朱碧帆,岳秋穎,李秀娟,賈洸怡,金春林,李 芬
(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術情報研究所,上海 200031;2.河南省永城市中心醫(yī)院,河南 商丘 476600;3.上海市醫(yī)療保障局,上海 200125;4.上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心,上海 200041)
實施造口術后需長期使用造口袋的人群稱之為造口人。結直腸癌是最常施行造口術的疾病之一,是常見的惡性腫瘤,發(fā)病率居全球惡性腫瘤的第3位[1]。據(jù)統(tǒng)計,我國造口人的數(shù)量以每年新增10萬例的趨勢增加[2],且呈現(xiàn)年輕化趨勢[3]。由于使用造口袋是一項長期行為,經濟負擔較重。為減輕造口人的疾病經濟負擔,上海市于2011年12月將造口耗材納入門診醫(yī)保支付范圍,并于2014年1月將門診醫(yī)保定額支付標準由2000元/年調整至2500元/年。本研究旨在通過對造口人的費用負擔、診療可及性等情況進行系統(tǒng)評價,探討完善造口耗材醫(yī)保支付政策的可行性。
定量資料來源:(1)上海市醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫。通過上海市醫(yī)保造口門診登記系統(tǒng)(造口人需在醫(yī)保門診登記系統(tǒng)中登記后才能享受2500元/年的造口耗材額度),獲取2012-2017年醫(yī)保登記的造口人基本信息,及其在全市醫(yī)保定點機構的就診記錄。(2)造口人問卷調查。采用方便抽樣的原則選擇3家造口護理門診較為集中的醫(yī)院,對167例造口人開展問卷調查。調查內容包括造口護理服務可及性、造口耗材使用情況及費用負擔。統(tǒng)計分析采用Stata 13.0完成。定性資料來源于對造口人及其家屬、造口治療師、相關政府部門官員進行訪談的結果。
合并重復登記患者后,2012-2017年上海市醫(yī)保門診登記的造口人數(shù)量達到24,845人,且呈逐年上漲趨勢,由2012年的3418人增長至2017年的5928人,年均增長率達11.64%。以2017年為例,造口人性別以男性為主(68.88%);按照國家癌癥統(tǒng)計的年齡分組方式,將造口人年齡分為5組,造口人的年齡集中在60歲及以上(81.06%);醫(yī)保類型以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為主(88.04%)。問卷調查共167人,其性別、年齡及造口類別分布與醫(yī)保門診登記系統(tǒng)中相似(見表1)。
表1 2017年上海市造口人基本情況
根據(jù)造口人購買造口耗材的交易記錄,獲取造口人與造口相關的就診情況。2012-2017年造口人就診次數(shù)逐年增加,從2012年的24,376人次增長到2017年的63,252人次,年均增速達到21.01%。
就診類型以門急診為主(89.74%~92.42%),其次是住院(8.45%~6.36%)和大病門診(1.81%~1.22%);從不同級別醫(yī)療機構的就診流向來看,各年度造口人就診集中在三級醫(yī)院(89.21%~82.88%),其次是二級醫(yī)院(10.75%~17.05%);門急診(91.38%~84.87%)和住院服務(75.15%~67.35%)均集中在三級醫(yī)院。以2017年為例,造口人就診次數(shù)最多的前10家醫(yī)院均為三級醫(yī)院,其就診人次占到總就診人次的78.16%。
2.3.1 耗材使用總量
2012-2017年造口人使用的造口耗材數(shù)量逐年增多,從2012年的30.26萬件上升到2017年的61.52萬件,年均增長率達到15.35%。人均耗材數(shù)量逐年增加(81.13件~91.87件)。造口耗材可分為造口袋、底盤、防漏材料、護膚材料4大類,其中造口袋的使用數(shù)量占比最高,但呈逐年下降的趨勢(88.13%~77.71%),底盤的比重逐年增長,意味著近年來兩件式造口袋的使用量逐漸提高(見表2)。
表2 2012-2017年上海市造口人造口耗材使用數(shù)量
2.3.2 人均耗材用量
由于造口人更換造口袋的頻率與其造口類型以及發(fā)病時間有較強的關聯(lián),本研究對不同類型造口人的造口袋購買數(shù)量按照發(fā)病時間進行標化,計算其發(fā)病后不同月數(shù)內的購買數(shù)量。無論臨時還是永久造口,發(fā)病后1個月內購買造口袋的數(shù)量較高。以2017年為例,發(fā)病后1個月內人均購買9.63~11.77個造口袋,平均每3 d更換1次。隨著病程的延長,購買造口袋的數(shù)量逐月下降,發(fā)病后第6個月購買造口袋的數(shù)量降至4.03~6.77個,即平均每5~7 d更換1次?;疾r間較短的患者由于傷口較新、不熟悉操作等原因,更換造口袋的頻率較高,而患病時間較長的造口人由于逐漸熟悉了造口袋的清洗和使用方法,會逐漸減少更換頻率,從而降低費用。
2.4.1 造口耗材總費用
2014-2017年不同造口類型造口人的人均耗材費用均呈逐年增長的趨勢,各年度臨時造口人均耗材費用均低于永久造口。以2017年為例,臨時造口人均耗材費用為2,143.77元,月均178.65元,永久造口的人均耗材費用為2,396.57元,月均199.71元(見表3)。37.13%的造口人每月平均購買造口袋的費用在400元及以上,34.13%的造口人造口袋費用在300~400元,僅有28.74%的造口人費用在300元及以下。這一結果高于醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中月均178.65~199.71元的水平?;颊叻从秤捎谠炜诤牟膬r格貴,門診醫(yī)保額度大約半年左右就用完了,剩余所需的造口袋則會在藥店或者由子女在網上購買,而這一部分費用無法在醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中體現(xiàn)出來。
表3 2014-2017年不同造口類型的人均耗材費用 元
2.4.2 門診造口耗材報銷
從門診費用來看,2012-2017年,門診造口耗材費用逐年增加,年均增長率為22.61%。2017年門診造口耗材費用為1,274.84萬元,醫(yī)保報銷金額達882.09萬元,人均報銷1,317.34元。盡管造口耗材門診醫(yī)保定額支付標準調整到了2500元/年,但是個人賬戶段、自負段和統(tǒng)籌段(醫(yī)保報銷及個人支付部分)所產生的費用均在2500元范圍內,即患者在門診購買造口耗材的全部費用累計到2500元,超出部分不再報銷。因此造口人實際享受到的優(yōu)惠僅為2500元的一半左右(見表4)。造口人普遍反映每年購買造口耗材的費用中有約1/3~1/2為自費購買。
表4 2012-2017年上海市造口人門診造口耗材費用報銷情況
2.5.1 造口耗材費用理論值
以2017年永久造口人的耗材購買數(shù)量作為測算依據(jù)進行耗材費用理論值的估算。按照醫(yī)保耗材三級目錄,將造口耗材分為造口袋、底盤、防漏材料和護膚材料4大類。從表5可以看到,永久造口每月購買耗材的費用約為320.88元,每年購買耗材所需的花費為3,850.53元,與問卷調查所得結果相近(3,955.80元)。而2017年上海市醫(yī)保登記的永久造口人實際產生的耗材費用僅為人均2,396.57元,低于理論值。
表5 永久造口人耗材費用理論值
2.5.2 醫(yī)保政策調整模擬測算
調整醫(yī)保門診報銷政策可從兩個角度考慮,一是維持限額政策,包括調整醫(yī)保門診限額標準和醫(yī)保支付口徑;二是取消限額政策,直接將造口耗材納入醫(yī)保報銷范圍。
表6以2017年永久造口人為基礎對2500~4000元4種額度方案進行了測算,醫(yī)保報銷比例設定為70%~100%,即報銷比例不低于當前門診平均報銷水平的70%,最高為100%。即僅將個人賬戶和醫(yī)保基金支付費用納入門診限額,個人支付部分不納入限額。若維持2500元的門診額度,通過調整醫(yī)保支付口徑,僅將醫(yī)?;鸷蛡€人賬戶支付部分納入門診限額(即報銷比例設定為100%),則醫(yī)?;鹦桀~外支出620.38萬元,占當年醫(yī)?;鹂傊С龅?.008%。若調整額度至5000元,按照不同的支付口徑,醫(yī)保需額外支付784.72~1,360.20萬元,占當年醫(yī)保基金總支出的0.011%~0.018%。
表6 永久造口調整造口耗材門診限額方案測算
表7以2017年造口人為基礎,對取消限額政策的支付方案進行了測算,即將門診造口耗材納入醫(yī)保報銷范圍,按照乙類項目結算,即個人先自負20%,其余部分按照本市基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷,則醫(yī)保每年需額外支付429.99萬元,占當年醫(yī)?;鹂傊С龅?.006%。
表7 造口耗材納入門診醫(yī)保支付范圍方案測算
自上海市實施造口耗材門診醫(yī)保報銷政策以來,醫(yī)保登記的造口人數(shù)量逐年增長,2012-2017年共登記24,845名造口患者,共發(fā)生門診造口耗材費用5,165.21萬元,醫(yī)?;鹬Ц?,597.85萬元,減輕了造口人近70%的耗材費用負擔。該項政策的出臺有效化解了造口人所承受的疾病風險和經濟負擔,緩解了造口人需要長期甚至終身使用造口袋所產生的后顧之憂。同時,每年的支付金額僅占醫(yī)?;鹬С龅?.01%,以較低的成本為患者購買到亟需的服務。此外,醫(yī)保政策的調整使得患者能夠負擔質優(yōu)價低的造口耗材,也有助于造口人回歸正常工作和生活,在滿足患者大部分需求的同時也能夠有效保障基金安全。
研究表明,造口護理專業(yè)性強,以造口治療師為主體對造口人進行出院后的延續(xù)護理,能夠強化患者自我護理能力,提高生活質量水平[4]。上海市目前存在造口護理服務網點少、造口護理服務可及性較差、造口產品購買不方便等問題。造口人80%以上的門診服務發(fā)生在三級醫(yī)院,主要是由于上海市目前的造口護理門診主要開設在三級醫(yī)院。造口產品購買渠道少、門診服務時間有限以及醫(yī)院門診次均費用的限制均對患者購買造口產品帶來一定的不便。
本研究對造口人的發(fā)病時間標化后,發(fā)現(xiàn)造口人在發(fā)病后1個月內購買造口袋的數(shù)量較高,平均每3天更換1次,隨著病程的延長,購買數(shù)量逐月下降,發(fā)病后第6個月平均每周更換1次,遠低于臨床推薦用量[5]。同時,2017年永久造口人實際產生的耗材費用僅為人均2,396.57元,低于理論值3,850.53元,也低于問卷調查所得出的結果。主要是由于造口人在1年內購買的耗材達到醫(yī)保定額標準后可能會減少在醫(yī)院購買的數(shù)量,轉而通過自費、零售藥店或網上自行購買。
為提高造口服務的可及性和便利性,一方面,應加快造口專業(yè)護理人員的培養(yǎng)。目前我國僅有造口治療師2000多名[6],且集中在大型三級醫(yī)院。造口人就醫(yī)存在路途遠、掛號難、等待時間長等問題,尤其是造口人以60歲以上老年人為主,行動不便,建議在社區(qū)衛(wèi)生服務中心培養(yǎng)一批專業(yè)的造口護理人員;參照慢性病社區(qū)管理的經驗,探索基于“互聯(lián)網+”的造口患者管理體系[7],對造口人進行建檔管理,并提供購藥、護理以及造口知識咨詢等服務;探索造口耗材的長處方管理,提供造口耗材配送服務。另一方面,可將造口人護理服務項目納入老年照護服務。
盡管上海市將造口耗材的門診醫(yī)保支付額度調整至每人2500元/年,然而通過問卷調查及定量測算發(fā)現(xiàn)實際上醫(yī)保報銷金額僅為額度的一半左右,影響患者對保障政策的獲得感。參考其他省市的相關政策:合肥市造口耗材按照乙類項目結算,其個人先付比例按材料產地分別規(guī)定,國產的(產品注冊證為“械(準)字”)個人自付比例20%,進口(產品注冊證為“械(進)字”)個人自付比例50%[8];江蘇省針對乙類耗材(包括造口袋)實施“先個人自負20%,再按醫(yī)保支付比例報銷”的報銷政策[9]。上海市現(xiàn)有的造口耗材門診保障水平有待進一步提高。建議醫(yī)保部門可從調整造口耗材專項醫(yī)保政策、將造口耗材納入門診醫(yī)保報銷范圍等方面來優(yōu)化醫(yī)保政策:
從維護政策穩(wěn)定性和延續(xù)性、合理控制醫(yī)用耗材使用、減少醫(yī)?;疬\行風險的角度出發(fā),建議延續(xù)造口耗材的限額政策。將造口耗材門診額度提升至3500~4000元,可在較大程度上保障造口人的耗材費用。而醫(yī)?;鹈磕晷桀~外支出593~785萬元,僅占當年醫(yī)?;鹂傊С龅?.008%~0.011%。
從提高患者獲得感和保障公平性的角度出發(fā),調整現(xiàn)有政策的醫(yī)保支付口徑,僅將個人賬戶和醫(yī)?;鹬Ц恫糠旨{入限額,實現(xiàn)無論是大人、小孩、老人,還是居保、城?;颊叨寄軌蛳碛芯獾拇?,將2500元的額度實實在在地給到每一位患者。在保持2500元限額不變,調整醫(yī)保支付口徑的情況下,醫(yī)?;鹈磕晷桀~外支出約620萬元,占當年醫(yī)?;鹂傊С龅?.008%。
從減少制度性管理成本的角度出發(fā),建議取消限額政策,將造口耗材納入醫(yī)保門診支付范圍,按乙類項目結算。按照當前門診報銷比例計算,醫(yī)?;鹈磕晷桀~外支付430萬元,占當年醫(yī)?;鹂傊С龅?.006%,可保障造口人一半的耗材費用負擔。在這一模式下,應當通過設立醫(yī)保統(tǒng)一編碼監(jiān)測耗材價格[10]。同時,為防范因保障水平提高而產生的道德風險和醫(yī)保欺詐行為,合理監(jiān)測造口耗材的用量并設置上限預警。