李大治，阮詩(shī)瑋，陳可強(qiáng)，嚴(yán)桂珍，黃俊杰

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；3. 福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州350108）

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站信息，截止2020 年5 月23 日新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）在我國(guó)湖北省武漢市病例已累計(jì)確診50 340例，全國(guó)31 個(gè)省和新疆兵團(tuán)累計(jì)確診82 974 例，海外病例大幅度增長(zhǎng)，累計(jì)確診5 322 493 例。在新冠肺炎的治療上，目前仍無(wú)明確有效的特異性治療藥物和疫苗，中醫(yī)藥治療可以改善患者全身狀況，減輕癥狀和縮短病程［1］，發(fā)揮出了中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)證候?qū)W研究對(duì)于指導(dǎo)該病的中醫(yī)治療意義重大，現(xiàn)在已經(jīng)有多篇文獻(xiàn)報(bào)道新冠肺炎不同階段的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)。 筆者作為福建第十一批援鄂醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員，于2020 年2 月24 日進(jìn)駐武漢市金銀潭醫(yī)院，在一線(xiàn)工作1 月余，通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)部分病例出現(xiàn)不同于前階段新冠肺炎相關(guān)文章描述的中醫(yī)證候特征，也在診治中引發(fā)了一些思考，現(xiàn)總結(jié)如下，供大家參考。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn) 新冠肺炎診斷參照2020 年3 月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］，即具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源。 臨床分型：①輕型；②普通型；③重型；④危重型。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南：中醫(yī)病證部分》［3］中相關(guān)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①屬于普通型患者；②病程處于恢復(fù)期；③年齡18～70 歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法配合采集信息者；②病情變化再次加重者。

1.5 一般資料 收集2020 年2 月25 日—3 月20日在武漢市金銀潭醫(yī)院綜合4 層和5 層病區(qū)，臨床確診的恢復(fù)期普通型新冠肺炎符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的住院患者共124 例，其中男63 例，女61 例，年齡18～70 歲，平均（57.27±15.66）歲。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，描述性資料用頻次分析。 收集資料后，以四診信息為變量，采用聚類(lèi)分析中系統(tǒng)聚類(lèi)的Ward 法（最小離均差平方和法），距離的計(jì)算選平方Euclidean 距離。 將距離最近的兩條數(shù)據(jù)先整合為同一類(lèi)別，從而分為N 到1 個(gè)類(lèi)別，新產(chǎn)生的類(lèi)別與其他各類(lèi)別間的距離形成矩陣， 再將距離最接近的兩個(gè)類(lèi)別與其相關(guān)的其他類(lèi)別再次合并形成新距陣，最終匯成一個(gè)類(lèi)別。

2 結(jié) 果

2.1 124 例患者中醫(yī)證候分布情況 占比＞20%的中醫(yī)證候由大到小排列分別為咳嗽（91.9%）、咽癢（57.2% ）、 胸 悶（45.1% ）、 心 煩（35.4% ）、 乏 力（29.0%）、咳痰（27.4%）。 見(jiàn)表1。

表1 124 例患者中醫(yī)證候分布情況

2.2 124 例患者舌象分布情況 占比＞40%的舌象由大到小排列分別為紅舌（68.5%）、黃苔（53.2%）、薄苔（42.7%）、膩苔（41.0%）。 見(jiàn)表2。

表2 124 例患者舌象分布情況

2.3 124 例患者中醫(yī)四診關(guān)聯(lián)信息組合情況 見(jiàn)表3。

2.4 中醫(yī)證候聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖 如圖1 所示，在聚類(lèi)分析過(guò)程中，四診資料中的癥狀和舌象等被逐步合并，根據(jù)聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖類(lèi)別間密切程度（縱軸為系統(tǒng)分類(lèi)證候情況，橫軸為證候間相對(duì)距離），結(jié)合中醫(yī)理論知識(shí)和專(zhuān)家意見(jiàn)，當(dāng)標(biāo)尺距離取7 時(shí)，此類(lèi)患者中醫(yī)證候主要合并為3 個(gè)證候群：①便溏、裂紋舌、氣促、納呆、舌暗、少苔，可歸屬氣陰兩傷證；②白苔、淡紅舌、乏力、咳痰、胸悶、膩苔、舌紅，可歸屬濕熱證；③黃苔、咽癢、咳嗽、心煩、薄苔，可歸屬郁熱證。 當(dāng)標(biāo)尺距離取25 時(shí)，中醫(yī)證候主要聚為2 個(gè)證候群：乏力以上諸癥符合氣陰兩傷證；咳痰以下諸癥符合濕熱郁阻證。

表3 124 例患者中醫(yī)四診關(guān)聯(lián)信息組合情況

圖1 中醫(yī)證候聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

2.5 中醫(yī)證候典型舌象 見(jiàn)圖2、圖3、圖4。

3 討 論

此次新冠肺炎疫情在武漢表現(xiàn)出 “濕邪” 的特征明顯，符合中醫(yī)的 “濕毒疫”［4］。 早期武漢氣溫偏低，低溫0 ℃左右，故當(dāng)時(shí)患者主要表現(xiàn)出寒濕的特點(diǎn)，之后隨疫情發(fā)展、治療用藥、氣候變化、病情演變等因素影響，逐漸出現(xiàn)濕邪困脾、痰濕阻滯、濕邪化熱、肝郁氣滯、氣郁化火、氣滯血瘀、氣陰兩傷等證候表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，2020 年2 月25 日之后在院的普通型新冠肺炎恢復(fù)期患者，主要以濕邪阻滯氣機(jī)，郁而生熱，肝郁化火，氣陰兩傷為主要病機(jī)特點(diǎn)，符合中醫(yī)學(xué)的證候發(fā)展規(guī)律。

圖2 濕熱證典型舌象

圖3 郁熱證典型舌象

圖4 氣陰兩傷證典型舌象

寒濕日久，寒邪易去，濕邪獨(dú)留，阻滯氣機(jī)，氣有余便是火，郁而化熱，濕熱內(nèi)阻，可兼肝郁及氣陰兩虛，這是本研究調(diào)查結(jié)果中的主要證型。 “癢為小痛”，屬熱，患者癥狀以干咳咽癢為主；咳嗽有痰少見(jiàn)，且痰量少，多為白色黏痰，胸悶，氣息不暢等多見(jiàn)，符合濕邪最易阻滯氣機(jī)的特征。 另外患者多因病情日久、或家人病亡、或恐懼焦慮而出現(xiàn)焦慮、易怒、心煩、不寐等，符合肝郁氣滯，甚至氣郁化火的表現(xiàn)，這些癥狀成為本批患者的主要特點(diǎn)，也是臨床上需要重點(diǎn)解決處理的主要問(wèn)題之一。 還有部分患者，病久正虛，濕傷陽(yáng)氣，熱傷陰氣，暗耗氣陰，患者常伴隨乏力、納差、多汗、便秘或溏等氣陰兩虛的癥狀。

濕為陰邪，易損傷陽(yáng)氣，又最易阻滯氣機(jī)；濕邪重濁黏滯，較其他邪氣不易清除，往往纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，且病情容易反復(fù)，這些與此次疫情的特點(diǎn)相吻合。 新冠肺炎患者病程普遍較普通肺炎病程為長(zhǎng)，有核酸復(fù)陽(yáng)及長(zhǎng)期難以轉(zhuǎn)陰的情況，都是濕邪作祟的特征性表現(xiàn)；另外濕性趨下，多易傷及人體下部， 此次新冠肺炎患者胸部CT 表現(xiàn)主要為兩下肺外帶磨玻璃影，結(jié)合中醫(yī)辨證分析，或可考慮為濕邪為患的一種影像學(xué)表現(xiàn)。

本研究通過(guò)聚類(lèi)分析得出普通型新冠肺炎恢復(fù)期患者常見(jiàn)的三個(gè)證型，即濕熱證、郁熱證、氣陰兩傷證，但治療上需考慮患者體質(zhì)、兼夾證及轉(zhuǎn)化證。 陽(yáng)虛者甘溫助陽(yáng)，痰濕者健脾化痰，血行不暢者理血散凝。 另外，濕邪凝滯最為礙氣，調(diào)理氣機(jī)是治療的關(guān)鍵，即張仲景《傷寒雜病論》曰：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散” 之謂。 而肺主氣，肝主疏泄，脾胃為氣之樞機(jī)，以上三臟當(dāng)為調(diào)理中心。 故此階段治療，我們常常選擇柴胡陷胸湯，組方：柴胡9 g，炒黃芩9 g，黃連3 g，法半夏9 g，陳皮3 g，茯苓12 g，枳殼9 g，竹茹9 g，瓜蔞皮12 g，北沙參12 g。 臨證可加郁金、牡蠣、柏子仁加強(qiáng)解郁安神；加杏仁、旋覆花、枇杷葉加強(qiáng)理氣止咳；加黃精、百合、太子參加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效。

另外，新冠肺炎有病情反復(fù)的現(xiàn)象，患者有核酸復(fù)陽(yáng)二次入院治療的情況，中醫(yī)稱(chēng)為復(fù)癥。 包括：食復(fù)，多為病后中氣虛弱，暴飲暴食，飲食失節(jié)所致，治宜振其中陽(yáng)，消其食，化其濕，可予神術(shù)湯加減；勞復(fù)，則多因病后陽(yáng)氣未復(fù)，又過(guò)度勞累，陽(yáng)氣再耗而致，治當(dāng)溫陽(yáng)兼以化濕，可選全真一氣湯化裁［5］。 因新冠肺炎為濕毒作祟，預(yù)防上我們提倡先安易受濕邪之地，即中焦脾土，方選理中湯合玉屏風(fēng)散：黃芪15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，黨參15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓10 g，干姜5 g，甘草5 g，以培土生金，燥濕固本。

綜上所述，本研究初步揭示本階段新冠肺炎普通型恢復(fù)期患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，可為辨證施治提供一定參考，但受制于傳染病研究和援鄂工作的特殊性，本研究為單中心橫斷面調(diào)查，樣本數(shù)量較少，以后有條件可以進(jìn)一步擴(kuò)大深入研究，以便更全面闡明本病的中醫(yī)證候發(fā)展演變規(guī)律，更好指導(dǎo)臨床治療。