李昌秀 黃婷

關(guān)鍵詞：直腸;子宮內(nèi)膜異位癥;臨床病理;免疫組織化學(xué)

中圖分類號(hào)：R711.71 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.060

文章編號(hào)：1006-1959（2020）17-0191-02

1臨床資料

王某，女，36歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件占位8月余”于2019年1月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。2018年5月在我院門診體檢行陰道彩超發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)囊性包塊，大小為59 mm×34 mm×49 mm，考慮卵巢巧克力囊腫可能?；颊甙橥唇?jīng)，自覺無明顯加重，故期間未采取任何治療。于2019年1月26日患者再次來我院并住院行進(jìn)一步診治，住院后查體：右側(cè)附件區(qū)觸及一個(gè)大小約4 cm×4 cm腫塊，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無明顯壓痛;左側(cè)附件區(qū)未及異常，無壓痛。入院后檢查：常規(guī)生化、電解質(zhì)、肝功三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、血尿常規(guī)、心電圖、胸片均大致正常。遂行腹腔鏡下患側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示：右側(cè)卵巢囊腫：子宮內(nèi)膜異位囊腫（圖1）。患者囊腫剝除術(shù)后住院期間自述既往月經(jīng)期間大便帶血伴大量白色分泌物，非月經(jīng)期大便正常，遂行胃腸鏡檢查。既往行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，無家族遺傳病史。于2019年2月1日我院門診行胃鏡及腸鏡檢查，胃鏡結(jié)果示：慢淺表性、胃炎并糜爛，并取活檢。腸鏡結(jié)果示：直腸隆起病變（直腸腫瘤？）（圖2）并取活檢。2019年2月6日胃腸鏡活檢病理結(jié)果示：①（胃）慢性淺表性胃炎;②（直腸）增生性息肉（圖3）。2019年2月12日因直腸腫瘤行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見近乙狀結(jié)腸的直腸前壁有一個(gè)的腫塊，大小約3 cm×3 cm×2.5 cm，凸向腸腔，腸粘膜光滑，浸潤至漿膜，切面灰白灰褐色，實(shí)性，質(zhì)韌。術(shù)后病理診斷：直腸子宮內(nèi)膜異位癥，免疫組化：ER（+）、PE（+）、CD10（+）、Vimentn（+）、P16（+）、CK20（-）、CDX-2（-）、Ki-67（5%+）（圖4）。經(jīng)腫物切除根治術(shù)后，患者月經(jīng)期間大便帶血等癥狀緩解，隨訪至2019年12月無復(fù)發(fā)，但由于隨訪時(shí)間較短，尚不能評(píng)價(jià)其生物學(xué)行為。

2討論

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指具有不同程度功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外的部位。近幾年，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率國內(nèi)外均為10%左右[1]。目前子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，最主要的學(xué)說為經(jīng)血逆流學(xué)說，Sampson JA[2]認(rèn)為在正常的月經(jīng)期間，具有活性的子宮內(nèi)膜碎片和一些生長(zhǎng)因子可以通過輸卵管逆流進(jìn)入盆腔，從而導(dǎo)致內(nèi)膜細(xì)胞在周圍組織侵襲生長(zhǎng)，但只有10%的經(jīng)血逆流者有EMT。內(nèi)膜異位可發(fā)生全身任何部位，包括膀胱、胸膜、肺、甚至手臂、大腿等，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，以卵巢最常見，其次為子宮、直腸子宮陷凹等部位[3]。消化道子宮內(nèi)膜異位以乙狀結(jié)腸和直腸交界處最為多見，其發(fā)病率約為總發(fā)病率的5.3%～12.0%[4-6]。

子宮內(nèi)膜異位癥的主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)及下腹疼痛、不孕及性交不適，引起的腸道癥狀可能因位置和月經(jīng)周期而異[7]。直腸受累可能導(dǎo)致排便習(xí)慣改變，如便秘、腹瀉、排尿困難、里急后重及周期性便血等。因此，對(duì)于直腸子宮內(nèi)膜異位癥患者，必須與腸易激綜合征、孤立性直腸潰瘍綜合征和直腸腫瘤進(jìn)行鑒別診斷[8]。本例患者表現(xiàn)為便血，腸鏡結(jié)果示腸道隆起型病變，容易被診斷為直腸惡性腫瘤，但腸道活檢病理結(jié)果示增生性息肉，未提示子宮內(nèi)膜異位，考慮系活檢鉗夾組織深度不夠，未達(dá)黏膜下層及肌層的病變所致。因此，腸鏡對(duì)消化道子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值不大，易導(dǎo)致誤診和漏診，需充分警惕。結(jié)合本例臨床表現(xiàn)及病檢結(jié)果，以下幾點(diǎn)可以提示為直腸子宮內(nèi)膜異位癥：①育齡婦女;②位于直腸前壁;③腸粘膜光滑;④隨著月經(jīng)周期大便帶血;⑤影像學(xué)檢查在月經(jīng)周期的不同時(shí)期發(fā)現(xiàn)腫塊大小改變。在診斷直腸子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，應(yīng)充分結(jié)合以上幾點(diǎn)避免漏診及誤診。然而探查性腹腔鏡檢查是子宮內(nèi)膜異位癥診斷和統(tǒng)一分類的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。子宮內(nèi)膜異位癥在形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)，如種植、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。局部活檢容易誤診，特別是術(shù)中冰凍極易被誤診為轉(zhuǎn)移性腺癌，而免疫標(biāo)記ER、PR、CD10、VIM等很容易確診。

目前對(duì)于該病藥物治療長(zhǎng)期效果不佳，且病灶越大對(duì)藥物治療越不敏感，患者多須手術(shù)治療[10]。目前關(guān)于胃腸道子宮內(nèi)膜異位癥的最佳治療方案仍有待研究，尤其針對(duì)患者量身定制的治療方案至關(guān)重要，應(yīng)選擇侵入性最小的根治手術(shù)方法。

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收稿日期：2020-07-12;修回日期：2020-07-23

編輯/劉歡