李素敏，王惠珍

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

不孕癥影響著全球8%～12%的育齡夫婦［1］，從1990 年到2017 年，全球女性不孕患病率每年增長0.37%［2］，其中以輸卵管粘連阻塞為主的盆腔炎性疾病是引起女性不孕的重要原因［3］。 宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管間質(zhì)部插管通液術(shù)是目前治療盆腔炎性不孕的主要方法，但術(shù)后常伴有再粘連、再阻塞等并發(fā)癥，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療盆腔炎性不孕再粘連的局限性，使得臨床療效確切的中醫(yī)療法受到越來越多的關(guān)注與應(yīng)用［4］。 王惠珍教授是全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，福建省名中醫(yī)，她認為該病病機主要與瘀、濕、寒、虛有關(guān)。 按照《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》“病痰飲者，當以溫藥和之”，一切寒涼清熱利濕之品均可傷陽，阻遏陽氣，不利氣血的運行及濕濁之邪的排出，因此治療上以溫陽補虛、利濕祛瘀為大法，注意溫陽，扶助陽氣，即便有熱象也可寒溫并用。 運用此法自擬盆炎助孕湯治療氣滯血瘀型盆腔炎性疾病所致不孕，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 不孕癥及盆腔炎性疾病診斷標準參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》［7］中氣滯血瘀證辨證標準。 ①主癥：婚久不孕（≥1 年）；②次癥：下腹脹痛或刺痛，痛處固定；腰骶脹痛；經(jīng)行腹痛加重。 月經(jīng)量多或經(jīng)期延長，經(jīng)色暗紅，夾血塊，胸脅或乳房脹痛，白帶量多色白或黃；③舌脈：舌質(zhì)暗紅，或見瘀點或瘀斑，脈弦或弦澀；以上主癥必備，余項至少加次癥3 項，參考舌脈，方可診斷。

1.3 納入標準 ①符合以上診斷標準者，接受宮腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連或輸卵管炎癥、堵塞，并經(jīng)手術(shù)獲得雙側(cè)輸卵管復(fù)通；②年齡20～40 歲的已婚育齡婦女；③能配合并堅持治療者；④同意治療并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作者，或者合并有子宮內(nèi)膜異位癥、婦科腫瘤以及多囊卵巢者；②子宮因素、排卵功能障礙、內(nèi)分泌異常、生殖道畸形等因素或不明原因不孕者；③合并有男方精液異常者；④合并有心、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴重疾病者及其他系統(tǒng)的急慢性炎癥者；⑤精神疾患者或妊娠期婦女。

1.5 剔除標準 ①未嚴格依照病例選擇標準而被誤納入者；②依照納入標準而納入，但未按試驗方案規(guī)定治療者；③試驗過程中，依從性差、影響評價效果者；④因自身不可抗拒因素終止治療或失訪者；⑤對病史資料不全的患者，無法進行有效性判斷者；⑥在隨機化之后沒有任何數(shù)據(jù)者。

1.6 一般資料 選自2013 年1 月—2014 年5 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院婦科就診的氣滯血瘀型盆腔炎性不孕患者105 例。 釆用臨床隨機對照研究設(shè)計，設(shè)立對照組、中藥口服組與中藥灌腸組各35 例。 對照組年齡（29.56±3.87）歲，病程（3.56±2.03）年。 中藥口服組年齡（29.63±3.81）歲，病程（2.66±1.44）年。 中藥灌腸組年齡（30.64±4.07）歲，病程（3.29±1.55）年。 3 組年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 宮腹腔鏡手術(shù)出院后進行懷孕指導(dǎo)。

2.1.2 中藥口服組 宮腹腔鏡手術(shù)后第7 天予盆炎助孕方加減口服治療。 盆炎助孕方：（基礎(chǔ)方）柴胡6 g，當歸12 g，川芎9 g，桃仁9 g，赤芍12 g，穿山甲粉3 g，五靈脂9 g，蒲黃9 g，炙甘草6 g，桂枝6 g。 隨證加減：寒凝加小茴香6 g，吳茱萸5 g；氣虛加黃芪15 g，黨參15 g；氣滯加烏藥6 g，香附6 g；夾濕熱酌加薏苡仁15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)12 g，黃柏9 g，川牛膝15 g；夾濕酌加藿香9 g，半夏6 g，茯苓15 g，厚樸9 g，澤蘭9 g；腎陰虛加菟絲子15 g，山萸肉9 g；腎陽虛加菟絲子15 g，淫羊藿15 g；血虛加雞血藤15 g；瘀重加紅花6 g，并酌加蟲類藥如蜈蚣1～2 條，土鱉蟲3 g，水蛭3 g；帶下量多色黃則加易黃湯；帶下色白加完帶湯；輸卵管積水則加瞿麥9 g，路路通15 g。 濃煎成200 mL，早晚飯后各服用1 次，10 d 為1 個療程，連用6 個療程，月經(jīng)期則停藥，轉(zhuǎn)經(jīng)后第5 天開始新的療程。 并進行懷孕指導(dǎo)，如果妊娠則停藥。

2.1.3 中藥灌腸組 宮腹腔鏡手術(shù)后第7 天予盆炎助孕湯保留灌腸。 方藥加減同中藥口服組，由我院藥房濃煎成100 mL，每晚在臨睡前排空大小便后，保留灌腸30 min，10 d 為1 個療程，連用6 個療程，轉(zhuǎn)經(jīng)后第5 天開始新的療程，共用6 個療程。 并進行懷孕指導(dǎo)，如果妊娠則停藥。

2.2 觀察指標及方法

所有患者出院前指導(dǎo)轉(zhuǎn)經(jīng)后試孕，排卵期同房。所有患者均分別于術(shù)前、術(shù)后第1 次轉(zhuǎn)經(jīng)后、治療療程結(jié)束第1 次轉(zhuǎn)經(jīng)后隨訪1 次，記錄癥狀體征改善情況及妊娠情況、不良反應(yīng)情況，未妊娠者于術(shù)后第7 個月轉(zhuǎn)經(jīng)后再次行子宮輸卵管碘油造影。

2.2.1 輸卵管再粘率 未妊娠者于術(shù)后第7 個月轉(zhuǎn)經(jīng)后再次行子宮輸卵管碘油造影（HSG），輸卵管一側(cè)堵塞就為再粘連，再粘率＝HSG 下輸卵管粘連例數(shù)／ 未孕例數(shù)×100%。

2.2.2 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］擬定。 ①痊愈：宮內(nèi)妊娠者為痊愈，臨床癥狀、體征恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥95%。 ②顯效：未妊娠，臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%。 ③有效：未妊娠，臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%。 ④無效：未妊娠，臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

療效指數(shù)＝（治療前證候積分－治療后證候積分）／ 治療前證候積分×100%

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 病例完成情況 本研究共納入觀察病例105例，脫落12 例，實際完成病例93 例。 脫落病例原因如下：用藥依從性差被剔除3 例（對照組、中藥口服組、中藥灌腸組各1 例），失訪病例5 例（中藥口服組1 例，中藥灌腸組、對照組各2 例），觀察中出現(xiàn)新的病情而被中止臨床研究的病例2 例（中藥口服組、中藥灌腸組各1 例），因口服藥物胃腸不適終止實驗2 例（中藥口服組2 例），其余患者在治療過程中及療程結(jié)束后均未見明顯不良反應(yīng)。

3.2 3 組妊娠情況比較 見表1。

表1 3 組妊娠情況比較

3.3 3 組子宮輸卵管碘油造影復(fù)查情況 見表2。

表2 HSG 檢查3 組再粘率比較（妊娠病例不計）

3.4 3 組療效比較 見表3。

表3 3 組療效比較

3.5 3 組癥狀陰轉(zhuǎn)率比較 見表4。

4 討 論

盆腔炎性疾病后遺癥多因盆腔炎性疾病未得到及時正確的治療而導(dǎo)致，由于患者體質(zhì)特點及病癥的遷延和治療不當?shù)纫蛩?，常使證候寒化。 另外，女子一生經(jīng)孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，易虛易郁易瘀，主要原因：①經(jīng)期產(chǎn)后胞脈空虛，易感寒、熱、濕等外邪；或素稟不足，濕濁熱毒乘虛而入，蘊結(jié)下焦，邪與血氣相搏，阻滯胞脈；②女子素性抑郁，情志郁結(jié)或思慮日久，肝脾不調(diào)，肝失疏泄，脾失健運，氣機失調(diào)，氣滯血瘀，瘀阻沖任為患；③外因多為產(chǎn)時產(chǎn)后、流產(chǎn)清宮或經(jīng)期血室正開，胞宮空虛，起居不慎，房事不潔，勞倦過度，濁邪內(nèi)侵，與血博結(jié)，瘀阻沖任。 關(guān)于盆腔炎的病因病機特點，王師認為主要有瘀、郁、濕、寒、虛。

盆炎助孕方為王惠珍教授經(jīng)驗方，方中以柴胡、桃仁、穿山甲粉為君，以當歸、川芎、赤芍、五靈脂、蒲黃為臣，以桂枝為佐，以炙甘草為使。 方中柴胡長于疏肝調(diào)沖，條達肝氣，宣暢氣血；芍藥善于補血柔肝，斂營育陰，緩急舒攣。 女子素性抑郁，盆腔炎性不孕女性受此病苦，承受巨大壓力，更易肝氣郁結(jié)，柴胡又為肝經(jīng)引經(jīng)藥，與赤芍二藥剛?cè)嵯酀韪尾缓年?，柔養(yǎng)不滯邪，共奏疏肝解郁之功效。 蒲黃、五靈脂專走血分，二藥伍用，稱失笑散，通利血脈、活血散瘀、消腫止痛之力增強。 當歸、川芎相合，稱佛手散，增強補血活血祛瘀之功效，并可使補而不滯，對于血虛寒凝夾瘀等證均可應(yīng)用。 因此，全方共奏理氣活血化瘀之功效，改善盆腔內(nèi)環(huán)境的同時又活血通絡(luò)，使輸卵管得到疏通。

表4 3 組術(shù)前、治療后癥狀情況比較

本研究結(jié)果顯示，中藥口服組和中藥灌腸組妊娠率、療效和輸卵管再粘率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明盆炎助孕方能夠有效提高盆腔炎性不孕患者的妊娠率，可以防治盆腔粘連，能夠有效改善盆腔炎患者腹痛、腰骶墜痛、疲乏無力、帶下異常等。 中藥口服對于月經(jīng)不調(diào)、神疲乏力的改善情況優(yōu)于中藥灌腸，但是由于中藥口服口感差，對胃腸有一定的刺激，本次試驗在治療過程中中藥口服組出現(xiàn)輕度胃腸不適4 例，其中2 例因患者無法忍受而終止試驗。 中藥灌腸對于防止粘連效果優(yōu)于中藥口服，但對于月經(jīng)不調(diào)、勞累、性交及經(jīng)行腹痛加劇情況無明顯改善作用，中藥灌腸由于藥物不經(jīng)過胃腸，不存在口感差及胃腸刺激的問題，患者依從性較好。

盆腔助孕方無論是灌腸還是口服都能夠有效提高盆腔炎性不孕患者的妊娠率，可以防治盆腔粘連，能夠有效改善盆腔炎患者腹痛、腰骶墜痛、疲乏無力、帶下異常等，療效確切。 盆腔助孕方治療機制有可能是抑制體內(nèi)的病原微生物及病毒，調(diào)節(jié)免疫功能，促進纖維吸收，改善盆腔高凝狀態(tài)，但是具體的機制尚不清楚，有待于進一步的深入研究。