宋美勤，李 丞，艾熱提江·艾沙江，修 燕

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

食管癌是一種消化道癌癥，我國食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位，其發(fā)病率和死亡率分別位列我國全部惡性腫瘤的第六和第四位[1]。通常食管癌患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，住院費用較高，且手術(shù)愈后效果不佳，因此該病已經(jīng)成為嚴(yán)重影響我國人民身體健康以及生活質(zhì)量的腫瘤之一。本次研究采用灰色關(guān)聯(lián)與結(jié)構(gòu)變動度的分析方法，對新疆某三甲醫(yī)院2014-2019年的食管癌患者的住院費用進(jìn)行分析，了解住院費用內(nèi)部構(gòu)成的變化情況，探討控制醫(yī)療費用和優(yōu)化醫(yī)療費用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)資料來源于新疆烏魯木齊市某三甲綜合醫(yī)院的病案首頁，根據(jù)國際疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)，調(diào)取2014-2019年主診斷為食管癌(ICD-10編碼:C15.900)住院患者的相關(guān)信息。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)為:①患者年齡、性別、住院天數(shù)等重要數(shù)據(jù)丟失且無法獲取；②總費用為0或醫(yī)療費用信息不全；③住院天數(shù)小于1天；④病歷資料中存在邏輯錯誤的數(shù)據(jù)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選后，將1643例食管癌患者納入研究，男性1140人(69.39%)，女性503人(30.61%)，年齡中位數(shù)為65.1歲。

患者住院醫(yī)療總費用由藥品費、床位費、檢查費、治療費、護(hù)理費、手術(shù)費、化驗費、材料費、診查費、其他費用10個部分構(gòu)成。其中，材料費包括一般材料費和特殊材料費，其他費用包括血費、暖氣費、會診費、麻醉費、陪護(hù)費、尸管費、病理費、搶救費和其他無法按類別歸類的費用。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析法是衡量因素間關(guān)聯(lián)程度的重要方法之一，在一定程度上可以反映各影響因素與住院次均費用之間關(guān)系的緊密程度，主要通過關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度兩項指標(biāo)實現(xiàn)[2]。本研究以2014-2019年6個自然年的次均住院總費用為參考列〔Xi(K)〕，各單項費用的次均費用為比較列〔X0(K)〕[3]。

首先，計算參考列與比較列差值的絕對值

Δi(K)=|Xi(K)-X0(K)|

其中K取值1～6，分別代表2014-2019年；i表示第i項費用。

其次，再計算出關(guān)聯(lián)系數(shù)

以及關(guān)聯(lián)度

最后得出各項費用的關(guān)聯(lián)序[4]。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析

結(jié)構(gòu)變動度分析是一種動態(tài)數(shù)據(jù)的處理方法[5]，能夠反映事物行構(gòu)成和列構(gòu)成的變化[6]。在醫(yī)療費用分析中，可以綜合表達(dá)費用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，反映醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變化的總體特征。該方法通常采用3項指標(biāo)進(jìn)行分析，即結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率[7]。

結(jié)構(gòu)變動值(Value of Structure Variation，VSV):VSV=Xi1-Xi0。其正負(fù)用來反映各明細(xì)費用構(gòu)成比變動的程度和方向。當(dāng)VSV>0，稱為正向變動，說明某項目構(gòu)成比增加；反之，則稱為負(fù)向變動，說明某項目構(gòu)成比減少。其中，i表示明細(xì)費用項目序列號，0表示期初，1表示期末；Xi1表示期末第i項明細(xì)費用占總費用的構(gòu)成比(%)；Xi0表示期初第i項明細(xì)費用占總費用的構(gòu)成比(%)。

結(jié)構(gòu)變動度(Degree of Structure Variation，DSV):DSV=∑|Xi1-Xi0|。該指標(biāo)可以綜合反映出住院費用各構(gòu)成部分在一定時期內(nèi)的綜合變化情況，其值在0～100%波動，波動值越大，說明在比較期間內(nèi)相關(guān)明細(xì)項目的結(jié)構(gòu)變動程度越大。

結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率:|Xi1-Xi0|/DSV×100%。指各明細(xì)費用項目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占的比重，用來反映各明細(xì)費用的構(gòu)成比變化對總體費用結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小。

2 結(jié)果

2.1 食管癌患者住院費用的構(gòu)成情況

研究以2014-2019年新疆某三甲醫(yī)院食管癌患者住院費用進(jìn)行分析，從總體來看:患者住院次均費用呈逐年上升趨勢，從36,332.76元增加至61,756.60元；盡管藥品費和材料費在總費用中的構(gòu)成存在波動，但仍占較大比重，幾乎占每年總住院費用的50%以上。此外，作為總費用另一個占比相對較大的治療費，也從2014年的15.07%持續(xù)上升至2018年的24.86%，在2019年時下降至20.91%。其次，手術(shù)這一項目的次均費用從2016年開始不斷增加，于2019年達(dá)到3,848.38元，見表1。

表1 2014-2019年食管癌患者住院次均費用構(gòu)成 元(%)

2.2 食管癌患者住院費用的灰色關(guān)聯(lián)分析

通過灰色關(guān)聯(lián)分析，在2014-2017年影響次均住院費用的因素中，藥品費的關(guān)聯(lián)系數(shù)最大，均保持在1.00。2018年和2019年關(guān)聯(lián)系數(shù)為1.00的分別是治療費和材料費，與次均住院費用的結(jié)果一致；關(guān)聯(lián)系數(shù)較小的是診察費、護(hù)理費和床位費，關(guān)聯(lián)系數(shù)基本維持在0.85以下(見表2)。除此之外，次均住院費用的關(guān)聯(lián)度，即各項費用對總費用影響大小依次是藥品費、材料費、治療費、檢查費、化驗費、手術(shù)費、其他費用、護(hù)理費、床位費、診查費(見表3)。

表2 2014-2019年食管癌患者住院費用的關(guān)聯(lián)系數(shù)

表3 2014-2019年食管癌患者住院費用的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

2.3 食管癌患者住院費用的結(jié)構(gòu)變動度分析

2014-2019年，該醫(yī)院食管癌患者住院費用總結(jié)構(gòu)變動度為25.37%，其中，2017-2018年的住院費用結(jié)構(gòu)變動度為17.18%，較其他年份來說其變動程度較大。同時，藥品費、材料費、檢查費、其他費用結(jié)構(gòu)變動值的絕對值較大，表明此4項費用在2017年總費用中比例的變化對于住院費用結(jié)構(gòu)變動影響較大，且藥品費、檢查費呈下降趨勢，而材料費和其他費用則呈上升趨勢(見表4)。

表4 2014-2019年食管癌患者住院費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

此外，對于2014-2019年食管癌患者住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率來說，引起住院費用結(jié)構(gòu)變動較大的費用項目主要有藥品費(37.72%)、材料費(15.41%)、檢查費(11.36%)，累積貢獻(xiàn)率達(dá)到了64.49%。同時，在各項費用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率中，2014-2015年、2015-2016年、2016-2017年、2018-2019年治療費的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大，均超過36%，是影響以上4個年份總體費用結(jié)構(gòu)變動程度的重要費用項目，見表5。

表5 2014-2019年食管癌患者住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 %

3 討論

3.1 藥品及耗材費用仍是影響住院費用的主要項目

本研究結(jié)果顯示，2015年藥品費所占比例高達(dá)35.30%，遠(yuǎn)高于其他費用項目所占的比例；材料費從2017年開始呈現(xiàn)不斷上漲的趨勢。從結(jié)構(gòu)變動值來看，在2016-2017和2017-2018兩個年限中，藥品費呈負(fù)向增長，此現(xiàn)象與公立醫(yī)院實施 “取消藥品加成，實行藥品零差率銷售”的政策密不可分。但是，2019年藥品費和材料費在食管癌患者住院總費用中占比超過50%，仍然處于較高水平。造成食管癌住院患者藥品和材料費用較高的原因主要有:一是癌癥疾病本身治療手段的特殊性，手術(shù)中需要各種特殊醫(yī)用耗材來提高手術(shù)的成功率及愈后的生存質(zhì)量，以及在治療過程中需采用具有免疫活性細(xì)胞或抗體的藥物，但此類高值耗材和藥物往往是國外進(jìn)口產(chǎn)品，價格普遍偏高。二是雖然在國家政策引導(dǎo)下，在一定程度上遏制了藥品和耗材費用比例的上升，但仍存在使用不合理的現(xiàn)象。三是由于市場監(jiān)管存在漏洞，導(dǎo)致部分藥品和醫(yī)用材料價格虛高，也使得相關(guān)費用增長過快[8]。

此外，通過灰色關(guān)聯(lián)分析可知，藥品費和材料費的關(guān)聯(lián)系數(shù)與關(guān)聯(lián)度均為1或接近于1，且關(guān)聯(lián)序在所有項目中排名第一和第二，這與結(jié)構(gòu)變動度分析中藥品費和材料費的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率較高的結(jié)果保持一致。因此，可知藥品費和材料費是影響食管癌患者住院費用內(nèi)部構(gòu)成的主要因素[9]，政府相關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步加強(qiáng)藥品費用的嚴(yán)格管控，通過全面實施臨床路徑來約束醫(yī)生的醫(yī)療行為，規(guī)范臨床合理用藥。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)加強(qiáng)重點監(jiān)測藥品的使用管理，減少大處方和輔助藥品的使用，從而降低藥品費用的占比[10]。醫(yī)保部門應(yīng)將更多的抗癌藥物納入基本藥物目錄以緩解患者的負(fù)擔(dān)，同時還需完善衛(wèi)生耗材使用的監(jiān)管體系，從而更加有效地控制藥費、材料費的比例。

3.2 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價值的體現(xiàn)初見成效，但有待進(jìn)一步提高

通過研究發(fā)現(xiàn):2014-2019年的食管癌患者住院費用中，診察費、護(hù)理費、治療費、手術(shù)費相較于藥品費和材料費的結(jié)構(gòu)變動值和結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率均處于較低水平。雖然治療費和手術(shù)費的結(jié)構(gòu)變動值為正，說明其在總費用中的占比逐漸增大，醫(yī)護(hù)人員的勞動價值得到了一定的體現(xiàn)，但其增幅與藥品費、材料費、檢查費相比仍然較小。尤其是診查費的結(jié)構(gòu)變動值為-0.22，說明診查費在總費用中的占比存在下降趨勢。同時，灰色關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果顯示，護(hù)理費和診查費的關(guān)聯(lián)序為8和10，在10個費用項目中排名較后，說明護(hù)理費和診查費對總住院費用的影響較小。由此可知，雖然患者次均住院費用隨著年份不斷上漲，但是反映醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價值的項目費用并未得到充分體現(xiàn)，仍有較大的提升空間。因此，作為政府物價管理部門應(yīng)合理提高能夠體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價值項目的價格[7]，如:手術(shù)費、治療費、診查費、護(hù)理費等；作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)不斷優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員的績效標(biāo)準(zhǔn)，突出醫(yī)護(hù)人員的勞動價值，構(gòu)建合理、科學(xué)的薪酬體系。

3.3 推進(jìn)支付方式改革，控制醫(yī)療費用不合理增長

國內(nèi)外相關(guān)研究表明，腫瘤類疾病嚴(yán)重危害人群健康，同時昂貴的治療費用也會給患者和其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。從本次研究來看，2014-2019年食管癌患者次均住院費用不斷增長，在2019年達(dá)到61,756.60元。由此可知食管癌患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較重，這與楊玉霞等人[12]的研究結(jié)果一致。因此，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，如何控制住院費用的不合理增長是一個亟待深入研究的問題。目前，解決這一問題的關(guān)鍵在于推進(jìn)支付方式的改革。相關(guān)研究結(jié)果顯示，DRGs能夠有效控制次均費用，減輕患者的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。從現(xiàn)階段的按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)橐约膊≡\斷相關(guān)分組(DRGs)為主的多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，既能兼顧患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等各方面的利益，又能規(guī)范醫(yī)院的診療行為[14]，使得醫(yī)院主動降低自身的醫(yī)療成本，控制不合理用藥，減少不必要的檢查，從而控制醫(yī)療費用的不合理增長。

綜上，面對食管癌患者住院費用持續(xù)上漲的壓力，政府相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合制定綜合改革措施，繼續(xù)深化取消藥品加成的政策，并加強(qiáng)監(jiān)管力度，逐步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高管理水平和調(diào)控效力；優(yōu)化住院費用的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)價值；同時從醫(yī)保支付層面，進(jìn)一步推進(jìn)支付方式改革，從而達(dá)到真正有效地緩解患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。