潘 瑋，黃惠榕*，劉秦宇，雷淑珍

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州350122）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關(guān)節(jié)疾?。?］。 中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫顯示，我國膝關(guān)節(jié)炎的患病率為8.1%，是目前全球最常見的成人骨關(guān)節(jié)疾?。?］。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA） 是治療晚期KOA 最常采用且應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式，可糾正關(guān)節(jié)畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛［3］。 術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、下肢腫脹是TKA 最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和手術(shù)效果，導(dǎo)致肢體僵硬等后果。 減輕術(shù)后患肢腫痛，是KOA 術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。目前芒硝外敷對改善TKA 術(shù)后的腫痛效果明顯，但文獻(xiàn)質(zhì)量較低，存在與皮膚貼合度不夠?qū)е掠绊懐熜У膯栴}［4］。 冷療能夠減輕炎癥反應(yīng)，可促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，減輕組織腫痛。 本研究采用芒硝冷療的方法對TKA 術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，觀察其對肢體腫痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2018 年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》［5］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時因保守治療無效而接受初次、單側(cè)TKA 的患者；②年齡50～80 歲，胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能等放射及實驗室檢驗結(jié)果無明顯異常；③愿意接受試驗，簽署治療知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對冷凍治療及芒硝過敏者；②合并有嚴(yán)重心腦血管病、肝腎功能不全或腫瘤患者；③術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)具有影響下肢周圍徑高危因素的患者如長期服用抗凝藥物、腎功能不全、充血性心衰、高凝狀態(tài)、下肢靜脈曲張等合并癥者；④精神疾患者以及有酒精、藥物等亂用成癮者；⑤有神經(jīng)肌肉缺陷疾病者，如反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征；⑥術(shù)后生命體征不穩(wěn)或術(shù)中及術(shù)后出血量＞1 000 mL 者。

1.4 一般資料 選取2018 年7 月—2019 年6 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷一科行TKA術(shù)后患者80 例。 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40 例。 對照組男22 例，女18 例，平均年齡（61.8±9.02）歲，病程（11±3.02）月。 觀察組男19 例，女21 例，平均年齡（64.2±7.14）歲，病程（10±9.85）月。 2 組性別、年齡和病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 2 組患者術(shù)后返回病房即給予抬高患肢10～15 cm，麻醉恢復(fù)后開始行患肢主動或被動的足趾屈伸及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈功能鍛煉。 密切注意觀察患肢感覺和肢端皮溫、膚色及足背動脈搏動和足踝背伸等情況，一旦出現(xiàn)異常及時處理。 保持切口敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)污染及時更換。保持引流管在位通暢并妥善固定，防止扭曲、折疊和堵塞，每2 小時擠壓引流管一次，每班觀察引流液的色、質(zhì)、量并做好記錄，引流量＞300 mL ／24 h 或100 mL ／ h，引流液有溫?zé)岣袘?yīng)考慮活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。 術(shù)后1～2 d 切口引流液＜50 mL 即可拔除引流管，并加強(qiáng)直腿抬高鍛煉及股四頭肌收縮功能鍛煉。 術(shù)后第二天，指導(dǎo)患者壓腿練習(xí)：患者可坐起練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)。 將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要維持3～5 min，以患者可以忍受疼痛的程度為止，每日8～10組，每組15～30 min。 術(shù)后第三天，撤除麻醉鎮(zhèn)痛泵，加強(qiáng)主動與被動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，坐床上行進(jìn)行屈膝及伸膝功能鍛煉；坐于床邊，雙足下垂，進(jìn)行屈膝及伸膝功能鍛煉。 肌肉鍛煉功能恢復(fù)好的患者，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，助行器保護(hù)下床站立訓(xùn)練。 術(shù)后第四天，體力允許下可適當(dāng)行走鍛煉，繼續(xù)加強(qiáng)肌肉及關(guān)節(jié)鍛煉。 按醫(yī)囑正確及時使用抗生素，防止手術(shù)切口感染。 2 組均于手術(shù)后6 h進(jìn)行冷療，同時冷療期間加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患肢末梢感覺、運(yùn)動、皮溫及血運(yùn)情況，注意有無冷過敏現(xiàn)象，做好術(shù)后一般護(hù)理。

2.1.2 對照組 以普通清水冰袋（質(zhì)量500 g）于術(shù)后第1 天開始環(huán)抱式敷于患肢膝關(guān)節(jié)處，每日4 次，每次冰敷30 min 后，取下冰袋休息45 min，再行冰敷30 min，連續(xù)干預(yù)7 d。

2.1.3 觀察組 患者于術(shù)前1 天在上肢前臂內(nèi)側(cè)外敷芒硝，進(jìn)行皮膚敏感試驗，判斷有無過敏現(xiàn)象。取芒硝500 g，碾碎成細(xì)沫狀，均勻裝入自制35 cm×30 cm×2 cm 且內(nèi)分成條狀數(shù)小格的醫(yī)用無水紡布袋中，提前放入冰箱冷凍層12 h。 術(shù)后第1 天開始環(huán)抱式敷于患肢膝關(guān)節(jié)處，每日4 次，每次冰敷30 min 后，休息45 min，再行冰敷30 min，連續(xù)干預(yù)7 d。

2.2 觀察指標(biāo) 比較2 組術(shù)前1 d、術(shù)后第1 天（干預(yù)前）及術(shù)后第3、5、7 天干預(yù)后在患肢髕骨上10 cm處、髕骨中點及髕骨下10 cm 處三處周圍徑；用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），比較2組術(shù)后第1、3、5、7 天干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛評分；使用BD-Ⅱ-604 型數(shù)字皮溫計（北京青鳥天橋儀器設(shè)備有限責(zé)任公司）比較2 組術(shù)后第1、3、5、7 天患肢髕骨上10 cm 處皮溫指標(biāo)的變化。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。 計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2 組干預(yù)前后周圍徑比較 見表1。

表1 2 組干預(yù)前后周圍徑比較（±s）cm

表1 2 組干預(yù)前后周圍徑比較（±s）cm

注：與術(shù)后第1 天比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01。

組別對照組觀察組n 40 40周圍徑測量位置髕骨上10 cm髕骨中點髕骨下10 cm髕骨上10 cm髕骨中點髕骨下10 cm術(shù)前1 天47.43±5.92 43.46±4.85 41.26±4.85 47.93±4.98 43.88±4.98 41.64±4.82術(shù)后第1 天49.58±5.88 45.46±4.80 42.96±4.66 49.22±3.68 45.18±4.28 41.84±4.64術(shù)后第3 天48.43±5.82 45.46±4.78 41.98±3.66 48.06±3.081）44.88±4.181）2）40.94±4.141）2）術(shù)后第5 天47.52±5.14 44.98±4.68 41.42±3.48 46.62±3.021）2）43.68±4.181）2）40.64±4.121）2）術(shù)后第7 天47.11±4.92 44.02±4.25 41.17±3.85 46.06±4.881）2）43.01±4.781）2）40.03±4.421）2）

3.2 2 組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)VAS 評分比較 見表2。

表2 2 組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)VAS 評分比較（±s） 分

表2 2 組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)VAS 評分比較（±s） 分

注：與術(shù)后第1 天比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 40 40術(shù)后第1 天6.5±0.35 6.5±0.25術(shù)后第3 天6.11±0.33 5.88±0.28術(shù)后第5 天5.51±0.29 3.98±0.281）2）術(shù)后第7 天4.45±0.31 2.12±0.291）2）

3.3 2 組干預(yù)前后髕骨上緣10 cm 皮溫比較 見表3。

表3 2 組干預(yù)前后髕骨上緣10 cm 皮溫比較（±s） ℃

表3 2 組干預(yù)前后髕骨上緣10 cm 皮溫比較（±s） ℃

注：與術(shù)后第1 天比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 40 40術(shù)后第1 天33.18±1.45 32.38±1.60術(shù)后第3 天33.11±1.35 32.08±1.43術(shù)后第5 天32.87±1.43 31.26±1.21術(shù)后第7 天32.67±1.47 30.06±1.011）2）

4 討 論

中醫(yī)認(rèn)為TKA 術(shù)后主要病機(jī)為損傷導(dǎo)致的氣滯血瘀、水瘀互結(jié)。 手術(shù)治療過程中，不可避免的創(chuàng)傷會進(jìn)一步損傷經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致血溢出脈外，原先的瘀積不散，新的瘀血進(jìn)一步聚集，從而加重肢體腫脹［8］。 形傷氣，氣傷腫，瘀血阻滯，不通則痛，故隨著膝關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)的同時往往伴隨患肢的疼痛，進(jìn)而活動受限［9］。 血以涼為潤，涼血解毒則可進(jìn)一步收攝一身之氣，再加上血為氣之母，“瘀血去則新血生”，故破血行血則瘀去新生［9］。

冰袋冰敷，可減少人體外周的血流量，減少局部滲出，收縮創(chuàng)傷破損的小血管，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度的同時降低組織溫度及細(xì)胞代謝，減少軟組織腫脹，達(dá)到止血、鎮(zhèn)痛、消腫的作用［10］。 但實踐表明，冷凍后的冰袋常常出現(xiàn)冰塊硬度較大凍傷皮膚，冰凍時間不持久等問題，甚者過度冰敷加重下肢深靜脈血栓的發(fā)生。 芒硝是含有硫酸鈉的天然礦物經(jīng)精制而成的結(jié)晶體，為灰白色顆粒狀，性寒，味辛苦，無毒，外用具有清熱解毒、活血化瘀及消腫止痛等功效［11］。 芒硝消腫效果顯著，顆粒狀芒硝在與皮膚接觸涼爽舒適，其主要成分為含水硫酸鈉，其在外敷時，以硫酸根離子形式形成的高滲狀態(tài)，具有良好的吸潮性和吸熱量性，可促進(jìn)組織水分滲出體外，進(jìn)而減輕軟組織水腫［12-13］。 此外，芒硝在進(jìn)行外敷時可加快淋巴循環(huán)，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能的同時減少局部白細(xì)胞的浸潤，進(jìn)而減輕炎性反應(yīng)達(dá)到止痛目的［14］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后第5、7 天VAS評分和髕骨上10 cm、髕骨中點、髕骨下10 cm 周圍徑較對照組明顯改善（P＜0.05），干預(yù)后第7 天髕骨上緣10 cm 的皮溫明顯降低（P＜0.05）。提示用自制芒硝袋進(jìn)行冰凍之后再行冷療，以冷療結(jié)合芒硝外敷代替冰袋冰敷，可增強(qiáng)中藥芒硝消腫、止痛的效果。 實踐表明，經(jīng)過無紡布包裝的顆粒狀芒硝在冰箱冷凍層經(jīng)過12 h 冷凍后，除了低溫外其藥體形態(tài)并無變化，同時在復(fù)溫過程中亦無水珠析出，既保持芒硝原有的藥性又避免了冰袋使用過程中易析出水的弊端。 冷凍后的低溫狀態(tài)使得芒硝不易脫水，藥物作用時間延長；而芒硝由于自身吸濕蓄冷的作用又使得低溫持續(xù)時間延長，兩者互補(bǔ)，起到冷療作用的同時亦延長了芒硝藥物作用時長。 芒硝為顆粒狀，相較于普通冰袋而言其外敷時更易貼合體表，袋體能與皮膚充分接觸，提高患者舒適度，有效發(fā)揮了芒硝的散結(jié)消腫的功效。 作為一種中藥，芒硝價格親民，操作簡單，具有較好的消腫止痛功效，適合臨床推廣。