劉志喜，石倩萍，楊洪霞，張建軍，張慶英

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽二區(qū)，廣東 汕頭 515041)

睡眠障礙是指睡眠的量或質(zhì)的異常，或在睡眠時(shí)發(fā)生某些臨床癥狀[1]。普通人睡眠障礙的發(fā)生率約為27%[2]。睡眠質(zhì)量差與緊張、易怒、抑郁、困惑和生活滿意度低相關(guān)。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理人群睡眠質(zhì)量問(wèn)題較為突出，其睡眠障礙發(fā)生率為25.5%～70.8%[2-4]。睡眠障礙不僅影響護(hù)理人員的身心健康，工作效率，甚至可能威脅患者安全。因此，對(duì)護(hù)理人員群體開(kāi)展睡眠質(zhì)量的有效測(cè)評(píng)與研究具有重要意義。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)廣泛應(yīng)用于各類人群的睡眠質(zhì)量調(diào)查[5-6]。中文版PSQI的信度和效度已經(jīng)得到初步驗(yàn)證[7]。雖然國(guó)內(nèi)采用PSQI量表調(diào)查護(hù)理人員睡眠狀況的研究較多，但在該人群中使用此量表的信度和效度證據(jù)卻十分缺乏。本研究采用電子化的中文版PSQI調(diào)查汕頭市某三甲醫(yī)院的護(hù)理人員的睡眠質(zhì)量，分析該量表在護(hù)理人群中應(yīng)用的信度和效度，為進(jìn)一步以電子式PSQI的方式開(kāi)展護(hù)理人員睡眠質(zhì)量的調(diào)查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2019 年8 月采用方便抽樣的方法抽取汕頭市某三甲醫(yī)院720 名護(hù)理人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書1 年以上且在有效期內(nèi)；(2)自愿參與本研究；(3)在崗護(hù)理人員?？紤]到工作量與正式職工的差異，排除實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)護(hù)理人員。1 個(gè)月后隨機(jī)抽取20 名調(diào)查對(duì)象進(jìn)行重測(cè)，以評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。

1.2 研究工具

本研究采用電子化問(wèn)卷開(kāi)展調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、職稱等個(gè)人基本信息和中文版PSQI 量表。該量表包含19 個(gè)自評(píng)條目和5 個(gè)他評(píng)條目，其中參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目構(gòu)成了入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠效率、睡眠障礙、主觀睡眠質(zhì)量、催眠藥物及日間功能7 個(gè)維度，評(píng)定期限為最近1個(gè)月。每個(gè)維度計(jì)0～3分，累計(jì)各維度得分即為 PSQI 總分(0～21 分)，PSQI 總分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 22.0 和AMOS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。信度評(píng)價(jià)方法：使用Cronbach’s α系數(shù)、各維度得分與PSQI總分的相關(guān)系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性，依據(jù)奇偶分半法將量表?xiàng)l目分半并經(jīng)Spearman-Brown 公式進(jìn)行校正計(jì)算出分半信度系數(shù)；以Pearson相關(guān)系數(shù)作為量表的重測(cè)信度，并以配對(duì)t檢驗(yàn)檢驗(yàn)前后2 次測(cè)量結(jié)果的得分差異。效度評(píng)價(jià)方法：使用驗(yàn)證性因子分析評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度，并比較不同結(jié)構(gòu)模型的擬合效果；以主觀睡眠質(zhì)量作為分組效標(biāo)，繪制PSQI總分的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristics，ROC)，計(jì)算曲線下面積并比較不同分界點(diǎn)的靈敏度與特異度，以約登指數(shù)為該量表區(qū)分睡眠質(zhì)量好壞能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

本研究初次抽取720 名調(diào)查對(duì)象，全部為女性，年齡范圍為20～39 歲；平均年齡為(27.5±4.3)歲；其中護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師分別為243、333、144 人。PSQI 總分平均為(6.68±3.06)分。后隨機(jī)抽取20名調(diào)查對(duì)象進(jìn)行重測(cè)，其年齡范圍為25～34 歲，平均年齡為(29.1±3.5)歲，其中護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師分別為8、10、2人。

2.2 PSQI信度分析

2.2.1 內(nèi)部一致性量表的18個(gè)計(jì)分條目中有16個(gè)條目單獨(dú)計(jì)分(去除上床睡覺(jué)時(shí)間和起床時(shí)間2個(gè)條目)，16 個(gè)條目的總體 Cronbach’s α系數(shù)為0.87，表明PSQI 量表整體的內(nèi)部一致性程度較好?！八哒系K”“入睡時(shí)間”“日間功能”3 個(gè)維度的 Cronbach’s α系數(shù)在 0.60～0.84 之間，表明PSQI 量表各維度內(nèi)的一致性程度也較好。調(diào)整各維度后Cronbach’s α系數(shù)在0.61～0.71 之間；各維度得分與PSQI 總分的相關(guān)系數(shù)在0.42～0.72 之間，平均相關(guān)系數(shù)為0.59，皆大于0.40，見(jiàn)表1。采用奇偶分半的方法將16 個(gè)條目分為兩部分分別計(jì)分；經(jīng)Spearson-Brown 公式校正后量表分半信度系數(shù)為0.87，表明量表的分半信度較好。

表1 PSQI量表內(nèi)部一致性信度評(píng)價(jià)

2.2.2 重測(cè)信度兩次測(cè)量的PSQI總分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.53，各維度的相關(guān)系數(shù)在0.16～0.85之間；其中“入睡時(shí)間”相關(guān)性最高，“睡眠效率”相關(guān)性較低。配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PSQI總分前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但其7 個(gè)維度得分前后差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2?？傮w來(lái)看，量表的跨時(shí)間穩(wěn)定性和一致性尚可接受。

2.3 PSQI效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度基于量表理論構(gòu)想國(guó)內(nèi)外已有研究[6]，本研究建立了單因子、二因子和三因子共6 個(gè)結(jié)構(gòu)方程模型。二因子模型中“睡眠時(shí)間”“睡眠效率”2 個(gè)維度由“睡眠時(shí)效”公因子決定，其余維度由“睡眠質(zhì)量”公因子決定；三因子模型見(jiàn)圖1。6個(gè)結(jié)構(gòu)方程模型的通徑系數(shù)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。通過(guò)擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index，GFI)、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness of fit index，AGFI)、均方根殘差(root of the mean square residual，RMR)、近似誤差均方根(root-mean-square error of approximation，RMSEA)等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：相較于單因子結(jié)構(gòu)方程模型，二因子和三因子結(jié)構(gòu)方程模型的擬合效果較好。調(diào)整后的三因子模型的GFI 和RESEA 改變不明顯，但χ2/df下降至7.96，且赤池信息準(zhǔn)則(Akaike information criterion，AIC)也有所降低，表明經(jīng)調(diào)整后，三因子模型擬合效果和精簡(jiǎn)度得到進(jìn)一步改善，見(jiàn)表3。由上可以看出，測(cè)量數(shù)據(jù)與理論構(gòu)想的結(jié)構(gòu)具有一致性。

表2 PSQI量表總分及各維度重測(cè)信度評(píng)價(jià)

圖1 PSQI量表三因子模型

表3 PSQI不同結(jié)果模型的驗(yàn)證性因子分析

2.3.2 組合信度和區(qū)分效度根據(jù)調(diào)整后三因子模型，計(jì)算模型的中各因子的組合信度和區(qū)分效度[8-9]。睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)效和睡眠異常的組合信度分別為0.68、0.57 和0.64，僅睡眠時(shí)效稍低于0.60，說(shuō)明各因子能夠反映大部分原維度信息。三因子的平均方差抽取量依次為0.42、0.40 和0.51。睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)效、睡眠時(shí)效和睡眠異常、睡眠異常和睡眠質(zhì)量間的相關(guān)系數(shù)分別為0.11、0.09、0.02，遠(yuǎn)低于平均方差抽取量的算術(shù)平方根，說(shuō)明三因子模型的各維度區(qū)分度較好。

2.3.3 ROC曲線評(píng)估以調(diào)查對(duì)象主觀睡眠質(zhì)量的好、差作為分組變量，PSQI 總分及各成分得分的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，繪制的PSQI總分的ROC 曲 線 下 面 積 為 0.90 (95%CI:0.88～0.92，P<0.001)，分界點(diǎn)為6.5 時(shí)，約登指數(shù)最高，靈敏度與特異度分別為0.87和0.77。見(jiàn)圖2和表4。

3 討論

本研究720 名護(hù)理人員的PSQI 總分高于劉賢臣等[7]報(bào)道的一般人群睡眠質(zhì)量的研究結(jié)果，與劉蘊(yùn)等[3-4]研究結(jié)果一致。PSQI量表的信度分析結(jié)果表明其內(nèi)部一致性較好，同時(shí)重測(cè)信度分析表明其跨時(shí)間穩(wěn)定性和一致性尚可接受。PSQI 量表的結(jié)構(gòu)效度分析發(fā)現(xiàn)，三因子和二因子模型均比單因子模型的擬合效果較好，且調(diào)整后三因子模型的區(qū)分效度和聚合效度也較好。表明此次PSQI測(cè)量結(jié)果及三因子和二因子的理論構(gòu)想是合理的，與Khosravifar等[11-13]研究結(jié)果一致。

本研究護(hù)理人群PSQI 量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.87，信度系數(shù)較高，與Buysse 等[6,8]的研究相似，提示在不同人群中PSQI可能皆具有較高的信度。研究發(fā)現(xiàn)在對(duì)“入睡時(shí)間”進(jìn)行調(diào)整后，Cronbach’s α系數(shù)上升到0.71，與Khosravifar等[11]研究結(jié)果相似，可能是睡眠時(shí)間不易量化及調(diào)查對(duì)象的粗略回答降低了信度，提示調(diào)整此題的問(wèn)詢方式可能會(huì)增加量表的信度。本研究PSQI量表的重測(cè)信度為0.53，與劉賢臣等[7]研究結(jié)果相比較低，但有研究表明醫(yī)學(xué)類量表信度>0.50，已具有較好的重測(cè)信度[8-9]。重測(cè)信度不高也可能與重測(cè)樣本量較少有關(guān)，具體原因還有待進(jìn)一步研究。研究發(fā)現(xiàn)重測(cè)前后PSQI的總分之間存在差異，但PSQI量表7 個(gè)維度前后兩次測(cè)量差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明調(diào)查對(duì)象的睡眠行為和睡眠質(zhì)量會(huì)隨著時(shí)間發(fā)生潛在的改變?！八咝省本S度兩次測(cè)量數(shù)據(jù)的相關(guān)系數(shù)不高。“睡眠效率”是由3個(gè)參數(shù)計(jì)算出來(lái)的，這3 個(gè)時(shí)間參數(shù)隨時(shí)間發(fā)生改變，易使相關(guān)系數(shù)不高；Tsai等[8]也有相似的發(fā)現(xiàn)。

以主觀睡眠質(zhì)量的好、差作為分組變量，PSQI量表的曲線下面積為0.90分界點(diǎn)為6.5時(shí)，約登指數(shù)達(dá)到最大，靈敏度與特異度分別為0.87、0.77，表明在護(hù)理人群中有較高的應(yīng)用價(jià)值。劉賢臣等[7]關(guān)于一般人群的研究發(fā)現(xiàn)，以7為界值時(shí)約登指數(shù)達(dá)到最大；鄭棒等[12]關(guān)于高校醫(yī)生的研究發(fā)現(xiàn)，以6.5為界值時(shí)靈敏和特異度較高。由此可以表明，PSQI 在不同人群應(yīng)用時(shí)，為取得較好的篩選效果，需要對(duì)判斷界值進(jìn)行調(diào)整。本研究的調(diào)查對(duì)象僅限于汕頭市某三甲醫(yī)院，有一定的局限性；同時(shí)ROC 曲線分析結(jié)果未結(jié)合多導(dǎo)睡眠圖，尚需要在今后的研究中完善和驗(yàn)證。

綜上所述，PSQI 量表在護(hù)理人群中評(píng)估睡眠質(zhì)量時(shí)具有良好的信度和效度，但在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)護(hù)理人群的特點(diǎn)對(duì)個(gè)別條目進(jìn)行調(diào)整以獲得更好的使用效果。