張京津，胡正東

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展一直受到黨和政府的高度關(guān)注，尤其是中共十八大召開(kāi)以來(lái)，中醫(yī)藥事業(yè)迎來(lái)了發(fā)展的黃金時(shí)期。中醫(yī)醫(yī)院是傳承和發(fā)揚(yáng)我國(guó)中醫(yī)藥的主渠道和主陣地，合理配置中醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生資源，提高中醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置效率是促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的重要條件。因此，研究我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率有著十分重要的意義。從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)衛(wèi)生資源的配置效率研究主要集中在不分醫(yī)院類(lèi)別的層次上進(jìn)行，如張航等[1，2]、趙臨等[3]、張瑤等[4]分別運(yùn)用DEA、DEA和SFA方法、DEA-Malmquist指數(shù)和network DEA 模型對(duì)我國(guó)省域間衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行分析；彭莉[5]運(yùn)用超效率DEA方法對(duì)我國(guó)東中西部區(qū)域衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行比較分析；鄒欽培等[6]、楊致遠(yuǎn)等[7]、王潔玉等[8]、陳琳等[9]從省域內(nèi)層面分別對(duì)重慶、北京、河南和廣東的衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行研究與探討。也有少數(shù)研究者如陳聚祥等[10]、張昕男等[11]對(duì)我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院或中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院的資源配置效率進(jìn)行研究。綜合來(lái)看，大多數(shù)學(xué)者著眼于不分醫(yī)院類(lèi)別對(duì)衛(wèi)生資源的配置效率進(jìn)行研究，只有少數(shù)文獻(xiàn)運(yùn)用DEA對(duì)中醫(yī)醫(yī)院或中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院的配置效率進(jìn)行探討，但缺乏對(duì)最新數(shù)據(jù)的分析，且多以靜態(tài)分析為主，尚不能全面反映中醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置效率現(xiàn)狀。基于此，本文將結(jié)合最新的數(shù)據(jù)，綜合運(yùn)用DEA模型和Malmquist指數(shù)分析法來(lái)從靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩個(gè)方面來(lái)分析我國(guó)的中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源的配置效率，以期為提高我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率和中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供有益參考。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本次研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)編纂的《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》2015卷、2016卷和2017卷，以及由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)編纂的《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》2018卷和2019卷。

1.2 研究方法

1.2.1 DEA-Malmquist指數(shù)法

由于中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置存在規(guī)模可變的情況，因此，本文將選取DEA方法中的BCC模型進(jìn)行靜態(tài)橫向比較分析。DEA效率值在0～1，當(dāng)效率值為1時(shí)表示對(duì)應(yīng)的決策單元(DMU)相對(duì)有效，數(shù)值越接近1表示有效程度越高。動(dòng)態(tài)分析主要運(yùn)用到Malmquist指數(shù)分析法，它是基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)方法而提出的[12]。Malmquist 指數(shù)分析法的優(yōu)勢(shì)是可以衡量不同時(shí)期的各決策單元的全要素生產(chǎn)率的變化，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的分析模型。在實(shí)際評(píng)價(jià)過(guò)程中，由于CCR模型和BCC模型只能用于相同時(shí)期的DMU比較，Malmquist指數(shù)模型可用于不同時(shí)期的DMU比較[13]。其分析結(jié)果中全要素生產(chǎn)率可進(jìn)一步分解為技術(shù)效率和綜合效率，在整體規(guī)模報(bào)酬不變情況下，綜合效率又可進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率和規(guī)模效率[14]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

首先采用EXCEL表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，再運(yùn)用DEAP 2.1 軟件進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.3 指標(biāo)確立

根據(jù)文獻(xiàn)研究[5，10，11，15，16]以及數(shù)據(jù)的可獲得性，由于DEA 模型對(duì)決策單元的數(shù)量有要求，即決策單元>2×n×m(n和m分別表示投入和產(chǎn)出的變量個(gè)數(shù))[5]。本文最終選取了中醫(yī)醫(yī)院個(gè)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)3項(xiàng)為投入指標(biāo)，選取診療人次、出院人數(shù)、病床使用率3項(xiàng)為產(chǎn)出指標(biāo)。本次研究最終以全國(guó)30個(gè)省(區(qū)、市)為DUM(除港、澳、臺(tái)和西藏，由于西藏?zé)o中醫(yī)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù))，符合DEA模型對(duì)決策單元的樣本量要求。

2 結(jié)果及分析

2.1 2018年我國(guó)各省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置效率

經(jīng)過(guò)DEAP 2.1軟件分析了全國(guó)2018年的中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的相關(guān)投入-產(chǎn)出指標(biāo)，其運(yùn)行結(jié)果如表1所示。全國(guó)30個(gè)省(區(qū)、市)的中醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置效率中有6個(gè)省(區(qū)、市)為DEA有效，8個(gè)省(區(qū)、市)為DEA弱有效，其余16個(gè)省(區(qū)、市)為非DEA有效。DEA有效的判讀標(biāo)準(zhǔn)是純技術(shù)效率以及規(guī)模效率均等于1，DEA弱有效的判讀標(biāo)準(zhǔn)是純技術(shù)效率等于1但規(guī)模效率小于1。在6個(gè)DEA有效的省(區(qū)、市)中，1個(gè)在東部地區(qū)，2個(gè)在中部地區(qū)，3個(gè)在西部地區(qū)。在8個(gè)DEA弱有效的省(區(qū)、市)中，4個(gè)在東部地區(qū)，2個(gè)在中部地區(qū)，2個(gè)在西部地區(qū)。在16個(gè)非DEA有效的省(區(qū)、市)中，6個(gè)在東部地區(qū)，4個(gè)在在中部地區(qū)，6個(gè)在西部地區(qū)。其中吉林省的中醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率最低，綜合效率僅為0.587，表明相對(duì)于全國(guó)其他省(區(qū)、市)而言其中醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率僅達(dá)到了58.7%的利用率，究其原因?yàn)榧兗夹g(shù)效率及規(guī)模效率均小于1，規(guī)模報(bào)酬遞減。從純技術(shù)效率來(lái)看，全國(guó)30個(gè)省(區(qū)、市)中有14個(gè)省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院達(dá)到了有效，占比為46.7%；有16個(gè)省(區(qū)、市)未達(dá)到純技術(shù)效率有效，占比為53.3%，其中內(nèi)蒙古的純技術(shù)效率相對(duì)其他省(區(qū)、市)而言最低為0.683，說(shuō)明以上16個(gè)省(區(qū)、市)在規(guī)模效率不變的情況下，中醫(yī)醫(yī)院的資源未得到有效利用，存在技術(shù)水平、管理手段等方面的不足，而內(nèi)蒙古的技術(shù)水平以及管理手段的效率僅為68.3%。從規(guī)模效率來(lái)看，規(guī)模效率有效的省(市)為上海、安徽、湖北、貴州、甘肅、青海，占比為20%；規(guī)模效率非有效的則為24個(gè)省(區(qū)、市)，其中除海南省外都是規(guī)模報(bào)酬遞減，說(shuō)明這23個(gè)省(區(qū)、市)的中醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生資源規(guī)模配置沒(méi)有達(dá)到最優(yōu)，存在中醫(yī)資源的浪費(fèi)；而海南省的中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置規(guī)模報(bào)酬遞增，說(shuō)明應(yīng)繼續(xù)加大其中醫(yī)資源的投入。

表1 2018年全國(guó)各省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率情況

2.2 非DEA有效的省(區(qū)、市)投入冗余與產(chǎn)出不足分析

在16個(gè)非DEA有效的省(區(qū)、市)中，在當(dāng)前產(chǎn)出不變的情況下，山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、重慶、寧夏7個(gè)省均存在中醫(yī)醫(yī)院個(gè)數(shù)、床位數(shù)的投入指標(biāo)相對(duì)過(guò)剩；天津存在衛(wèi)生人員數(shù)、技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)3個(gè)指標(biāo)的投入相對(duì)過(guò)剩；福建、山東2個(gè)省的中醫(yī)醫(yī)院個(gè)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2個(gè)指標(biāo)投入相對(duì)過(guò)剩；河北、海南、云南、陜西4個(gè)省的中醫(yī)醫(yī)院個(gè)數(shù)存在投入相對(duì)過(guò)剩；廣西省的中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)存在投入的相對(duì)過(guò)剩。在23個(gè)規(guī)模報(bào)酬遞減的省(區(qū)、市)中，以內(nèi)蒙古為例，在當(dāng)前投入不變的情況下，存在產(chǎn)出不足，如若達(dá)到理想值應(yīng)增加出院人數(shù)121,092人，診療人次增加949萬(wàn)人次，病床使用率增加29.5%；在當(dāng)前的產(chǎn)出不變情況下，存在投入資源的浪費(fèi)，應(yīng)縮減中醫(yī)醫(yī)院個(gè)數(shù)73個(gè)，減少床位數(shù)403張，見(jiàn)表2。

表2 2018年全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率非DEA有效省(區(qū)、市)的投入冗余與產(chǎn)出不足量

2.3 衛(wèi)生資源配置效率的動(dòng)態(tài)分析

對(duì)2014-2018年度我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源的全要素生產(chǎn)變動(dòng)率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其全要素生產(chǎn)率總計(jì)上升了3.7%。其中，2015-2016年度、2016-2017年度均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；2017-2018年度呈快速上升趨勢(shì)。從均值來(lái)看，技術(shù)效率變動(dòng)指數(shù)為1.014，技術(shù)變動(dòng)指數(shù)為0.989，說(shuō)明技術(shù)效率變動(dòng)對(duì)全要素生產(chǎn)率變動(dòng)的貢獻(xiàn)相對(duì)來(lái)說(shuō)較大；構(gòu)成技術(shù)效率變動(dòng)的純技術(shù)效率變動(dòng)(1.006)和規(guī)模效率變動(dòng)(1.009)，相對(duì)而言規(guī)模效率變動(dòng)的貢獻(xiàn)較大，詳見(jiàn)表3。結(jié)果提示，技術(shù)效率變動(dòng)得益于規(guī)模的優(yōu)化，并非本身的技術(shù)水平的提高，也進(jìn)一步表明中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模的優(yōu)化是促進(jìn)2014-2018年中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率提高的最大影響因素。

表3 2014-2018年各年度全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的Malmquist指數(shù)及其分解

2014-2018年全國(guó)30個(gè)省(區(qū)、市)的中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率Malmquist指數(shù)及其分解，結(jié)果見(jiàn)表4。其中，有13個(gè)省(區(qū)、市)的全要素生產(chǎn)率變動(dòng)指數(shù)小于1，說(shuō)明這13個(gè)省(區(qū)、市)的中醫(yī)醫(yī)院都不同程度的出現(xiàn)了衛(wèi)生資源配置效率的下降；其余17個(gè)省(區(qū)、市)的全要素生產(chǎn)率變動(dòng)指數(shù)均大于1，說(shuō)明其衛(wèi)生資源配置效率在以不同增速提升。根據(jù)其指數(shù)分解可得，衛(wèi)生資源配置效率下降的主要原因是由于技術(shù)變動(dòng)小于1。衛(wèi)生資源配置效率的提高主要得益于技術(shù)效率變動(dòng)。對(duì)于構(gòu)成技術(shù)效率變動(dòng)的純技術(shù)效率變動(dòng)和規(guī)模效率變動(dòng)而言，北京、天津、吉林、江蘇、浙江、山東、寧夏、新疆8個(gè)省(區(qū)、市)主要得益于規(guī)模效率變動(dòng)；內(nèi)蒙古、遼寧、黑龍江、福建、江西、湖南、重慶7個(gè)省(區(qū)、市)主要得益于純技術(shù)效率的變動(dòng)；湖北、青海得益于純技術(shù)效率變動(dòng)和規(guī)模效率變動(dòng)相當(dāng)。從均值來(lái)看，2014-2018年全國(guó)各省(區(qū)、市)的中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率Malmquist指數(shù)各項(xiàng)分析結(jié)果除了技術(shù)變動(dòng)指數(shù)外全部都大于1，說(shuō)明技術(shù)變動(dòng)是制約中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的主要因素。

3 討論

3.1 全國(guó)半數(shù)以上省(區(qū)、市)衛(wèi)生資源配置效率有效

由截面數(shù)據(jù)分析可知，2018年全國(guó)30個(gè)省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的綜合效率均值為0.845，其中有17個(gè)省(區(qū)、市)的綜合效率在均值以上，其余13個(gè)省(區(qū)、市)的綜合效率在均值之下。綜合效率在均值之下且為非DEA有效的有天津、河北、山西、內(nèi)蒙古、吉林、遼寧、黑龍江、福建、山東、海南、陜西11個(gè)省(區(qū)、市)。其中，除山東、陜西2個(gè)省主要是由于規(guī)模效率拉低了綜合效率外，其余9個(gè)省(區(qū)、市)均是由于純技術(shù)效率拉低了綜合效率。再者，在DEA弱有效和非有效的24個(gè)省(區(qū)、市)中，除海南省外其余省(區(qū)、市)均為規(guī)模報(bào)酬遞減。

3.2 我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率總體上呈“V”字形上升趨勢(shì)

通過(guò)運(yùn)用Malmquist指數(shù)分析可知，2014-2018年我國(guó)的中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率呈“V”字形上升趨勢(shì)，2018年較2014年上升了3.7%，但各省(區(qū)、市)的間差異較大。由表4可知，從均值來(lái)看，相對(duì)于規(guī)模效率變動(dòng)(1.009)而言，技術(shù)效率變動(dòng)(1.014)對(duì)全要素生產(chǎn)率變動(dòng)的貢獻(xiàn)相對(duì)較大；從構(gòu)成技術(shù)效率變動(dòng)的構(gòu)成來(lái)看，相對(duì)于純技術(shù)效率變動(dòng)(1.006)而言，規(guī)模效率變動(dòng)(1.009)對(duì)技術(shù)效率變動(dòng)的貢獻(xiàn)較大。由此可知，技術(shù)效率變動(dòng)主要得益于規(guī)模的優(yōu)化，并非主要源于技術(shù)水平的提高，提示中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模的優(yōu)化是促進(jìn)2014-2018年中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率提高的最主要影響因素。分析表4可知，2014-2018年我國(guó)有13個(gè)省(區(qū)、市)的中醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置效率存在不同程度的下降，其中下降幅度最大的貴州省，其下降幅度為28%。由Malmquist指數(shù)分解結(jié)果可知，衛(wèi)生資源配置效率下降的主要原因是由于技術(shù)水平偏低以及創(chuàng)新性不夠；衛(wèi)生資源配置效率的提高主要得益于技術(shù)效率變動(dòng)；從均值來(lái)看，技術(shù)變動(dòng)是制約中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的主要因素。

4 建議

4.1 進(jìn)一步加大中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的整合力度，不斷提高中醫(yī)醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平

要充分發(fā)揮國(guó)醫(yī)大師、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、省級(jí)知名中醫(yī)師及名醫(yī)傳承工作室的作用，加大中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的傳承，同時(shí)加快與現(xiàn)代技術(shù)的結(jié)合實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診療技術(shù)創(chuàng)新；要打破行政壁壘，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源的充分共享，共同促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的提升；要加大對(duì)中醫(yī)醫(yī)療水平比較落后地區(qū)的幫扶，加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的均等化和可及性。

4.2 創(chuàng)新中醫(yī)知識(shí)傳播途徑，加快中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)

《中醫(yī)藥信息化發(fā)展“十三五”規(guī)劃》指出，中醫(yī)藥信息化是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥振興發(fā)展的重要引擎和技術(shù)支撐，也是體現(xiàn)中醫(yī)藥發(fā)展水平的重要標(biāo)志，目前中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)已成為醫(yī)院發(fā)展的核心要素[17]。因此，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源和大數(shù)據(jù)技術(shù)，將優(yōu)秀的中醫(yī)診療技術(shù)數(shù)據(jù)化，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)廣泛傳播，進(jìn)一步有效擴(kuò)展中醫(yī)類(lèi)人才的知識(shí)獲取途徑，從而實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)水平的提升。加強(qiáng)中醫(yī)類(lèi)高等院校、中醫(yī)類(lèi)專(zhuān)科學(xué)校對(duì)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，并針對(duì)大多醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后就業(yè)轉(zhuǎn)崗的現(xiàn)狀，可借鑒“訂單式”培養(yǎng)的方式為基層輸送中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才。

4.3 加大對(duì)醫(yī)院管理者的培訓(xùn)力度，不斷提高中醫(yī)醫(yī)院的管理水平

要在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的統(tǒng)籌安排下，在國(guó)家中醫(yī)藥管理局的領(lǐng)導(dǎo)下，各地要通過(guò)舉辦中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)班、中高層管理人員培訓(xùn)班等多種形式開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院管理能力提升工程；要多渠道聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)外的知名專(zhuān)家學(xué)者及醫(yī)院的成功管理者到國(guó)內(nèi)進(jìn)行交流及培訓(xùn)，切實(shí)做到洋為中用，西為中用，不斷提升我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院的管理水平。

4.4 加大中醫(yī)知識(shí)及中醫(yī)文化的科普與推廣，提高中醫(yī)醫(yī)院的就診率

通過(guò)各種形式、各種渠道宣傳中醫(yī)藥文化，提升國(guó)民的中醫(yī)藥文化素養(yǎng)，更深層次的了解中醫(yī)藥診療優(yōu)勢(shì)，特別是中醫(yī)藥治慢性病和治未病的優(yōu)勢(shì)，形成“信中醫(yī)、愛(ài)中醫(yī)、用中醫(yī)”的良好局面，在不斷提高中醫(yī)醫(yī)院的規(guī)模效益的基礎(chǔ)上，提高人們健康水平。

4.5 要科學(xué)合理地控制醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，提高資源的利用效率

在床位擴(kuò)張規(guī)模上，中醫(yī)類(lèi)床位資源投入應(yīng)以《中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》中每千人口0.22～0.27張標(biāo)準(zhǔn)為下限值，以《中醫(yī)藥“十三五”規(guī)劃》中每千人口 0.55張床位數(shù)為上限值，合理規(guī)劃投入水平以避免資源浪費(fèi)[18]。中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率規(guī)模報(bào)酬遞減的省(區(qū)、市)，要根據(jù)地區(qū)的人口流動(dòng)、結(jié)構(gòu)層次、就醫(yī)需求，按比例配制相應(yīng)的中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源，合理控制中醫(yī)醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張，使得醫(yī)療資源充分利用從而得到效益最大化。