龐 婷，韋 波，馮啟明

(廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021)

區(qū)域之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均，優(yōu)質(zhì)資源過(guò)度集中是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的主要表現(xiàn)之一[1]。當(dāng)前廣西正處于全面推進(jìn)“健康廣西”建設(shè)時(shí)期，廣西作為欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)性失衡現(xiàn)象更為嚴(yán)重，衛(wèi)生資源在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市表現(xiàn)出高度聚集性，而后發(fā)展地區(qū)衛(wèi)生資源的配置相對(duì)不足[2]。基于此背景，本研究運(yùn)用秩和比法綜合評(píng)價(jià)廣西14個(gè)地級(jí)市2018年衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀，將2018年衛(wèi)生資源配置的主要核心指標(biāo)與2020年規(guī)劃目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，查找差距，為廣西各級(jí)政府科學(xué)合理地確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的布局和資源配置、完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究選取的指標(biāo)包括每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)這5項(xiàng)指標(biāo)，數(shù)據(jù)來(lái)源于2019年《廣西衛(wèi)生健康提要》。2018年廣西各市人均GDP數(shù)據(jù)來(lái)源于2019年《廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

本研究運(yùn)用秩和比法綜合評(píng)價(jià)廣西2018年衛(wèi)生資源配置的情況。秩和比(Rank Sum Ratio，RSR)是指行或列的秩次的平均值，該方法通過(guò)秩的轉(zhuǎn)換獲取無(wú)量綱的統(tǒng)計(jì)量RSR值，將評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣按RSR值的大小進(jìn)行排序及分檔，以此對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[3]。此方法科學(xué)有效，具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值，能夠較客觀、全面的反映不同區(qū)域之間衛(wèi)生資源配置的狀況[4]。計(jì)算的公式為:

式中，n為評(píng)價(jià)對(duì)象數(shù)量，本文選取廣西14個(gè)地級(jí)市，則n=14；m為評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)量，本文選取5個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，則m=5；i=1，2……n；j=1，2……m；Rij則表示第i行第j列元素的秩。由于本研究所選取的5項(xiàng)指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)，排序越高則越優(yōu)。RSR值的取值范圍在0～1之間，越大越優(yōu)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究運(yùn)用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)、繪制折線(xiàn)圖、編秩、計(jì)算RSR值及確定其分布，同時(shí)運(yùn)用SPSS 17.0計(jì)算均數(shù)、變異系數(shù)、計(jì)算回歸方程、對(duì)分檔結(jié)果進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 廣西14個(gè)地級(jí)市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平情況

根據(jù)廣西2018年的人均GDP計(jì)算出四分位數(shù)，以P25、P50、P75為臨界點(diǎn)將廣西14個(gè)地級(jí)市分成4類(lèi)，Ⅰ類(lèi)地區(qū)(小于P25)為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)；Ⅱ類(lèi)地區(qū)(P25～P50)為經(jīng)濟(jì)輕度發(fā)達(dá)地區(qū)；Ⅲ類(lèi)地區(qū)(P50～P75)為經(jīng)濟(jì)中度發(fā)達(dá)地區(qū)；Ⅳ類(lèi)地區(qū)(大于P75)為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，具體分檔見(jiàn)表1。

表1 2018年廣西各市人均GDP分檔結(jié)果

2.2 2018年廣西14個(gè)地級(jí)市衛(wèi)生資源配置情況

2018年廣西14個(gè)地級(jí)市衛(wèi)生資源配置狀況和RSR計(jì)算結(jié)果如表2所示。從變異系數(shù)來(lái)看，5項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)均控制在25%以?xún)?nèi)，表明2018年廣西各市衛(wèi)生資源每千人口擁有量存在一定差異，但差異程度不大。其中，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)的變異系數(shù)較高，分別為24.69%、22.92%，提示這兩項(xiàng)指標(biāo)在廣西各市的分布差異較大。從各項(xiàng)指標(biāo)的編秩情況和均值來(lái)看，每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)最高的是桂林市(0.96個(gè))，最低的是玉林市(0.52個(gè))，超過(guò)均值的有桂林、防城港、欽州、貴港、百色5個(gè)城市。南寧市每千人口床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)4項(xiàng)指標(biāo)均為最高，分別為6.99張、9.53人、3.39人、4.28人；貴港市4項(xiàng)指標(biāo)均為最低，分別為3.93張、4.73人、1.56人、1.91人。

表2 2018年廣西14個(gè)地級(jí)市衛(wèi)生資源配置的5項(xiàng)指標(biāo)值及RSR計(jì)算

2.3 廣西各市主要衛(wèi)生資源指標(biāo)與2020年規(guī)劃目標(biāo)的差距

廣西2018年14個(gè)地級(jí)市主要衛(wèi)生資源指標(biāo)及2020年規(guī)劃目標(biāo)的差距，從每千人口常住人口床位數(shù)來(lái)看，2018年廣西每千人口擁有5.20張醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)，與2020年規(guī)劃目標(biāo)仍差0.33張。欽州、河池、來(lái)賓3個(gè)城市2018年已實(shí)現(xiàn)2020年規(guī)劃目標(biāo)；梧州、玉林、百色與目標(biāo)差距較小，差距均在0.2張以下；而桂林、防城港、貴港、崇左這4個(gè)城市與目標(biāo)差距較大，分別相差1.24張、0.85張、0.72張、0.73張。從千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)來(lái)看，2018年廣西每千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)2.15人，與2020年目標(biāo)仍差0.15人。各地市每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)與規(guī)劃目標(biāo)總體上差距不大，其中，防城港市每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(2.20人)超過(guò)2020年規(guī)劃目標(biāo)(2.17人)。南寧、柳州、梧州、北海、賀州這5個(gè)城市與目標(biāo)差距較小，差值均在0.1人以下。差距最大的是百色市，與目標(biāo)仍有0.38人的差距。從千人口注冊(cè)護(hù)士來(lái)看，2018年廣西每千人口擁有注冊(cè)護(hù)士數(shù)2.85人，與2020年目標(biāo)數(shù)仍差0.29人。欽州、百色、河池均已超過(guò)2020年規(guī)劃目標(biāo)；梧州、來(lái)賓與規(guī)劃目標(biāo)分別相差0.09人、0.16人。而桂林、南寧、貴港這三個(gè)城市與2020年規(guī)劃目標(biāo)仍有較大差距，分別相差0.6人、0.73人、0.5人，見(jiàn)表3。

表3 廣西各市2018年每千人口主要衛(wèi)生資源數(shù)與2020年規(guī)劃目標(biāo)比較

2.4 秩和比計(jì)算結(jié)果

經(jīng)相關(guān)和回歸分析，RSR與Y值存在高度相關(guān)關(guān)系(R=0.973)，回歸方程為RSR=-0.659+0.228Y。方差分析表明該回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=211.063，P=0.000)，見(jiàn)表4。

表4 2018年廣西衛(wèi)生資源配置情況的RSR值分布

2.3 各市分檔結(jié)果

將Y值代入回歸方程RSR*=-0.659+0.228Y計(jì)算獲得RSR*值，隨后結(jié)合最佳分檔原則，根據(jù)Y值和RSR*值的大小將廣西14個(gè)地市分為四檔，一檔(差)包括貴港市、玉林市；二檔(中)包括梧州、欽州等4個(gè)城市；三檔(良)包括北海、百色等4個(gè)城市；四檔(優(yōu))包括南寧、柳州、桂林3個(gè)城市，見(jiàn)表5。

表5 2018年廣西14個(gè)地級(jí)市衛(wèi)生資源配置分檔結(jié)果

通過(guò)對(duì)四檔RSR*值進(jìn)行Levene方差齊性檢驗(yàn)，表明該方差齊(F=1.165，P=0.371>0.05)。對(duì)各檔RSR*值進(jìn)行單因素方差分析，各檔之間有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.420，P=0.000<0.001)。最后根據(jù)α=0.05水準(zhǔn)對(duì)各檔Y值的均數(shù)進(jìn)行兩兩比較，各檔差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 RSR方差分析結(jié)果

3 討論與建議

3.1 廣西人均衛(wèi)生資源擁有量依然不足

2018年廣西每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為0.68個(gè)、5.20張、6.51人、2.15人、2.85人，全國(guó)這5項(xiàng)指標(biāo)分別為0.71個(gè)、6.03張、6.83人、2.59人2.94人，提示廣西每千常住人口衛(wèi)生資源擁有量低于全國(guó)平均水平。與2020年廣西規(guī)劃目標(biāo)相比，當(dāng)前各項(xiàng)資源配置指標(biāo)與規(guī)劃目標(biāo)仍有一定差距:每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)仍差0.33張，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)仍有0.15人、0.29人的差距。由此可見(jiàn)，廣西衛(wèi)生資源人均擁有量依然不足。各級(jí)政府應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)衛(wèi)生資源的投入，建立政府主導(dǎo)、多元投入、逐年增長(zhǎng)、可持續(xù)的衛(wèi)生與健康投入機(jī)制[5，6]。同時(shí)應(yīng)以需求為導(dǎo)向，改善衛(wèi)生資源的服務(wù)模式及布局，優(yōu)先確?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，提高資源利用效率，注重公平與效率的平衡[7，8]。此外，應(yīng)進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)力量投資醫(yī)療領(lǐng)域的活力，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的補(bǔ)充作用，鼓勵(lì)社會(huì)資源投向老年護(hù)理、康復(fù)等資源稀缺領(lǐng)域，滿(mǎn)足人們多層次多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求[9]。

3.2 衛(wèi)生資源配置不均衡現(xiàn)象依然存在

研究發(fā)現(xiàn)，南寧市每千人口床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)4項(xiàng)指標(biāo)均為最高。究其原因，南寧市是廣西壯族自治區(qū)的首府，屬于Ⅲ類(lèi)地區(qū)(經(jīng)濟(jì)中度發(fā)達(dá)地區(qū))。三甲醫(yī)院高度聚集于此，巨大的虹吸作用使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源較為集中，衛(wèi)生資源的配置較好。而這4項(xiàng)指標(biāo)排序最低的貴港市，其人均GDP屬于最低檔(經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū))。這可能與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后，政府衛(wèi)生投入不足、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不完善等原因有關(guān)。由此可知，2018年廣西各地市的衛(wèi)生資源配置依然存在不均衡現(xiàn)象，但與孫健等[10]對(duì)2014年廣西各市衛(wèi)生資源配置的結(jié)果相比，每千人口機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)3項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)稍有降低，表明這三項(xiàng)指標(biāo)在各市之間的離散程度變小，差異化水平有所改善。因此，廣西需進(jìn)一步盤(pán)活區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源，對(duì)于優(yōu)質(zhì)資源較為集中的南寧、柳州、桂林，可依托自治區(qū)級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)高水平的的區(qū)域醫(yī)學(xué)中心，為全區(qū)以及周邊東盟國(guó)家提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[11]。而對(duì)于衛(wèi)生資源配置較差的桂西、桂東地區(qū)，可通過(guò)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等方式，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，一定程度上有助于解決落后地區(qū)醫(yī)療資源匱乏、人力資源不足等問(wèn)題[12]。

3.3 各市衛(wèi)生資源配置分檔情況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有一定關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差的貴港市、玉林市，衛(wèi)生資源配置較差；經(jīng)濟(jì)輕度發(fā)達(dá)地區(qū)的來(lái)賓、賀州、梧州以及中度發(fā)達(dá)的欽州市、崇左市，衛(wèi)生資源配置處于中檔；南寧、柳州、桂林3個(gè)城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于中度發(fā)達(dá)或發(fā)達(dá)地區(qū)，衛(wèi)生資源配置處于優(yōu)檔。由此可知，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的城市，衛(wèi)生資源配置情況越好。但經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差的百色、河池與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平處于Ⅳ類(lèi)地區(qū)(發(fā)達(dá)地區(qū))的防城港、北海，衛(wèi)生資源配置處于同一分檔，說(shuō)明衛(wèi)生資源配置分檔情況與各市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有一定關(guān)系，但并不完全一致。

綜上所述，各市應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，綜合考慮人口、地理和經(jīng)濟(jì)等因素，滿(mǎn)足不同層次、地區(qū)居民的需求[13，14]。南寧、柳州、桂林等地區(qū)，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)充足，應(yīng)采取提高效率為主要目的的發(fā)展戰(zhàn)略，注重內(nèi)涵的提升，優(yōu)化存量、下沉增量；對(duì)于資源相對(duì)匱乏的崇左、賀州、來(lái)賓、河池和百色等地區(qū)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，加大對(duì)該類(lèi)地區(qū)的衛(wèi)生投入力度并給予最大限度的政策支持，縮小衛(wèi)生資源配置的地區(qū)差距[15]；而對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好但衛(wèi)生資源配置較差的防城港、北海等地區(qū)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立規(guī)劃執(zhí)行情況問(wèn)責(zé)制，強(qiáng)化衛(wèi)生資源配置的剛性約束力。