張 震 林曉生* 韓林靜 王宏波 吳克亮 肖慶華 朱建宗

1.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 深圳 518104；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，以骨強(qiáng)度下降、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的全身性骨病，隨著年齡增長發(fā)病率增高[1]。老年性骨質(zhì)疏松癥(Senile Osteoporosis，SOP)，歸屬于Ⅱ型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。我國最新的OP流行病學(xué)調(diào)查[2]結(jié)果表明，骨質(zhì)疏松已成為中老年人群的重要健康問題，尤其是中老年女性骨患者居多，50歲以上女性患病率為32.1%，同齡男性為6%，而女性在65歲以后患病率更是高達(dá)51.6%，已成為我國面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一。前期研究[3]表明，天癸散敷臍能顯著改善圍絕經(jīng)期婦女的骨量丟失，本研究采用天癸散聯(lián)合脈沖磁場治療儀治療老年性骨質(zhì)疏松癥，臨床效果較為顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的病例來源于2018年11月至2019年10月在深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨質(zhì)疏松科門診及病房，符合老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷并自愿參與該研究的患者，共80例。其中男24例，女56例；年齡66～85歲，平均年齡(74.96±4.86)歲；病程36～144個(gè)月，平均病程為(94.01±31.46)個(gè)月；體重49～72 kg，平均體重為(64.62±7.00)kg；身高1.54～1.76 m，平均身高(1.65±.076)m。根據(jù)患者就診的順序，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組和對照組，每組40例。兩組基線資料(年齡、性別、身高、體重、病程)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國老年骨質(zhì)疏松診療指南(2018)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。依據(jù)骨密度(bone mineral density，BMD)值對骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行診斷，使用雙能X線骨密度測量儀測定，低于其2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松癥。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)則參照《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識》[4]進(jìn)行辨證論治，將該病分為6個(gè)證型，其臨床表現(xiàn)的分為主癥和次癥，具備主癥中的2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年患者; 女性年齡在65歲及以上，男性患者年齡在70歲以上[5]; 能夠積極參與本實(shí)驗(yàn)研究，并簽署本研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；對中藥外敷、電磁波、鈣爾奇D 片及阿法骨化醇軟膠囊過敏者；患有慢性腎臟、風(fēng)濕免疫性疾病、性腺功能減退癥等影響骨代謝的疾病，排除繼發(fā)性及特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；6個(gè)月內(nèi)口服了糖皮質(zhì)激素、抗癲癇和抗病毒等影響骨代謝的藥物[5]；在臨床研究中自行退出者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的患者。

1.5 臨床干預(yù)方法 口服阿法骨化醇軟膠囊(H20020501，廣州白云山星群股份有限公司，藥品規(guī)格：0.25 μg×20粒)，每次給藥0.5 μg，1次/d；鈣爾奇D片(H10950029，惠氏制藥有限公司，藥品規(guī)格：600 mg×30片)，每次給藥600 mg，1次/d。兩組臨床干預(yù)連續(xù)6個(gè)月(注:所用藥物均來源于深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院西藥房提供)。該研究已通過深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.5.1 對照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，配合脈沖磁場(脈沖磁場治療儀型號為：TX-2000B，購買于天津希統(tǒng)電子設(shè)備有限公司。注冊編號：天津械注準(zhǔn)20172260053)治療。治療頻率范圍10～48Hz；治療強(qiáng)度分四檔。患者每天接受1次脈沖磁場治療治療，30 min/次，連續(xù)10次為1個(gè)療程。每個(gè)療程后休息2 d，治療的頻率、強(qiáng)度、移動方式等參數(shù)，均按儀器說明書要求設(shè)定。

1.5.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合天癸散敷臍治療。給以天癸散敷臍，天癸散組成如下：熟地黃、山藥各30 g，杜仲、山萸肉、茯苓、枸杞、菟絲子各15 g，鹿角膠、制附子、砂仁各10 g,冰片、丁香、肉桂各5 g。藥物制備：先將全部藥物焙干研細(xì)末，100目篩后，用凡士林調(diào)成膏狀(對凡士林過敏，可改為生理鹽水調(diào)配)，將8 g藥膏填入無紡布空白穴位貼膏貼布圈內(nèi)備用(內(nèi)徑3 cm)。(注:所用的藥物均由深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房制備提供)。用法：洗凈臍部，擦干后將天癸散貼敷臍部，每次貼8 h，每天1次。5 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔休息2 d，觀察6個(gè)月。

1.6 療效觀察

1.6.1 骨密度及生化指標(biāo) 骨密度(BMD)檢測使用美國GE通用電氣集團(tuán)公司的DPX Bravo雙能X線骨密度儀進(jìn)行掃描，測定治療前后腰椎的BMD。于治療前、治療后第6個(gè)月，采集清晨空腹血液樣本，檢測血清Ⅰ型膠原氨基端延長肽(procollagen type 1 N-peptide,P1NP)、β膠原特殊序列(β collagen specific sequence,β-CTX)的含量變化。

1.6.2 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識》[4]，將老年性骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)分為主癥和次癥，制定證候評分的細(xì)則。根據(jù)主要癥狀和次要癥狀的疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、反復(fù)情況以及對日常生活的影響分為無癥狀、輕度、中度和重度四個(gè)級別，分別按0分、2分、4分、6分累計(jì)分析，進(jìn)行區(qū)別記錄，在療程的前后各記錄1次。

1.6.3 視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Score,VAS) 對患者的疼痛進(jìn)行進(jìn)行VAS評分“0”分到“10”分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.6.4 臨床療效評定 根據(jù)文獻(xiàn)研究[6-7]，臨床療效評定分為顯效、有效、無效。顯效：VAS評分顯著降低，骨質(zhì)密度增加大于2%；有效：VAS評分輕度降低，骨密度增加1%～2%；無效：骨質(zhì)密度增加小于1%，或VAS評分無降低?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/該組總例數(shù)×100%。

1.6.5 不良反應(yīng)觀察 監(jiān)測兩組治療前后的血常規(guī)、肝腎功能及心電圖變化。并詢問隨訪中藥貼服過程中患者有無藥物過敏等情況，登記處理方法及結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 骨密度指標(biāo)變化情況比較 治療前，兩組的骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后與治療前的骨密度比較，均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后的骨密度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后骨密度比較

2.2 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物變化情況比較 兩組骨代謝生化指標(biāo)治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血清P1NP含量在觀察組和對照組中均有提升，在治療6個(gè)月后與對照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組的血清β-CTX含量經(jīng)6個(gè)月治療后均呈下降變化，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后骨代謝生化指標(biāo)比較

2.3 中醫(yī)證侯積分變化情況比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6月后觀察組和對照組的中醫(yī)證候積分組內(nèi)縱向比較均有明顯降低，兩組組間比較觀察組降低明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證侯積分比較 (分，

2.4 VAS評分變化情況比較 兩組VAS評分治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療6個(gè)月后兩組的VAS評分組內(nèi)縱向比較有明顯降低，觀察組較對照組下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后VAS評分比較 (分，

2.5 臨床療效比較 觀察組的總有效率為97.5%，對照組的總有效率為87.5%，觀察組明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.6 安全性觀察 觀察組中有1例患者出現(xiàn)輕度皮膚過敏，改為生理鹽水調(diào)配后好轉(zhuǎn)。兩組在治療過程中無其他不良反應(yīng)，兩組治療前后的血常規(guī)、肝腎功能及心電圖未見明顯變化。

3 討論

老年骨質(zhì)疏松癥，是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一種，一般出現(xiàn)于70歲以后，已經(jīng)成為骨科的常見疾病，臨床表現(xiàn)主要為腰背疼痛、脊柱變形、脆性骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。隨著我國人口老齡化的加重，我國老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年提高，已上升為危害老年人健康的三大主要原因之一[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SOP為低轉(zhuǎn)換型的骨質(zhì)疏松癥，其病因主要與性激素的紊亂、鈣吸收的減少、活性維生素D的缺乏等因素密切相關(guān)。但目前的西藥治療，患者治療的藥物偏少、用藥的依從性較低、臨床的治療率較低[9]。

近年來，中醫(yī)對SOP的認(rèn)識和研究也日益深入，將SOP歸屬多將為“骨痿”、“骨痹”，腎虛是其發(fā)病的基本病機(jī)[10]，可以明顯改善患者癥狀，能與鈣劑和維生素D聯(lián)用。穴位貼敷療法屬于中醫(yī)的內(nèi)病外治療法，具有患者依從性較好、療效確切、藥物毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，通過藥物對穴位刺激和藥效作用，能對機(jī)體產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用，對SOP具有較好的治療效果[11]。敷臍療法(神闕穴貼敷)因臍部周圍血管、神經(jīng)豐富及皮膚纖薄，藥物更易被吸收，能夠較好發(fā)揮穴位刺激及其藥物藥效的雙重作用。

天癸散是我科林曉生教授的經(jīng)驗(yàn)方，在《太平惠民和劑局方》鹿茸四斤丸基礎(chǔ)上加減化裁而成，以達(dá)補(bǔ)腎益髓、強(qiáng)壯筋骨功效，研究發(fā)現(xiàn)其可以提高骨密度(BMD)，改善骨代謝及其臨床癥狀[12-13]。脈沖電磁場治療儀(骨質(zhì)疏松治療儀)臨床操作簡單，副作用小，可以改善骨代謝，迅速止痛，促進(jìn)骨生長等，廣受SOP患者喜愛[14-15]。本研究在鈣片、活性維生素D為基礎(chǔ)治療藥物上，采用天癸散聯(lián)合脈沖磁場治療儀治療SOP，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床總有效率達(dá)到97.5%，臨床療效上明顯優(yōu)于對照組。同時(shí)，天癸散聯(lián)合脈沖磁場治療儀治療能夠顯著提高患者BMD,改善患者中醫(yī)證候計(jì)分和VAS評分，減輕患者的臨床癥狀。β膠原特殊序列(β-CTX)、Ⅰ型膠原氨基端延長肽(P1NP)分別為反映骨吸收和骨形成敏感性較高的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物[4,16]，可反映骨吸收和骨形成的情況，該研究表明天癸散聯(lián)合脈沖磁場治療儀治療能顯著改善骨代謝，抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成。

綜上，應(yīng)用天癸散聯(lián)合脈沖磁場治療儀對SOP患者進(jìn)行治療具有更好的臨床療效，可顯著改善患者臨床癥狀、控制骨吸收、促進(jìn)骨形成、提高骨量，值得臨床推廣。