汪洋，吳磊，尹博文，龐燕

(秦皇島市第一醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科，b.神經(jīng)外科，河北 秦皇島 066000)

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)是缺血性腦卒中發(fā)病與復(fù)發(fā)的常見原因之一[1]。有數(shù)據(jù)顯示，ICAS患者每年因各種原因引起腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為3.6%～13%，而癥狀性ICAS患者腦卒中的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率更高[2]。研究證實(shí)，經(jīng)常規(guī)藥物治療后的ICAS患者年度缺血性腦卒中發(fā)生率仍趨于12%[3]。近年來，支架置入被廣泛運(yùn)用于ICAS的治療，并取得了良好的臨床效果。但支架置入存在明顯的不足，即術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高，極易再發(fā)癥狀性腦梗死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，探討ICAS支架置入術(shù)后再狹窄的相關(guān)因素對(duì)降低癥狀性腦梗死復(fù)發(fā)率具有重要意義。以往學(xué)者多將手術(shù)相關(guān)因素、患者基礎(chǔ)疾病等納入多因素分析，而將血脂成分納入研究較少。有研究發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白(apolipoprotein，Apo)A、ApoB及脂蛋白a[lipoprotein(a)，Lp(a)]等血脂成分與動(dòng)脈粥樣硬化及腦梗死的發(fā)生具有相關(guān)性[4-6]。本研究旨在分析ICAS支架置入術(shù)后再發(fā)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素，為臨床有效治療ICAS和預(yù)防ICAS支架置入術(shù)后再狹窄提供理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年1月秦皇島市第一醫(yī)院收治的108例ICAS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查確診為ICAS的患者；②均接受ICAS支架置入術(shù)；③單側(cè)或雙側(cè)M1段狹窄；④數(shù)字減影血管造影顯示與癥狀相關(guān)的血管狹窄程度≥70%，狹窄長度<15 mm，狹窄遠(yuǎn)端血管直徑>2 mm；⑤美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分<15分，改良的Rankins量表評(píng)分≤3分[7]；⑥無合并急慢性感染；⑦顱內(nèi)中動(dòng)脈血管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①30 d內(nèi)有顱內(nèi)出血或出血性腦卒中、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等；②24 h內(nèi)接受過溶栓治療的患者；③合并心、肝、腎、肺等嚴(yán)重器官疾病；④合并免疫性疾病或惡性腫瘤者；⑤對(duì)數(shù)字減影血管造影檢查所用造影劑過敏者。按照術(shù)后是否再發(fā)癥狀性腦梗死分為兩組，將術(shù)后18個(gè)月內(nèi)再發(fā)癥狀性腦梗死患者作為觀察組(n=32)，將未發(fā)癥狀性腦梗死患者作為對(duì)照組(n=76)。ICAS支架置入術(shù)后再發(fā)癥狀性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8]，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像診斷為腦梗死。本研究經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者均行ICAS支架植入術(shù)。手術(shù)方法：給予全身麻醉或局部麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管置入動(dòng)脈狹窄處，注入造影劑。在路圖的引導(dǎo)下，將球囊擴(kuò)展支架緩慢地送入動(dòng)脈狹窄處，進(jìn)行定位，緩慢地對(duì)球囊進(jìn)行充盈并釋放支架。擴(kuò)張球囊的壓力應(yīng)緩慢、少量、多次，注意釋放壓力小于支架的命名壓，緩慢地將球囊導(dǎo)管撤出，再次造影，證實(shí)支架釋放成功，手術(shù)完成。術(shù)后，所有患者均給予拜阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，阿托伐他汀鈣40 mg，每日1次，規(guī)律口服3個(gè)月；3個(gè)月后統(tǒng)一改為拜阿司匹林100 mg，阿托伐他汀鈣20 mg，每日1次，長期口服。出院后采用電話和門診方式進(jìn)行隨訪，隨訪終止事件為再發(fā)癥狀性腦梗死，隨訪時(shí)間為18個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法 ①觀察并記錄兩組患者的一般資料：性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、術(shù)前狹窄程度及遺留有術(shù)后殘余狹窄；②隨訪終止時(shí)即再發(fā)癥狀性腦梗死后，比較兩組的血脂成分[三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、ApoA、ApoB及血清Lp(a)]水平。所有患者均抽取外周靜脈血10 mL，以離心半徑15 cm，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用美國貝克曼AU480生化儀檢測上述血脂成分水平，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，試劑盒購自廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的一般資料比較 兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者吸煙、高血壓、糖尿病、術(shù)前狹窄程度>70%及遺留有術(shù)后殘余狹窄比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者的血脂成分水平比較 兩組患者的TC、ApoA及ApoB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的TG、LDL-C及Lp(a)水平顯著高于對(duì)照組，HDL-C水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

2.3ICAS患者支架置入術(shù)后再發(fā)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素分析 以ICAS支架置入術(shù)后再發(fā)癥狀性腦梗死(再狹窄=1，非再狹窄=0)為因變量，以吸煙、高血壓、糖尿病、術(shù)前狹窄程度、遺留有術(shù)后殘余狹窄程度、TG、HDL-C、LDL-C及Lp(a)測定值為自變量(具體賦值情況見表3)進(jìn)行多因素逐步法Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、TG、HDL-C、LDL-C及Lp(a)是ICAS支架置入術(shù)后再發(fā)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見表4。

3 討 論

腦梗死是一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率的疾病。研究顯示，中國腦卒中的發(fā)病率為11.5%，而腦梗死占70.0%[9]。ICAS是腦梗死的重要原因之一，經(jīng)顱多普勒超聲檢查顯示，36%的急性腦卒中患者存在ICAS[10]。ICAS導(dǎo)致腦梗死的主要機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、血栓形成、灌注失代償?shù)萚11]，因此有效治療ICAS對(duì)預(yù)防發(fā)生腦梗死具有重要作用。目前，治療ICAS的主要方法為支架置入術(shù)且其效果已得到證實(shí)[12]，但有研究采用支架置入術(shù)治療癥狀性ICAS，術(shù)后造影隨訪(隨訪時(shí)間3年)發(fā)現(xiàn)23.4%的患者發(fā)生腦卒中[13]。因此，

表1 兩組ICAS患者的一般資料比較

ICAS：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；對(duì)照組：未發(fā)癥狀性腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者；觀察組：再發(fā)癥狀性腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者；a為t值，余為χ2值

表2 兩組ICAS患者的血脂成分水平比較

組別例數(shù)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ApoA(g/L)ApoB(g/L)Lp(a)(mmol/L)對(duì)照組761.52±0.155.01±1.221.52±0.292.78±0.771.21±0.050.88±0.09235±87觀察組322.13±0.155.23±1.041.17±0.304.02±1.091.20±0.020.86±0.05358±96t值19.2980.8925.6696.7181.0930.1266.505P值<0.0010.187<0.001<0.0010.1381.659<0.001

ICAS：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ApoA：載脂蛋白A；ApoB：載脂蛋白B；Lp(a)：脂蛋白a；對(duì)照組：未發(fā)癥狀性腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者；觀察組：再發(fā)癥狀性腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者

表3 Logistic多因素回歸分析變量賦值

TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；Lp(a)：脂蛋白a

表4 多因素Logistic回歸分析

TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；Lp(a)：脂蛋白a

了解影響ICAS支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行及時(shí)有效的預(yù)防具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的吸煙、高血壓、糖尿病、術(shù)前狹窄程度>70%及遺留有術(shù)后殘余狹窄比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說明吸煙、高血壓、糖尿病、術(shù)前狹窄程度及遺留有術(shù)后殘余狹窄對(duì)ICAS患者支架置入術(shù)后再發(fā)癥狀性腦梗死有顯著影響。本研究多因素分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病是ICAS患者支架置入術(shù)后再發(fā)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果一致[14-16]。李倩等[14]在研究中分析了ICAS支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、糖尿病、心臟腫瘤、既往腦卒中史，結(jié)果證實(shí)糖尿病是引起ICAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)紀(jì)祥等[15]研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性ICAS患者糖尿病與腦梗死復(fù)發(fā)存在明顯的相關(guān)性。崔敏等[16]提出，高血壓是ICAS患者支架置入術(shù)后再發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素之一。其原因?yàn)楦哐獕号c動(dòng)脈粥樣硬化及腦梗死的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，一方面長期高血壓可導(dǎo)致動(dòng)脈血管肥厚和重構(gòu)，血管順應(yīng)性降低，僵硬度增加，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成；另一方面高血壓可造成血管內(nèi)皮功能失調(diào)，從而增加全身及腦血管收縮張力，進(jìn)而形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

研究發(fā)現(xiàn)，TC和LDL-C在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程中起促進(jìn)作用[5]。HDL-C則為抑制動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素，TG存在于極低密度脂蛋白膽固醇、血中乳糜微粒及殘粒的核心，而極低密度脂蛋白膽固醇、血中乳糜微粒包含在非HDL-C可致動(dòng)脈粥樣硬化的物質(zhì)中[6]。血清LP(a)不僅能夠通過降低一氧化氮水平，減輕一氧化氮引起的血管舒張，還能打破血管壁中抗凝因子與促凝因子的平衡，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞對(duì)LP(a)的氧化修飾及巨噬細(xì)胞對(duì)氧化型LP(a)的攝取，誘導(dǎo)泡沫細(xì)胞的形成，通過上述機(jī)制引起血管硬化[17-18]。研究顯示，由于LP(a)中含有ApoA分子，其形態(tài)結(jié)構(gòu)與纖溶酶原相似，可通過競爭性抑制纖溶原與纖維蛋白原的結(jié)合，使纖維蛋白原在血管壁上沉積[19]，上述過程能夠誘發(fā)微小血栓，從而啟動(dòng)和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。本研究中，觀察組的TG、LDL-C及Lp(a)水平顯著高于對(duì)照組，HDL-C水平顯著低于對(duì)照組，提示觀察組患者的TG、LDL-C、HDL-C及Lp(a)水平異常。朱衛(wèi)華[20]探討了血清C反應(yīng)蛋白和Lp(a)水平與急性腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系，結(jié)果顯示，血清C反應(yīng)蛋白、Lp(a)在急性腦梗死的預(yù)防方面均具有重要作用。徐文苑等[21]對(duì)腦動(dòng)脈硬化合并ICAS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Lp(a)是ICAS的危險(xiǎn)因素。危春英等[22]研究發(fā)現(xiàn)，Lp(a)水平升高是發(fā)生冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TG、HDL-C、LDL-C及Lp(a)是ICAS支架置入術(shù)后再發(fā)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素(P<0.01)，與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，TG、LDL-C、HDL-C及Lp(a)水平為ICAS患者支架置入術(shù)后再發(fā)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素。因此在臨床實(shí)踐中，ICAS患者支架置入術(shù)后應(yīng)有效控制患者的血脂水平，尤其是保持TG、LDL-C、HDL-C及Lp(a)正常，以有效預(yù)防再發(fā)腦梗死。