黃蓉 何成濤 白夷 胡文靜

資料與方法

1 病例資料 產(chǎn)婦，33歲，O型，Rh血型：ccdee。其丈夫?yàn)镺型，Rh血型：CcDee（表1）。2015年初次妊娠，不規(guī)則抗體陰性，孕28周注射抗-D免疫球蛋白300 μg，足月剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，未出現(xiàn)黃染，產(chǎn)后72 h內(nèi)又注射抗-D免疫球蛋白300 μg（自行注射）。無(wú)流產(chǎn)史，2018年第二次妊娠14周，血清中測(cè)出抗-C、抗-D和抗-G抗體，36周抗-C效價(jià)1∶2，抗-D效價(jià)1∶8，臨床未進(jìn)行干預(yù)治療。鑒于其為稀有血型，孕38周時(shí)進(jìn)行儲(chǔ)存式自身備血。孕39周行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活男嬰，3 570 g，因“新生兒Rh血型不合溶血病”收住入院。

2 試劑與方法

ABO血型反定型試劑（上海血液生物技術(shù)有限公司，批號(hào)：20180818）、Rh血型分型卡（長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)有限公司，批號(hào)：20180602/20190611）、抗人球蛋白卡（奧森多公司，批號(hào)：AHC671A）；篩選細(xì)胞與譜細(xì)胞試劑（荷蘭Sanquin，批號(hào)：8000250431）。對(duì)孕婦、其丈夫、新生兒進(jìn)行ABO血型、Rh分型檢測(cè)；孕婦孕14周、28周、32周、36周檢測(cè)不規(guī)則抗體和效價(jià)；新生兒檢測(cè)：直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離與釋放試驗(yàn)[1]、血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素。

結(jié) 果

孕婦ABO血型為O型，Rh分型為ccdee（表1）；孕婦血清與抗篩細(xì)胞反應(yīng)，抗人球蛋白卡結(jié)果為陽(yáng)性（表2），用譜細(xì)胞進(jìn)行抗體鑒定實(shí)驗(yàn)，血清與譜細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果初步顯示為抗-C和抗-D（表3），再通過(guò)雙重吸附實(shí)驗(yàn)（double elution）[2]得出該抗體是抗-C、抗-D和抗-G的混合體（圖1）。選擇純合子譜細(xì)胞用卡式法做抗體效價(jià)檢測(cè)，孕14周抗-C 1∶2，抗-D 1∶2； 28周抗-C 1∶2，抗-D 1∶2；32周抗-C 1∶2，抗-D 1∶4，36周抗-C 1∶2，抗-D 1∶8，由于抗-G為抗-C，D，無(wú)法做抗-G效價(jià)?？?C穩(wěn)定在1∶2，抗-D由1∶2增加到1∶8。其丈夫ABO血型為O型，Rh分型為CcDee；患兒ABO血型為O型，Rh分型CcDee（表1），溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)：直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)（IgG和C3d片段的混合）：陽(yáng)性；游離抗體實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性；抗體放散實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性，游離和放散液抗體均檢測(cè)出IgG型抗-C和抗-D，經(jīng)雙重吸附實(shí)驗(yàn)，證實(shí)為抗-C、抗-D和抗G的混合體，其效價(jià)為抗-C是1∶2，抗-D是1∶8?；純荷?2 h血清總膽紅素：51.90 μmol/L，直接膽紅素：8.88 μmol/L，間接膽紅素：43.02 μmol/L。確診為：新生兒Rh血型不合溶血病。

表1 孕婦、丈夫及其患兒血型血清學(xué)反應(yīng)結(jié)果

表2 孕婦血清與抗篩細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果

表3 孕婦血清與譜細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果

討 論

Rh血型系統(tǒng)是繼ABO血型系統(tǒng)之后的重要血型系統(tǒng)，也是人類(lèi)血型系統(tǒng)中較為復(fù)雜的一種。Rh血型抗原共有5種，即C，c，D，E和e，其中以D抗原的抗原性最強(qiáng)。孕婦的Rh系同種免疫反應(yīng)往往發(fā)生于第二胎及以后，再次妊娠時(shí)，進(jìn)入母體的胎兒紅細(xì)胞上的Rh抗原會(huì)刺激母體免疫系統(tǒng)的回憶反應(yīng)而產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，這些抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合產(chǎn)生免疫反應(yīng)，使紅細(xì)胞凝集破壞而發(fā)生胎兒新生兒溶血病(HDFN)。

該病例中，孕婦血型為RhD陰性，初次妊娠不規(guī)則抗體陰性，孕28周注射抗-D免疫球蛋白300 μg，分娩后新生兒臍血檢驗(yàn)為RhD陽(yáng)性，又于產(chǎn)后72 h內(nèi)再次注射抗-D免疫球蛋白300 μg，注射的時(shí)機(jī)與劑量符合國(guó)外的抗-D免疫球蛋白預(yù)防使用指南，但在第二胎仍產(chǎn)生了抗-D抗體，免疫抑制失敗。李彤彤[3]等曾報(bào)道過(guò)注射抗-D免疫球蛋白仍然發(fā)生新生兒溶血病2例，文中認(rèn)為是過(guò)量注射抗-D免疫球蛋白所致； Maayan-Metzger A等[4]在未檢測(cè)胎母出血的基礎(chǔ)上注射抗-D免疫球蛋白，可能因胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體的量超過(guò)抗-D免疫球蛋白的結(jié)合能力而阻斷失敗；劉巧英等[5]提到，國(guó)內(nèi)的抗-D免疫球蛋白基本都靠香港代購(gòu)，代購(gòu)過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題不能保證?？?D免疫球蛋白為血液制品，貯存條件為2～8℃冷藏，冷鏈運(yùn)輸，若貯存運(yùn)輸過(guò)程不符合要求，接種效果難以保證。一般在接種7日內(nèi)，檢測(cè)抗-D抗體，顯示弱陽(yáng)性，提示接種成功。國(guó)外很多國(guó)家制訂了抗-D免疫球蛋白預(yù)防使用指南[6～8]，大多數(shù)推薦在孕28周及產(chǎn)后72 h內(nèi)的孕婦注射抗-D免疫球蛋白進(jìn)行免疫預(yù)防，用藥指征必須是RhD陰性孕婦，注射前抗-D抗體檢測(cè)陰性。而目前我國(guó)對(duì)孕產(chǎn)婦使用抗-D免疫球蛋白的管理有待完善。

該病例中孕婦Rh分型為ccdee，其血清中抗-C、抗-D和抗-G三種不規(guī)則抗體同時(shí)存在。隨著二胎政策的開(kāi)放，兩種或多種不規(guī)則抗體的聯(lián)合存在現(xiàn)象也越來(lái)越常見(jiàn)，尤其對(duì)于CDE抗原均陰性的孕婦，極易刺激機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)C，D，E抗原的抗體。孫迪等[9]報(bào)道了多次妊娠產(chǎn)生IgG型抗-C抗-D混合抗體1例；舒群峰等[10]報(bào)道了1例D陰性獻(xiàn)血者曾因輸D陽(yáng)性血后多次妊娠產(chǎn)生抗-D抗-C抗-G和抗-E抗體；何子毅[11]等提到30%含抗-D血清中存在抗-C或抗-G，而有抗-C、抗-D的大多數(shù)血清是抗-D+G或抗-D+G+C。當(dāng)新生兒Rh溶血貧血需輸血或膽紅素升高需換血時(shí)，應(yīng)注意含G抗原紅細(xì)胞與抗-G抗體的反應(yīng)，需選用Rh血型為ccdee型的紅細(xì)胞進(jìn)行輸注。這些Rh血型抗體的存在一方面提示我們輸血的時(shí)候應(yīng)選擇無(wú)相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞輸注，另一方面可以評(píng)價(jià)和預(yù)估胎兒新生兒溶血病(HDFN)的發(fā)生發(fā)展。

由于Rh血型抗原表位是多肽，在胎兒出生時(shí)已發(fā)育成熟，與相應(yīng)的IgG抗體結(jié)合親和力較強(qiáng)，因此，其血型抗體引起的新生兒黃疸發(fā)生時(shí)間較早，發(fā)展兇猛，如不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致核黃疸[12]。對(duì)于Rh血型不合溶血病，臨床治療方案可取決于母體抗體效價(jià)檢測(cè)結(jié)果[13]。產(chǎn)前血漿置換、藥物治療（包括靜脈滴注丙種球蛋白、維生素C，口服維生素E等）及宮內(nèi)輸血可提高胎兒免疫力，以防胎兒紅細(xì)胞遭受破壞；產(chǎn)后光療、換血以及大量免疫球蛋白靜滴可大大降低膽紅素濃度，避免核黃疸的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，母體抗體滴度＞1∶64，則提示胎兒受累較為嚴(yán)重；＞1∶16則提示胎兒受累比較輕微。該病例中，孕婦抗-C穩(wěn)定在1∶2，抗-D由妊娠14周的1∶2增加到36周的1∶8，抗體滴度上升緩慢，也均未超過(guò)1∶16，因此，臨床未給予相關(guān)治療。其患兒剛出生時(shí)面紅、呼吸平穩(wěn)，偶有呻吟，心電監(jiān)護(hù)血氧飽和度穩(wěn)定；溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，臨床給予靜脈滴注丙種球蛋白封閉抗體；生后12 h檢測(cè)血清總膽紅素：51.90 μmol/L，直接膽紅素：8.88 μmol/L，間接膽紅素：43.02 μmol/L，未達(dá)換血指征，給予光療；生后24 h，面紅黃，繼續(xù)光療退黃；生后第7 d，皮膚輕度黃染，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，予以出院?？傊?，Rh血型抗體易引起新生兒溶血病，即使注射抗-D免疫球蛋白也不能完全阻止Rh血型不合新生兒溶血病的發(fā)生。因此，對(duì)于RhD陰性（尤其CDE均陰性）的孕婦應(yīng)有計(jì)劃地備孕，一旦懷孕應(yīng)進(jìn)行抗體鑒定和抗體效價(jià)的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行抗-D免疫球蛋白的接種[14，15]。筆者建議國(guó)內(nèi)應(yīng)不斷完善母嬰Rh血型不合HDFN的預(yù)防措施，積極有效地開(kāi)展產(chǎn)前診斷工作，最大程度保障母兒安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突