血管事件;失眠可促進兒茶酚胺、血管緊張素等活性物質(zhì)的分泌,造成血壓、心率升高,加快心肌耗氧,從而促發(fā)、加重冠心病;失眠可增加炎性細胞因子水平、血栓形成,而誘發(fā)冠心病;失眠還可影響高血壓、糖尿病等冠心病發(fā)生的危險因素;增加冠心病發(fā)病風險[3,14]。

近年研究發(fā)現(xiàn),褪黑素、瘦素失調(diào)可誘發(fā)或加重冠心病及失眠癥,調(diào)節(jié)血清褪黑素、瘦素水平可能是治療冠心病合并失眠癥的重要途徑。

褪黑素是一種主要由松果體分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素。其可通過增加腦內(nèi)γ-氨基丁酸水平,調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期;亦可影響去甲腎上腺素、乙酰膽堿、5-羥色胺水平,以調(diào)節(jié)慢波睡眠、快速動眼睡眠出現(xiàn)頻率,發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[15]。鄭美鳳等[16]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性失眠患者血清褪黑素水平明顯低于健康組,治療后血清褪黑素水平升高,PSQI評分降低。褪黑素水平降低可能是冠心病的危險因素之一。冠心病患者血清褪黑素水平顯著降低,心?；蛐脑葱遭栏呶Ｈ巳和屎谒厮浇档透鼮槊黠@[17]。心血管系統(tǒng)存在褪黑素受體,表現(xiàn)為高親和力、飽和性、可逆性特點,褪黑素通過作用于心血管相關受體,發(fā)揮調(diào)節(jié)作用;能抑制交感神經(jīng)過度興奮,減少血清腎上腺素及去甲腎上腺素含量,降低心血管意外事件發(fā)生風險;具有抗氧化活性,可增強心肌清除自由基能力,減少一氧化氮合酶生成,改善血管內(nèi)皮功能[17-18]。

瘦素是由脂肪細胞分泌的蛋白類激素。其可通過增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,促進體內(nèi)兒茶酚胺分泌,使血管收縮、心跳增快,增加心肌耗氧量;又可提高血管內(nèi)皮細胞活性氧含量,加重血管局部炎癥反應,誘發(fā)冠心病心絞痛;還可增強血小板敏感性,促進血小板聚集,加快血栓形成,促進動脈粥樣硬化形成[19]。血清瘦素水平升高與中老年患者睡眠障礙呈明顯的相關性[20]。動物研究表明,將瘦素注入 SD大鼠,可明顯減少大鼠快速動眼睡眠,增加慢波睡眠[21]。

冠心病合并失眠癥確有中醫(yī)學理論基礎。冠心病多屬中醫(yī)學“胸痹”范疇,失眠歸為“不得寐”,二者同屬心系疾病。胸痹病機為上焦陽氣不足,下焦陰寒過盛,不寐病機總屬陰陽失交,二者病機均與陰陽失調(diào)密切相關,可相互影響[22]。胸痹有本虛標實之分,本虛以氣虛為主,標實以血瘀為主。心氣虧虛,血行緩慢,營衛(wèi)不和,心神失養(yǎng)而致失眠;瘀血阻滯,營衛(wèi)不利而致失眠。反之,失眠已久,營衛(wèi)失和,損及心陽,無以行血,發(fā)為胸痹?？梢?氣虛血瘀證是冠心病合并失眠的常見證型。

熱敏灸相比于普通艾灸,其溫通、溫補之效更著。本研究以心俞、膈俞為主要灸穴。心俞屬足太陽膀胱經(jīng),為心的背俞穴,是心氣轉(zhuǎn)輸于后背體表的部位,有益氣和血、寧心安神之效;膈俞屬足太陽膀胱經(jīng),是八會穴之血會,主治一切血證,有養(yǎng)血活血、化瘀通脈、理氣寬胸之效。以上二穴相配,共奏益氣溫陽、活血通脈、寧心安神之功。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組;兩組治療后心絞痛發(fā)作頻次及持續(xù)時間均降低,觀察組心絞痛發(fā)作頻次及持續(xù)時間低于對照組;兩組治療后PSQI評分均降低,觀察組PSQI評分低于對照組;兩組治療后總睡眠時間增長,睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)減少,觀察組總睡眠時間、睡眠潛伏期及覺醒次數(shù)均優(yōu)于對照組;觀察組治療后血清褪黑素水平升高,且高于對照組,其血清瘦素水平降低,且低于對照組。這提示熱敏灸治療冠心病患者失眠癥療效確切,可有效緩解冠心病心絞痛癥狀,改善失眠癥狀,這可能與其調(diào)節(jié)患者血清褪黑素、瘦素水平有關。