張徐婧

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院資產(chǎn)管理處，上海 200025

2009年4月新醫(yī)改至今，上海公立醫(yī)院醫(yī)用耗材改革進(jìn)入攻堅(jiān)克難的階段，公立醫(yī)院通過(guò)一系列改革的實(shí)施，醫(yī)療改革的初衷是否有效貫徹？以此上海公立醫(yī)醫(yī)院醫(yī)用耗材改革政策評(píng)估做進(jìn)一步研究。

美國(guó)是最早以市場(chǎng)化管理體制典型，其強(qiáng)化“政府在醫(yī)療費(fèi)用籌資方面的功能，及在控制醫(yī)療費(fèi)用中政府的領(lǐng)導(dǎo)組織功能”。美國(guó)醫(yī)用耗材的價(jià)格形成機(jī)制主要通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成，更倡導(dǎo)使用國(guó)內(nèi)模仿相同療效且價(jià)格低廉的器械，并通過(guò)批量采購(gòu)等方式直接進(jìn)貨，醫(yī)院所賺取的差價(jià)僅占億元總收入的5%左右。美國(guó)是采用GPO采購(gòu)模式最具代表性的國(guó)家，GPO即集團(tuán)采購(gòu)組織（Group Purchase Organization），代表醫(yī)院與供應(yīng)商談判，提高醫(yī)院采購(gòu)效率、節(jié)省人力成本［1］。

英國(guó)在醫(yī)療改革中進(jìn)一步弱化政府職能。歐盟國(guó)家中法國(guó)與英國(guó)的不良反應(yīng)報(bào)告體系相對(duì)比較完善，管理較為嚴(yán)格。國(guó)家主管部門(mén)規(guī)定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立植入器械隨訪記錄盒不良事件上報(bào)制度，要求生產(chǎn)企業(yè)建立不良事件檔案，并作為易用醫(yī)用耗材質(zhì)量體系的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

意大利衛(wèi)生服務(wù)體系其主要特點(diǎn)是從解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供入手，建立國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，意大利政府保留了有限監(jiān)督控制權(quán)，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)或低價(jià)向城鄉(xiāng)居民提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。

李玲［2］在研究中指出，新醫(yī)改已取得全民基本醫(yī)保制度初步建成、政府投入大幅增長(zhǎng)、基層醫(yī)療改革取得突破性進(jìn)展。汪東華［3］指出，政府在醫(yī)用耗材生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的價(jià)格管理與控制還有待進(jìn)一步完善，健全招標(biāo)采購(gòu)制度需進(jìn)一步，醫(yī)院內(nèi)部更要加強(qiáng)使用環(huán)節(jié)的價(jià)格管理與控制。韓建華［4］指出，現(xiàn)行醫(yī)用耗材價(jià)格管理機(jī)制尚不夠完善也不盡合理，即使采取雙控標(biāo)準(zhǔn)來(lái)限制價(jià)格，可是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍不能很好握這一規(guī)定。

1 相關(guān)評(píng)估理論

1.1 政策評(píng)估理論

托馬斯·R·戴伊［5］論述中指出“政策評(píng)估研究就是根據(jù)正在執(zhí)行的政策和方案所要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，而進(jìn)行客觀、系統(tǒng)、實(shí)證性地檢驗(yàn)其作用于目標(biāo)的影響和效果?！蓖ㄟ^(guò)建立政策評(píng)估理論模型，探討和分析：

圖1 醫(yī)用耗材改革政策在本評(píng)估中的應(yīng)用Fig.1 Application of medical consumable reform policy in this evaluation

1.2 博弈論

美國(guó)數(shù)學(xué)家馮.諾依曼證明了博弈論的基本原理。博弈論是指一種互動(dòng)決策，即每一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體利益不僅依賴于自身的決策，而他人的決策也會(huì)影響自身利益的獲得［6］。在醫(yī)用耗材博弈中，其策略都是隨著政策對(duì)各方情況的影響變化而變化。我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制尚不明確，政府所管制的現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格大多數(shù)仍低于實(shí)際成本等諸多因素，致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本加重。

1.3 信息不對(duì)稱理論

信息不對(duì)稱理論源自微觀信息經(jīng)濟(jì)學(xué)，由美國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家喬治·阿克洛夫于20世紀(jì)70年代提出，并由邁克爾·斯彭斯和約瑟夫·斯蒂格利茨兩位教授逐漸豐富完善。其基本觀點(diǎn)是：市場(chǎng)交易中參與市場(chǎng)交易的雙方所掌握的信息處于不均衡分布狀態(tài)，即參與雙方對(duì)于各自在信息占有方面的相對(duì)地位是清楚的，在醫(yī)用耗材使用過(guò)程中，政府、供貨商、醫(yī)師、患者之間存在著絕對(duì)的信息不對(duì)稱［7］。

2 醫(yī)用耗材改革政策的沿革與回顧

建國(guó)以后，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)定性經(jīng)歷了三次轉(zhuǎn)變，從福利事業(yè)、生產(chǎn)性福利事業(yè)到最終的社會(huì)公益事業(yè)的轉(zhuǎn)變中都伴隨著醫(yī)療體制的改革。

2.1 醫(yī)改籌備試點(diǎn)期（1978—1984年）——醫(yī)改醞釀期

醫(yī)改醞釀期評(píng)述：此處改革還處于醞釀期，未在全國(guó)范圍實(shí)施推廣，醫(yī)用耗材也未作為此期改革重點(diǎn)被提及。

2.2 第一輪醫(yī)改時(shí)期（1985—1991年）——舊醫(yī)改時(shí)期

舊醫(yī)改時(shí)期評(píng)述：中國(guó)醫(yī)改拉開(kāi)序幕，舊醫(yī)改一定程度上沿用了改革國(guó)企的模式，此期公立醫(yī)院的改革并未過(guò)多涉及醫(yī)用耗材。

2.3 第二輪醫(yī)改時(shí)期（1992—2008年）——市場(chǎng)化時(shí)期

市場(chǎng)化時(shí)期評(píng)述：政府首次提出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要積極實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，政府職責(zé)逐步撤出造成公立醫(yī)院權(quán)力和義務(wù)不一致，政府職責(zé)再次被呼吁。此期的醫(yī)用耗材改革雖沒(méi)有邁出實(shí)質(zhì)性步伐，但一定程度上將醫(yī)用耗材的生產(chǎn)、流通標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范并細(xì)化。

2.4 第三輪醫(yī)改時(shí)期（2009—至今）——新醫(yī)改時(shí)期

2009年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)［2009］6號(hào)）的頒布，標(biāo)明新一輪醫(yī)療改革正式啟動(dòng)。同年，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第276號(hào)）、《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》（暫行）（局令第24號(hào)），細(xì)化了醫(yī)用耗材各環(huán)節(jié)管理。

2010年，《關(guān)于完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算項(xiàng)目庫(kù)的通知》（滬人社醫(yī)發(fā)（2010）60號(hào)）、《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］20號(hào)）正式頒布，標(biāo)志著新一輪醫(yī)用耗材改革拉開(kāi)序幕。2012年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)“醫(yī)改十二五”規(guī)劃，標(biāo)志著新醫(yī)改邁入了第二階段，上海公立醫(yī)院醫(yī)用耗材經(jīng)營(yíng)管理模式上實(shí)行醫(yī)保預(yù)付制，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式與管理理念形成較大的沖擊。2013年，公立醫(yī)院實(shí)施以“雙控雙降”、工資總額預(yù)算管理和內(nèi)部績(jī)效與分配制度改革為主要內(nèi)容的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。2014年，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第650號(hào)）、《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局令第4號(hào)）要求，嚴(yán)格控制醫(yī)用耗材的增長(zhǎng)率，實(shí)施“一平臺(tái)二試點(diǎn)”。2015年，《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療器械價(jià)格行為的通知》（滬價(jià)費(fèi)［2015］11號(hào)）、《醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目庫(kù)醫(yī)療器材編碼管理實(shí)施細(xì)則》（滬醫(yī)保中心［2015］63號(hào)），醫(yī)用耗材信息進(jìn)一步公開(kāi)，最高零售限價(jià)管制實(shí)施。2016年，《關(guān)于規(guī)范本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療器械價(jià)格行為的通知》（滬價(jià)費(fèi)［2016］6號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目庫(kù)醫(yī)療器械結(jié)算管理補(bǔ)充通知》，實(shí)施陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)，不超10%的加價(jià)率銷售。2017年，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)燈醫(yī)療器械價(jià)格行為管理》的通知（滬價(jià)費(fèi)〔2017〕14號(hào)），進(jìn)一步降低加價(jià)率5%銷售。2019年，《關(guān)于本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械零差率銷售有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬醫(yī)保價(jià)采［2019］105號(hào)）、《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)［2019］37號(hào)），醫(yī)用耗材啟動(dòng)0%加成，高值耗材管控加大。新醫(yī)改時(shí)期評(píng)述：政府重拾醫(yī)改的職責(zé)主體被廣泛認(rèn)可與關(guān)注，改革從公立醫(yī)院的監(jiān)管、運(yùn)行、管理等多方位進(jìn)行了較大力度的改革。

3 上海公立醫(yī)院醫(yī)用耗材改革政策的實(shí)施效果

通過(guò)醫(yī)療改革歷程回顧及改革政策實(shí)施后對(duì)上海公立醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)行方（醫(yī)、護(hù)、管理人員）、外部執(zhí)行方（經(jīng)銷商）、需求方（患者）的訪談，運(yùn)用政策評(píng)估要素評(píng)判上海公立醫(yī)院醫(yī)用耗材改革政策實(shí)施的效果。

3.1 改革政策實(shí)施效果分析——施政方

3.1.1 資質(zhì)審核欠完善，源頭準(zhǔn)入難把握

陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材價(jià)格透明化，便于各家醫(yī)院能選擇更合理的價(jià)格購(gòu)入。從訪談中了解到，醫(yī)用耗材價(jià)格的公開(kāi)透明，但對(duì)源頭醫(yī)用耗材資質(zhì)的準(zhǔn)入關(guān)卡的數(shù)據(jù)更新滯后，給醫(yī)院醫(yī)用耗材日常管理及陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)上傳產(chǎn)生不便。

3.1.2 部門(mén)協(xié)作待完善，協(xié)力共事難形成

醫(yī)用耗材一直存在著“公益性”和“求利性”的博弈。其各方主體都采取措施來(lái)影響著醫(yī)用耗材改革政策的實(shí)施。醫(yī)院與政府的博弈屬于完全信息下的對(duì)等動(dòng)態(tài)博弈，公立醫(yī)院為各級(jí)政府投資，政府同時(shí)承擔(dān)著對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管制，動(dòng)態(tài)博弈隨著醫(yī)用耗材改革政策的調(diào)整而變化，但面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)用耗材改革，僅靠公立醫(yī)院?jiǎn)我恍姓块T(mén)無(wú)法完成。

3.2 改革政策實(shí)施效果分析——執(zhí)行方

3.2.1 外部執(zhí)行方：產(chǎn)品寡頭趨顯現(xiàn)，價(jià)格優(yōu)勢(shì)占主導(dǎo)

在新醫(yī)用耗材零加成推行下，公立醫(yī)院在滿足臨床基本需要下，以減少新增醫(yī)用耗材入院為原則。由于信息的所有權(quán)在生產(chǎn)商，具有壟斷優(yōu)勢(shì)的廠家更愿意通過(guò)技術(shù)更新?lián)Q代來(lái)提高價(jià)格優(yōu)勢(shì)及市場(chǎng)占有。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法通過(guò)自身的資源或手段來(lái)獲得合理的價(jià)格信息，在談判上沒(méi)有優(yōu)勢(shì)、議價(jià)能力有限。

3.2.2 內(nèi)部執(zhí)行方：補(bǔ)償機(jī)制未聯(lián)動(dòng)，績(jī)效考核難推進(jìn)

隨著醫(yī)改政策陸續(xù)出臺(tái)，公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材制度基本已煥然一新，醫(yī)用耗材的管理和監(jiān)管更細(xì)化、嚴(yán)格、規(guī)范并力爭(zhēng)降低醫(yī)用耗材價(jià)格。而公立醫(yī)院的耗材使用量及金額逐年上升趨勢(shì)并未受醫(yī)用耗材改革政策的影響緩解，收支不平衡的情況凸顯。正如訪談中所述：“……醫(yī)院發(fā)展需要資金與政策的扶持。醫(yī)用耗材零加成下，對(duì)醫(yī)院而言是內(nèi)傷，猶如“巧婦難為無(wú)米之炊……”。

3.3 改革政策實(shí)施效果分析——需求方

3.3.1 信息獲取少渠道，產(chǎn)品使用難選擇

在醫(yī)用耗材使用的監(jiān)管中，盡管政府對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材使用出臺(tái)了一些監(jiān)管政策，但患者對(duì)政策內(nèi)容了解有限，患者無(wú)法通過(guò)自身的學(xué)習(xí)獲取足夠信息?；颊哂谡g的博弈屬于不完全信息狀態(tài)下的重復(fù)博弈。政府掌握公共權(quán)力，保障患者享有基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。但隨著患者對(duì)健康和生命質(zhì)量要求的提高，其改變博弈策略，選擇非理性消費(fèi)，盲目追求貴重藥品、醫(yī)用耗材，患者明顯處于弱勢(shì)，缺乏博弈籌碼［8］。

4 完善上海醫(yī)用耗材改革政策的對(duì)策

4.1 施政方的完善對(duì)策

4.1.1 強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管，推行信息互通機(jī)制

信息網(wǎng)絡(luò)社會(huì)時(shí)代需要的是可以跨組織職能和邊界聯(lián)系的組織結(jié)構(gòu)，特別是解決醫(yī)療健康、公共安全等復(fù)雜問(wèn)題，跨部門(mén)協(xié)作與互通交流被認(rèn)為是一種必須和必要戰(zhàn)略，能最大限度發(fā)揮衛(wèi)生資源的整體，來(lái)確保各項(xiàng)政策得到落實(shí)，便于醫(yī)院開(kāi)展日常管理，推動(dòng)醫(yī)用耗材改革的進(jìn)程。

4.1.2 推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療綜合改革

國(guó)家的投入水平一定程度上決定公立醫(yī)院的生存，政府投入的運(yùn)轉(zhuǎn)資金無(wú)疑是公立醫(yī)院的“血液”。我國(guó)社會(huì)保障制度越來(lái)越完善的過(guò)程中，政府在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中承擔(dān)越來(lái)越多的職責(zé)。政府可引導(dǎo)、鼓勵(lì)在市場(chǎng)機(jī)制下醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和資源間的良性競(jìng)爭(zhēng)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)與公立醫(yī)院改革相結(jié)合，減輕公立醫(yī)院所承擔(dān)的責(zé)任。

4.1.3 推行市場(chǎng)監(jiān)督，探討新型采購(gòu)模式

GPO是充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置作用的產(chǎn)物，規(guī)模采購(gòu)帶來(lái)的成本降低明顯，同時(shí)也受到市場(chǎng)及政府的監(jiān)督。由此，醫(yī)院可通過(guò)政府給予的平臺(tái)選擇GPO，參與GPO的采購(gòu)評(píng)標(biāo)決策過(guò)程，監(jiān)督其商業(yè)行為，在“以量帶采”的效應(yīng)下，杜絕價(jià)格虛高。

4.2 執(zhí)行方的完善對(duì)策

4.2.1 外部執(zhí)行方的完善對(duì)策

理解政策趨勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)用耗材體制改革：政府根據(jù)國(guó)情明確總體思路與發(fā)展方向，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材改革提出了更系統(tǒng)且針對(duì)性的要求。外部執(zhí)行方應(yīng)加強(qiáng)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的研發(fā)實(shí)力，倡導(dǎo)使用國(guó)內(nèi)模仿生產(chǎn)的相同療效且價(jià)格低廉的器械，并通過(guò)批量采購(gòu)等方式控制價(jià)格，對(duì)改革有相輔相成的作用。

4.2.2 內(nèi)部執(zhí)行方的完善對(duì)策

（1）加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)，搭建數(shù)字化平臺(tái)

在醫(yī)療管理領(lǐng)域，信息及信息資源的管理已成為越來(lái)越重要的領(lǐng)域，引起公共管理者的重視。通過(guò)UDI的試點(diǎn)工程，使用PDA采集醫(yī)用耗材信息并分析，以期控制臨床科室醫(yī)用耗材的不合理消耗和浪費(fèi)的情況并規(guī)避收費(fèi)失誤，保障醫(yī)院臨床日常有序開(kāi)展中做好成本及績(jī)效核算。

（2）推行全面預(yù)算，加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理效率

根據(jù)醫(yī)院、臨床的實(shí)際情況，通過(guò)對(duì)執(zhí)行過(guò)程的監(jiān)控，將實(shí)際完成情況與預(yù)算目標(biāo)對(duì)照和分析，幫助管理者有效地管理醫(yī)用耗材。做好醫(yī)用耗材的合理預(yù)算與全面統(tǒng)籌，加強(qiáng)醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)進(jìn)一步提升整體醫(yī)院管理的效率，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)用耗材的管理意義重大。

（3）建設(shè)人才梯隊(duì)，提升醫(yī)用耗材日常管理

擁有高素質(zhì)、強(qiáng)專業(yè)的復(fù)合型人才是保持醫(yī)用耗材改革的有力資本。在深化醫(yī)用耗材改革征程上仍有待改進(jìn)的方面、待完善的環(huán)節(jié)、待更新的流程，加強(qiáng)醫(yī)用耗材復(fù)合型人才的培養(yǎng)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)用耗材的改革。

4.3 需求方的完善對(duì)策

加大醫(yī)用耗材使用知識(shí)的普及引導(dǎo)：借用多種方式加大醫(yī)用耗材改革政策的宣傳，提高患者對(duì)醫(yī)用耗材改革政策的認(rèn)知度，積極引導(dǎo)患者在維護(hù)好自身權(quán)益的同時(shí)使用療效相當(dāng)?shù)尼t(yī)用耗材。各級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)應(yīng)要求醫(yī)護(hù)人員在治療過(guò)程前給予患者普及醫(yī)用耗材的知識(shí)。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)組織開(kāi)展各類公益互動(dòng)活動(dòng)，積極提升全民合理使用醫(yī)用耗材的理念普及。