顧 偉

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院采購中心，上海 200030

近年來，公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本費(fèi)用逐年遞增，已成為醫(yī)院僅次于藥品的第二大成本支出。目前國內(nèi)公立醫(yī)院百元耗材占比都在25%以上，基本都高于國家的要求。2010年―2017年，我國醫(yī)用耗材銷售總額年均增長率為23.92%，遠(yuǎn)高于同期經(jīng)濟(jì)增長速度［1］。根據(jù)新時(shí)代醫(yī)療改革政策的變化，結(jié)合公立醫(yī)院運(yùn)營所面臨的具體情況，對醫(yī)院外科手術(shù)耗材標(biāo)準(zhǔn)化管理的績效考核方法進(jìn)行深入的探討，使績效考核的理論更加豐富，進(jìn)一步開拓醫(yī)院績效考核方法的研究思路和豐富績效考核研究的理論體系。制定客觀科學(xué)的外科手術(shù)耗材標(biāo)化管理績效考核模式，將外科手術(shù)耗材管理與患者服務(wù)和醫(yī)院運(yùn)營情況相結(jié)合，使績效考核的過程更加科學(xué)，績效考核結(jié)果更符合實(shí)際情況［2］。

1 材料與方法

1.1 材料

首先從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中提取胸外科和心外科的2017年－2018年的手術(shù)數(shù)，按手術(shù)種類、手術(shù)類別、手術(shù)編碼、手術(shù)名稱、手術(shù)數(shù)量、耗材名稱、使用數(shù)量等統(tǒng)計(jì)，共收到各類信息25 207例（胸外科）和1 441例（心外科）。在此基礎(chǔ)上對全體外科醫(yī)師進(jìn)行第一輪征求意見，其主要目的是對手術(shù)名稱的標(biāo)化及醫(yī)用耗材的使用情況進(jìn)行調(diào)研。

然后對心、胸外科的手術(shù)耗材進(jìn)行篩選。主要是以關(guān)鍵知情者訪談形式，對全院心、胸外科25個醫(yī)療組的帶組醫(yī)師（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）進(jìn)行訪談，針對目前醫(yī)院外科使用的手術(shù)耗材按治療類耗材和輔助類耗材，通過訪談了解真實(shí)可靠的手術(shù)耗材使用管理的現(xiàn)狀，最終確定輔助類醫(yī)用耗材目錄。

1.2 研究方法

1.2.1 系統(tǒng)梳理外科手術(shù)耗材，制訂標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)

對我院心外科、胸外科手術(shù)過程中使用的醫(yī)用耗材依據(jù)手術(shù)名稱、類別進(jìn)行標(biāo)化，明確治療類耗材和輔助類耗材的目錄，制訂手術(shù)耗材的控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 制訂基于外科手術(shù)耗材標(biāo)化管理的績效考核方案

利用定性定量方法，了解不同科室，不同病種手術(shù)耗材使用的主要結(jié)構(gòu)、分類；找出其中主要影響手術(shù)耗材使用的影響因素。利用績效管理手段，提出符合醫(yī)院實(shí)際情況，符合醫(yī)療安全特點(diǎn)，基于手術(shù)耗材標(biāo)準(zhǔn)化管理的績效考核方案。

1.3 研究工具

1.3.1 關(guān)鍵指標(biāo)法（KPI）

關(guān)鍵指標(biāo)法把對績效的評估簡化為對幾個關(guān)鍵指標(biāo)的考核，將關(guān)鍵指標(biāo)當(dāng)作評估標(biāo)準(zhǔn)，把員工的績效與關(guān)鍵指標(biāo)比較，是目標(biāo)管理法與帕累托定律（20/80定律）的有機(jī)結(jié)合。關(guān)鍵績效指標(biāo)是用于外科治療類耗材和輔助類耗材的量化指標(biāo)，也是績效計(jì)劃的重要組成部分［3］。

1.3.2 360度績效考核法

360度績效評估（360 degree appraisal）也稱為全視角評估、多個評估者評估、多源反饋評估等，由上級、同級和下級從多角度、多方面共同參與考核評定。通過360度績效考核法，對手術(shù)耗材標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)維度多元化。

2 結(jié)果

加強(qiáng)對外科手術(shù)耗材的績效考核，特別是臨床輔助耗材使用的績效考核，有助于對醫(yī)院手術(shù)耗材的規(guī)范管理，合理降低醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療工作高效、安全的開展［4］。

2.1 全院耗占比明顯下降

2019年全年耗占比為29.92%，同比下降1.28%，見圖1。

2.2 胸、心外科均次耗材費(fèi)、均次輔助類耗材費(fèi)均呈下降趨勢

通過對醫(yī)用耗材合理控費(fèi)，一年來初見成效：2019年全院出院均次耗材費(fèi)7 113.50元，較2018年下降5.9%，見圖2。

其中心、胸外科2019年均次輔助類耗材費(fèi)同比分別下降了18.38%和19.82%，見圖3。

3 討論

3.1 有助于客觀反映手術(shù)科室的耗材使用狀況

手術(shù)科室耗材使用情況復(fù)雜，影響因素較多，既有可計(jì)價(jià)耗材，也有大量的不可計(jì)價(jià)耗材；既包括手術(shù)治療的必須耗材，又有大量的輔助類耗材［5］。不同科室、不同病種間耗材的可替代性和使用情況也不一致，因此需要分解不同科室和病種對耗材使用的影響作用，客觀反映手術(shù)科室的耗材使用情況，對手術(shù)科室耗材使用的過程、結(jié)果、影響進(jìn)行全方面的評估，從而剖析耗材使用中的問題，進(jìn)一步采取相應(yīng)的對策和措施［6］。

圖1 2018年—2019年醫(yī)院耗占比Fig.1 Proportion of hospital consumption from 2018 to 2019

圖2 2018年—2019年全院均次耗材費(fèi)用Fig.2 Average consumable expenses of the hospital from 2018 to 2019

圖3 心、胸外科2018年—2019年均次輔助類耗材費(fèi)用Fig.3 Auxiliary consumable expenses in cardiothoracic surgery departments from 2018 to 2019

3.2 有助于提升臨床人員主動管控耗材的能動性

臨床人員對手術(shù)耗材的使用有最終的決定權(quán)，因此對耗材的精細(xì)化管理不能僅從耗材的采購，流通，保管等方面進(jìn)行研究，更需要調(diào)動臨床手術(shù)人員的積極性和主觀能動性，從臨床人員使用耗材入手，通過績效管理手段，增強(qiáng)臨床一線人員合理管控耗材的自主意識，激勵臨床一線醫(yī)務(wù)人員主動降低耗材費(fèi)用［7］。

3.3 有助于推動醫(yī)院手術(shù)科室的可持續(xù)發(fā)展

通過運(yùn)用各種績效考核方法，把手術(shù)科室的個人績效與對醫(yī)院運(yùn)營的貢獻(xiàn)度緊密聯(lián)系，有利于促使員工提高醫(yī)療技術(shù)和管理水平。通過績效管理強(qiáng)化溝通和評價(jià)功能，及時(shí)查找漏洞和不足，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院手術(shù)科室耗材使用的情況，提高全體人員對耗材管控的經(jīng)濟(jì)意識，推動醫(yī)院手術(shù)科室的可持續(xù)發(fā)展［8］。

3.4 有助于強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和管理水平的綜合反映。加強(qiáng)對耗材使用的考核對外科科室臨床路徑的建設(shè)，保障醫(yī)療安全，提升服務(wù)水平，加強(qiáng)成本效益有著重要的作用；通過對耗材的標(biāo)準(zhǔn)化，精細(xì)化管理可以有效減輕患者負(fù)擔(dān)；因此通過績效管理，促進(jìn)耗材的合理使用，規(guī)范耗材使用各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理流程，推動醫(yī)院耗材使用管理模式由經(jīng)驗(yàn)化管理向精細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)化管理轉(zhuǎn)變［9］。

3.5 有助于促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

通過績效管理，鼓勵臨床人員對患者科學(xué)合理使用耗材，改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，抑制單純追求經(jīng)濟(jì)效益的逐利傾向，同時(shí)為醫(yī)院加強(qiáng)耗材成本監(jiān)控，增強(qiáng)社會責(zé)任感，增強(qiáng)服務(wù)意識和經(jīng)濟(jì)意識，不斷加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。