魏 燕，冒海敏

南通大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，南通 226001

頸椎骨折大多是患者頭部遭受撞擊，導(dǎo)致脊髓腔被壓迫，形成頸髓水腫，從而使其頸部具有僵硬、疼痛或活動受限等臨床表現(xiàn)，最終使患者部分或全部生活自理能力喪失［1-2］。頸椎骨折常常具有較大的創(chuàng)傷性，且常常合并高位脊髓損傷和截癱，病情較重，具有較高的致殘率和病死率，對患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅［3-4］。目前最佳的治療方法為手術(shù)治療，但是頸椎手術(shù)會導(dǎo)致患者失血較多，容易引發(fā)低蛋白血癥，預(yù)后效果不佳，因此在圍手術(shù)期進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)以預(yù)防低蛋白血癥至關(guān)重要［5-7］。鑒于此，本研究探討預(yù)見性護(hù)理預(yù)防頸椎骨折患者圍手術(shù)期低蛋白血癥的效果。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月—2020年1月于南通大學(xué)附屬醫(yī)院治療的80例頸椎骨折患者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，采用盲抽法分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線確診為頸椎骨折，且行頸椎骨折手術(shù)；②患者未有呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng)并發(fā)癥；③患者對本研究知情并自愿簽署同意書；④可積極配合醫(yī)師、護(hù)士工作。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能不全；②合并有其他嚴(yán)重并發(fā)性疾??；③合并認(rèn)知障礙或精神異常患者；④合并惡性腫瘤終末期患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

在圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理。（1）密切觀察患者生命體征：手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)嚴(yán)格控制訪客出入患者病房，每天定期清潔消毒，使室內(nèi)空氣保持潔凈。高位頸椎骨折伴頸脊髓損傷的患者常伴有呼吸障礙和麻痹狀態(tài)，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測其生命體征，每30 min觀察1次心電圖，查看血壓、呼吸、血氧飽和度等變化情況，對患者皮膚、口腔等顏色變化重點關(guān)注，如有異常，應(yīng)及時予以有效措施。（2）心理護(hù)理：由于各種原因造成的意外傷害，給頸椎骨折患者的身心帶來極大打擊，如無法生活自理，嚴(yán)重可導(dǎo)致癱瘓或死亡等，使得患者產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮和恐懼等負(fù)性情緒，因此，護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通交流，給予其安慰和鼓勵，幫助其樹立成功治療的信心和勇氣，提高治療依從性。（3）體位護(hù)理：手術(shù)后，為保持頸椎的穩(wěn)定性，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者采取合適的體位，并在頭、頸、枕部放置薄棉墊保持固定，以免頸椎過度彎曲和伸展，嚴(yán)禁過度旋轉(zhuǎn)頭部?；颊咂脚P時應(yīng)保持頸部處于中立位置，用沙袋固定在頸部兩側(cè)，翻身時需戴好頸部支架，使頭、頸、軀干保持在同一平面。（4）呼吸道護(hù)理：高位頸椎骨折伴頸髓損傷患者易出現(xiàn)呼吸困難，導(dǎo)致黏液增多、呼吸道阻塞、喉痙攣等癥狀，嚴(yán)重可引起呼吸衰竭。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的缺氧情況。（5）口腔護(hù)理：患者應(yīng)每天清潔口腔1～2次，注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，減少口腔細(xì)菌感染，以防細(xì)菌損傷口腔黏膜。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，預(yù)見性護(hù)理主要通過護(hù)理人員對疾病掌握的熟練程度以及技巧，對疾病可能出現(xiàn)的變化進(jìn)行預(yù)測性的先行護(hù)理。（1）保持呼吸道通暢：因為患者容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)紊亂，肺部擴張，換氣明顯減少，加上長期臥床休息，排痰不暢，肺部分泌物較難排出體外，容易引發(fā)肺部炎癥。因此，患者有必要通過鼻導(dǎo)管吸氧，保持鼻氧管通常并每天更換一次。持續(xù)低氧吸入可改善患者氧分壓和血氧飽和度。引導(dǎo)患者自主呼吸，告知其有效咳嗽的方法并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽，采取仰臥位，雙手放在腹部，用鼻子深吸氣，然后收縮腹部肌肉，慢慢釋放氣體，重復(fù)2～3次。（2）霧化吸入和呼吸道濕化：因患者長期臥床休息，黏液排出困難，從而使其呼吸困難癥狀加重，可通過霧化吸入稀釋痰液，促進(jìn)排痰，每日兩次。患者發(fā)生呼吸衰竭或窒息情況時，應(yīng)予以氣管切開術(shù)，在手術(shù)過程中應(yīng)注意及時引流吸痰?；颊咭驓夤懿骞芑驓夤芮虚_術(shù)，失去了呼吸道的屏障和濕化功能。因此，對患者上呼吸道進(jìn)行濕化是非常重要的，將慶大霉素、地塞米松5 mg加糜蛋白酶4000 U滴入導(dǎo)管內(nèi)濕化，滴入量取決于患者痰液的黏稠度。（3）吸痰：通過吸痰可保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。吸痰前，引導(dǎo)患者自主呼吸，吸痰時動作溫和，負(fù)壓控制好，吸痰時間每次控制在15 s以內(nèi)。（4）氣管食管推移訓(xùn)練：氣管推移訓(xùn)練可以使患者手術(shù)風(fēng)險降低，提高其生活質(zhì)量。術(shù)前1周對患者進(jìn)行氣管、食管訓(xùn)練。因前路手術(shù)需要包裹頸部重要器官，通過推移頸動脈鞘間隙到達(dá)椎體前部，充分暴露出手術(shù)視野，對心率、血壓和吞咽的影響較小，有利于順利進(jìn)行手術(shù)操作。氣管食管推移訓(xùn)練方法為四指并攏，將指腹插入頸動脈間隙，持續(xù)時間為20 min，（2～3）次/d，（3～5）d/周。牽拉力的標(biāo)準(zhǔn)是患者不出現(xiàn)嗆咳，在訓(xùn)練期間，指甲不要太長，以防止皮膚受損，另外應(yīng)該在肩膀放上柔軟的枕頭。（5）飲食護(hù)理：手術(shù)后，給患者普及低蛋白血癥的危害，從而提高飲食干預(yù)的配合度?；颊咴陲嬍撤矫嫘枰黾拥鞍踪|(zhì)、糖類、熱量的攝入量，并注意營養(yǎng)補充的順序。在患者進(jìn)食1 h后輸注白蛋白，而在白蛋白輸注之前，先輸注葡萄糖溶液或能量制劑可保持機體血糖和氨基酸濃度的穩(wěn)定，從而維持血漿白蛋白濃度的平衡。

1.4 評價指標(biāo)

采取兩組患者手術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d清晨空腹靜脈血5 mL，低速離心取血清，置于-20℃冰箱內(nèi)備測，采用溴甲酚綠比色法檢測血清白蛋白水平，其正常值為30～35 g/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理。以±s和n（%）表示計量資料和計數(shù)資料，分別采用t、χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

觀察組中男20例，女20例；年齡為25～55歲，平均（39.73±3.56）歲；頸椎骨折類型：縱向壓縮型12例，壓縮屈曲型15例，牽張屈曲型13例。對照組中男22例，女18例；年齡為26～54歲，平均（39.12±3.58）歲；頸椎骨折類型：縱向壓縮型13例，壓縮屈曲型16例，牽張屈曲型11例。組間上述性別、年齡、頸椎骨折類型等數(shù)據(jù)資料對比，差異不顯著（P＞0.05），具有可對比性。

2.2 兩組患者手術(shù)前、后白蛋白指標(biāo)變化情況

兩組患者手術(shù)前、術(shù)日當(dāng)天白蛋白水平比較，差異不顯著（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d白蛋白水平均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1，2。

表1 兩組患者手術(shù)前白蛋白指標(biāo)變化情況對比（xˉ±s，g/L）Tab 1 Changes of albumin before surgery in two groups（xˉ±s，g/L）

表2 兩組患者手術(shù)后白蛋白指標(biāo)變化情況對比（xˉ±s，g/L）Tab 2 Changes of albumin after surgery in two groups（xˉ±s，g/L）

3 討論

由于術(shù)后創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等，頸椎骨折患者的生理會發(fā)生一系列變化，影響蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。除此之外，由于炎性因子的大量釋放、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損等原因，增加了微血管的通透性，血管中的膠體白蛋白滲漏到血管外組織，降低了血漿膠體的滲透壓，從而降低了術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生率［8］。頸椎骨折術(shù)后患者會出現(xiàn)嗜睡、全身水腫、精神萎靡、乏力等臨床表現(xiàn)，白蛋白值明顯低于正常，而體內(nèi)白蛋白的降低可導(dǎo)致傷口延遲愈合、甚至不愈合，或引發(fā)壓瘡等護(hù)理并發(fā)癥。不僅延長了住院時間，更增加患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

預(yù)見性護(hù)理是近年來提出的一個新的護(hù)理理念，在臨床實踐中把疾病可能引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性評估，針對患者實際病情在可能會出現(xiàn)問題方面給予提前干預(yù)，確保并發(fā)癥的有效預(yù)防［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d白蛋白水平均較對照組高，表明頸椎骨折患者運用預(yù)見性護(hù)理可有效預(yù)防圍手術(shù)期低蛋白血癥，促進(jìn)患者預(yù)后。分析原因在于，為預(yù)防圍手術(shù)期低蛋白血癥的發(fā)生，護(hù)理人員通過心理疏導(dǎo)緩解患者不良的心理狀態(tài)，使其以積極的心態(tài)配合治療；通過指導(dǎo)患者保持合適的體位，以免出現(xiàn)術(shù)后損傷；針對高位頸椎骨折和頸脊髓損傷患者可能出現(xiàn)的呼吸衰竭和呼吸困難等癥狀進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，及時清理患者口腔和呼吸道，使其呼吸道保持暢通，同時予以霧化吸入、排痰、呼吸道濕化等有效措施，促進(jìn)肺泡氣體交換，改善供氧狀態(tài)，維持血氧飽和度和氧分壓的穩(wěn)定；調(diào)整患者的飲食搭配，多補充蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，不僅增強患者的治療依從性，而且提高機體白蛋白水平，有效降低低蛋白血癥的發(fā)生，促進(jìn)患者預(yù)后［10］。但本研究因納入樣本量較少，且未對患者進(jìn)行長時間隨訪，導(dǎo)致結(jié)果存在一定局限性，臨床仍需大量樣本研究進(jìn)一步證實研究結(jié)果真實性。

綜上所述，頸椎骨折患者運用預(yù)見性護(hù)理可有效預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生低蛋白血癥，值得臨床推廣應(yīng)用。