魏秋瑾，孫楠，呂曉娟

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院腫瘤科，河南 平頂山4670000

肺癌是臨床中常見的惡性腫瘤，其病死率居中國全部惡性腫瘤首位，占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的22%左右[1-3]。近年來，中國肺癌的發(fā)病率與病死率均呈逐漸上升趨勢。肺癌的治療方法主要包括手術(shù)治療、放療、化療等，近年來肺癌介入治療已經(jīng)逐漸成為肺癌的主要治療手段之一。介入治療包括經(jīng)支氣管動脈灌注化療、經(jīng)支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)、經(jīng)肺動脈灌注化療以及支氣管和肺動脈雙重灌注化療等，其中經(jīng)支氣管動脈灌注化療的臨床應(yīng)用率最高[4-6]。介入治療直接作用于腫瘤病灶，具有全身反應(yīng)小、效果良好的優(yōu)勢，但易發(fā)生穿刺點血腫、胃腸道反應(yīng)、患者自理能力降低等情況。這些情況的發(fā)生增加了患者治療后的康復(fù)難度，從而對生活質(zhì)量造成不良影響。因此，通過科學(xué)的管理方案降低肺癌介入治療后并發(fā)癥與不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險、提高患者的自理能力已經(jīng)成為肺癌介入治療的重要組成部分。Oream 理論是由美國著名護理理論家Dorothea Elizabeth Oream 提出并建立的，該理論解釋了什么是自理以及人有哪些自理需求。Dorothea Elizabeth Oream認為自理活動是個體為了滿足自身的需要而采取的有目的行動，在正常情況下，人有能力滿足自己的各種需要，即人有自理能力。Oream 理論是以患者自身情況為基礎(chǔ)，通過專業(yè)科學(xué)的管理方法提高患者自我管理能力以滿足患者需要的一種現(xiàn)代化臨床管理理論。本研究探討了Oream 理論對肺癌介入治療患者癌因性疲乏程度、生活質(zhì)量及功能狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2020 年1 月于平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院接受介入治療的122 例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查首次確診為肺癌；②首次接受肺癌相關(guān)治療；③年齡﹥18歲；④預(yù)計生存期≥6 個月；⑤臨床資料及病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并心、腦、肝、腎等器官嚴(yán)重功能不全；③合并惡病質(zhì)；④不符合介入治療標(biāo)準(zhǔn)；⑤存在心理、精神疾病或智能異常、溝通障礙；⑥合并肺結(jié)核感染。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組61 例，對照組患者給予常規(guī)圍治療期管理，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用Oream 理論管理。對照組中，男34 例，女27 例；年齡39～69 歲，平均（54.31±5.87）歲；TNM 分期：Ⅱ期6 例，Ⅲ期39 例，Ⅳ期16 例；病理分型：腺癌15 例，鱗狀細胞癌20 例，腺鱗癌26 例；文化程度：初中及以下32 例，高中20 例，大學(xué)及以上9例。觀察組中，男35 例，女26 例；年齡39～71 歲，平均（54.85±5.92）歲；TNM 分期：Ⅱ期5 例，Ⅲ期38例，Ⅳ期18 例；病理分型：腺癌16 例，鱗狀細胞癌18 例，腺鱗癌27 例；文化程度：初中及以下28 例，高中22 例，大學(xué)及以上11 例。兩組患者的性別、年齡、TNM 分期、病理分型及文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 管理方法

對照組患者采取常規(guī)圍治療期管理：①治療前準(zhǔn)備，于治療前向患者說明治療過程、相關(guān)注意事項及治療后注意事項等；②治療中管理，密切觀察患者體征，并進行常規(guī)保溫等；③治療后管理，治療后4 h 內(nèi)，每隔1 h 觀察1 次患者的血氣指標(biāo)、生命體征，如有問題或征象及時通知主管醫(yī)師。

觀察組患者的醫(yī)療資源配置與對照組完全一致，且在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用Oream 理論管理，具體措施：①治療前準(zhǔn)備，向患者詳細講解Oream 理論及患者自我管理的重要性，介紹肺癌與介入治療的相關(guān)知識，并根據(jù)患者的具體情況說明治療過程、注意事項與治療后可能出現(xiàn)的不適感、不良反應(yīng)等，講解相應(yīng)的干預(yù)方法，使患者形成理論上的初步認知；指導(dǎo)患者開展治療前呼吸功能練習(xí)，改善治療前患者的呼吸功能與血氣指標(biāo)；②心理管理，于治療前評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果對患者進行心理干預(yù)，通過指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)Oream理論、自我管理知識、自我管理技術(shù)等改善患者的心理狀態(tài)，必要時通知精神科醫(yī)師會診，幫助患者樹立面對疾病與介入治療的信心和勇氣，使患者完全掌握介入治療后自我管理的各項方法與原則；③治療中配合，護送患者前往治療室，給予心理安撫，囑患者不必過度緊張，治療中密切觀察患者體征、舒適體位，并給予保溫等保護措施；④術(shù)后管理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，對穿刺部位給予重點關(guān)注，觀察是否出現(xiàn)滲液、出血、感染等情況，同時注意觀察患者足背動脈的搏動、下肢皮溫、顏色等，及時檢查末梢神經(jīng)狀態(tài)；給予夾板固定膝關(guān)節(jié)以預(yù)防不自覺屈曲下肢；再次囑患者自我觀察不良感覺，避免不良習(xí)慣；治療后通過使患者聽到嘩嘩水聲等方法促使患者排尿恢復(fù)，對于難以恢復(fù)的患者留置導(dǎo)尿管，密切觀察尿液的顏色、性狀，注意會陰清潔；根據(jù)患者的個體情況向患者說明其應(yīng)該重點關(guān)注的具體情況及是否正常的判斷方法；囑患者多飲水以促進造影劑排出；置管期間叮囑患者不可開展活動幅度過大的動作以防止導(dǎo)管脫出；⑤治療后Oream 宣教，根據(jù)患者的文化水平、病情、治療情況、個性情況等向患者開展有針對性的宣教，說明治療后及院外自我管理的內(nèi)容、方法、技巧等；治療后恢復(fù)期給予飲食指導(dǎo)；指導(dǎo)患者開展康復(fù)訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練、排痰、下床活動、有氧運動等，鼓勵患者治療后排痰，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；向患者說明復(fù)查時間及其重要性，強調(diào)院外遵醫(yī)用藥的重要性。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、癌因性疲乏情況及不良反應(yīng)發(fā)生率。隨訪3 個月后，比較兩組患者的生活質(zhì)量、卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分。

采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[7]評價治療后兩組患者的臨床療效：完全緩解，腫瘤病灶完全消失，至少維持4 周；部分緩解，腫瘤病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4 周；疾病穩(wěn)定，腫瘤病灶最大徑之和減少﹤30%或增加﹤20%，至少維持4 周；疾病進展，腫瘤病灶最大徑之和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶?？傆行?（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

采用癌癥疲乏量表中文版[8]評價管理前后兩組患者的癌因性疲乏情況，該量表包括行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏4 個維度，得分越高表明疲乏程度越嚴(yán)重。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表（World Health Organization quality of life instrument，short form；WHOQOL-BREF）[9]評價兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括29 個條目，滿分為100 分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。采用KPS 量表[10]評價兩組患者的功能狀態(tài)，KPS 評分越高表明患者的功能狀態(tài)越良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為59.02%（36/61），與對照組患者的60.66%（37/61）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.034，P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 癌因性疲乏的比較

管理前，兩組患者的行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；管理后，兩組患者的行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏評分均低于本組管理前，且觀察組患者的上述評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 管理前后兩組患者癌因性疲乏評分的比較（±s）

表2 管理前后兩組患者癌因性疲乏評分的比較（±s）

注：a與本組管理前比較，P<0.05；b與對照組管理后比較，P<0.05

維度行為疲乏情感疲乏軀體疲乏認知疲乏時間管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后對照組（n=61）6.75±1.23 5.47±1.17a 6.79±1.18 5.19±1.02a 7.29±1.56 6.03±1.23a 6.59±1.52 5.32±1.37a觀察組（n=61）6.83±1.34 3.21±1.01a b 6.81±1.21 3.22±0.96a b 7.31±1.61 4.23±1.07a b 6.62±1.56 3.03±1.04a b

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.39%（10/61），明顯低于對照組的40.98%（25/61），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.015，P=0.003）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.4 生活質(zhì)量和KPS 評分的比較

隨訪3 個月后，觀察組患者的生活質(zhì)量評分為（75.31±9.29）分，明顯高于對照組的（66.25±8.62）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.584，P﹤0.01）；觀察組患者的KPS 評分為（76.21±8.87）分，明顯高于對照組的（60.62±7.39）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.547，P﹤0.01）。

3 討論

介入治療是肺癌的一種新型治療方法，具有全身性反應(yīng)較少、療效確切的優(yōu)勢[11-12]。但介入治療后易出現(xiàn)穿刺點皮下血腫、胃腸道不良反應(yīng)以及尿潴留等并發(fā)癥。對并發(fā)癥和不良反應(yīng)進行預(yù)防，能夠有效減輕或消除其不良影響，促進患者術(shù)后康復(fù)。由于肺癌具有較高的病死率，因此患者多出現(xiàn)悲觀、抑郁等負性情緒[13-14]。這種負性情緒對于患者的臨床治療和術(shù)后康復(fù)均產(chǎn)生不良影響，甚至可能導(dǎo)致患者放棄治療[15-16]。因此，提高患者對疾病的認識及介入治療相關(guān)知識的了解水平是改善患者心理狀態(tài)及術(shù)后康復(fù)水平的重要基礎(chǔ)。

Oream 理論是由美國學(xué)者Dorothea Elizabeth Oream于1959年首先提出的。這一理論認為患者具有生理、心理、社會等諸多方面的自我調(diào)整能力[17-18]。疾病發(fā)生后患者的自我調(diào)整能力出現(xiàn)不同程度的缺乏，此時通過一系列專業(yè)方法幫助患者逐漸增強相關(guān)自我調(diào)整能力，能夠在一定程度上輔助疾病治療與患者康復(fù)。Oream 理論應(yīng)用于肺癌介入治療中，能夠幫助患者做好充分的生理、心理準(zhǔn)備，在一定范圍內(nèi)改善患者治療前的血氣指標(biāo)和呼吸功能，為治療奠定良好的基礎(chǔ)；學(xué)習(xí)基于Oream 理論的自我管理方法能夠有效地緩解患者的心理壓力，結(jié)合專業(yè)心理干預(yù)可幫助患者堅定地面對介入治療和后續(xù)的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練與治療。介入治療后應(yīng)用Oream 理論能夠有效地調(diào)動患者的主觀能動性，使患者主動觀察軀體變化，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)與并發(fā)癥，從而提高術(shù)后康復(fù)水平；還能夠使患者了解術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，避免不必要的焦慮、擔(dān)憂，并可按照預(yù)先宣教內(nèi)容主動開展相應(yīng)處理，有效地降低了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。肺癌介入治療后的院外管理水平與患者的生活質(zhì)量、功能狀態(tài)具有密切關(guān)系，但院外管理也是臨床上的一項難點。應(yīng)用Oream 理論能夠全面提高患者的自我管理水平與技巧，使其院外管理水平得到有效提升，為獲得良好預(yù)后提供了必要保障。本研究結(jié)果表明，兩組患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），但觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P﹤0.01），提示Oream 理論具有降低肺癌介入治療后不良反應(yīng)發(fā)生率的作用。管理后，兩組患者的行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏評分均低于本組管理前，且觀察組患者的上述評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。提示Oream 理論的應(yīng)用能夠在一定程度上緩解介入治療及疾病本身造成的癌因性疲乏，這一點對于促使患者堅持治療具有積極影響。隨訪3 個月后，觀察組患者的生活質(zhì)量評分和KPS 評分均明顯高于對照組（P﹤0.01），提示Oream 理論能夠有效提高肺癌介入治療患者的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。

綜上所述，Oream 理論能夠降低肺癌介入治療患者的不良反應(yīng)發(fā)生率和癌因性疲乏程度，改善患者的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。