牛會如

（河南省漯河市臨潁縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 臨潁462600）

目前被臨床認可的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制為子宮內(nèi)膜種植學(xué)說，指有活性的內(nèi)膜組織或細胞種植在子宮內(nèi)膜外的位置，不斷發(fā)展、蔓延形成囊腫，最常發(fā)生的部位是卵巢，形成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫后，可引起盆腔疼痛、月經(jīng)異常等，進而導(dǎo)致不孕，對女性健康與生育產(chǎn)生巨大影響[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡囊腫剝離術(shù)成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的重要術(shù)式，但對于有生育需求的女性而言，提高卵巢儲備功能是臨床關(guān)注的重點。臨床在分離方案的選擇上有所爭議，常用剝離方法有直接剝離法、注水分離法[2～3]。本研究探討腹腔鏡注水分離囊腫剝離術(shù)在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月～2018年5月我院卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者95例，按治療方案不同分為研究組48例和對照組47例。研究組年齡20～35歲，平均（27.26±3.61）歲；美國生育協(xié)會（r-AFS）分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。對照組年齡20～34歲，平均（26.95±3.45）歲；r-AFS分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準（1）納入標準：經(jīng)彩超、CT、病癥表現(xiàn)等診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，具備手術(shù)治療指征，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，行腹腔鏡囊腫剝離術(shù)治療；臨床資料完整；患者有生育要求，伴侶生殖系統(tǒng)功能正常；患者無認知障礙，可正常溝通，知情同意本研究。（2）排除標準：存在卵巢功能衰退者；合并多囊卵巢綜合征者；合并其他內(nèi)分泌功能障礙者；合并凝血功能障礙、心肺功能不全者；既往有腹腔手術(shù)史者；合并其他惡性腫瘤者。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前完成彩超等各項檢查，明確囊腫情況，于患者月經(jīng)干凈后4～7 d行腹腔鏡手術(shù)治療。氣管插管全麻（常規(guī)監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度、氣道內(nèi)壓、心電圖等），體位為膀胱截石位，于臍下緣作切口，并建立氣腹（壓力：12～15 mm Hg），以此切口穿刺置入10 mm Trocar，然后置入腹腔鏡，于左、右下腹麥氏點（右髂前上棘與臍連線中外1/3處）附近穿刺分別置入10 mm Trocar、5 mm Trocar，并于左上腹置入5 mm Trocar作為操作孔。兩組采取不同剝離方法，術(shù)后常規(guī)抗感染，術(shù)后檢查患者血常規(guī)，血常規(guī)正常者即可出院。

1.3.1 對照組 采取直接剝離法。確定分離界限，分離盆腔粘連組織，對未破裂囊腫表面作1 cm左右切口，對已破裂囊腫采取負壓裝置吸取內(nèi)容物，清洗切口，充分暴露患者囊腫、卵巢皮質(zhì)，鈍性加銳性分離巧克力囊腫（夾住撕扯剝離囊腫壁，使其從卵巢上剝脫），并剝離周圍粘連，基本恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)，然后對剝離面進行電凝止血。

1.3.2 研究組 予以注水分離，將囊腫內(nèi)容物充分吸取、沖洗干洗后，使用304穿刺針于患者囊腫間壁內(nèi)注入垂體后葉素與生理鹽水（1:10）混合液60～120 ml，在卵巢組織、囊壁間隙組織中依靠水壓形成水墊，通過張力作用促使囊腫壁與正常卵巢皮質(zhì)自然分離，切開包膜后剝除囊腫，可吸收線縫合創(chuàng)面，然后塑形。

1.4 觀察指標（1）手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、卵巢皮質(zhì)剝除厚度與剝離病灶厚度（蘇木精-伊紅染色切片，顯微鏡下計算）。（2）術(shù)前及術(shù)后6個月兩組卵巢儲備功能：竇狀卵泡數(shù)目（Fo）指B超檢測到的小卵泡（直徑＜10 mm），月經(jīng)干凈后3～7 d超聲檢查其水平；在患者月經(jīng)來潮后2～3 d抽取清晨空腹靜脈血，離心取血清，冰箱凍存待檢，電化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、促卵泡生成素（FSH）水平。（3）術(shù)后2年內(nèi)兩組妊娠率、復(fù)發(fā)率：通過門診復(fù)查、電話隨訪等途徑了解患者妊娠與復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標對比 研究組卵巢皮質(zhì)剝除厚度、剝離病灶厚度低于對照組，手術(shù)時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標對比（±s）

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2.2 兩組Fo及血清LH、E2、FSH水平對比 術(shù)前，兩組Fo及血清LH、E2、FSH水平對比無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后6個月，研究組Fo與血清E2高于對照組，血清LH、FSH水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Fo及血清LH、E2、FSH水平對比（±s）

表2 兩組Fo及血清LH、E2、FSH水平對比（±s）

注：研究組脫落1例，對照組脫落1例。

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2.3 兩組術(shù)后2年內(nèi)妊娠率、復(fù)發(fā)率對比 研究組術(shù)后2年內(nèi)妊娠率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后2年內(nèi)妊娠率、復(fù)發(fā)率對比[例（%）]

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫具有一定侵襲性，且發(fā)病趨向年輕化，臨床上治療多以清除病灶、促進生育為目的。腹腔鏡囊腫剝離術(shù)效果肯定，做到完全剝離病灶、盡可能保留正常卵巢組織對年輕有生育需求的女性至關(guān)重要。

直接剝離、電凝止血是腹腔鏡手術(shù)中最常見的治療手段，能較徹底剝除囊腫，操作簡單，電凝止血快，可避免鏡下縫合的困難，臨床醫(yī)生接受度較好。但隨著臨床對術(shù)后卵巢早衰報道的增多，術(shù)后卵巢儲備功能變化引起臨床廣泛重視。有研究發(fā)現(xiàn)囊腫直接剝離可造成患者卵巢創(chuàng)面擴大且不平整，引發(fā)較多出血，而電凝止血雖止血效果較好，但存在過度電凝導(dǎo)致卵巢熱損傷，影響卵巢血供，降低卵巢儲備功能[4～5]。為避免直接剝離帶來的損害，注水分離法通過加壓注水在患者囊腫壁與卵巢正常組織間形成水墊，利用水壓自然分離囊腫壁與卵巢皮質(zhì)，分離層次清晰，減輕暴力撕拉導(dǎo)致的正常卵巢組織丟失、血管破壞，且本研究使用垂體后葉素水溶液可收縮血管，減少出血，術(shù)野清晰而利于術(shù)者操作，縮短手術(shù)時間，保護卵巢功能[6～8]。因而本研究中研究組卵巢皮質(zhì)剝除厚度、剝離病灶厚度低于對照組，手術(shù)時間短于對照組，說明腹腔鏡注水分離囊腫剝離術(shù)可優(yōu)化手術(shù)指標。注水分離可最大程度減輕撕扯、電凝等對卵巢組織損害，保留卵巢殘留皮質(zhì)血供與卵泡，故本研究術(shù)后6個月，研究組Fo與血清E2水平高于對照組，血清LH、FSH水平低于對照組，表明腹腔鏡注水分離囊腫剝離術(shù)還可明顯改善卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)后卵巢儲備功能，為后續(xù)生育準備奠定基礎(chǔ)。此外，本研究中研究組術(shù)后2年內(nèi)妊娠率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，說明腹腔鏡注水分離囊腫剝離術(shù)遠期療效確切，能提高患者妊娠率，且能以較輕的卵巢組織創(chuàng)傷徹底清除病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，適用于有生育需求的女性。

綜上所述，腹腔鏡注水分離囊腫剝離術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，可減輕損傷，縮短手術(shù)時間，改善卵巢儲備功能，還能提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)率。