陳艷寧，陸增輝，黃二丹，農(nóng) 圣

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100029)

分級(jí)診療制度推行的抓手是“強(qiáng)基層”。完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是居民衛(wèi)生服務(wù)可及性的重要保障，而衛(wèi)生服務(wù)體系中人才隊(duì)伍建設(shè)則是關(guān)鍵因素。但當(dāng)前基層的人力資源還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠“強(qiáng)”，一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人員流失狀況仍突出，另一方面醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿到基層工作的狀況也十分突出[1]，甚至以服務(wù)基層為明確目標(biāo)的定向醫(yī)學(xué)生仍有35.28%有違約想法[2]。周曉峰[3]等人的研究發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)出現(xiàn)過違約想法的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生高達(dá)58.64%。而且那些表示愿意下基層的定向醫(yī)學(xué)生，愿意下基層的最大原因只是因?yàn)槭芎贤萍s，一旦合同期滿他們就打算離開基層，比如考研或到更高級(jí)別的醫(yī)院工作[4]?？梢娙绾巫龅健跋碌萌ァ辈ⅰ傲舻米　比匀皇钱?dāng)前定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)亟待解決的首要問題[5]。

對(duì)于此問題的研究當(dāng)前更多停留在組織視角，如通過完善相關(guān)配套政策，建立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，在政府、學(xué)校、基層醫(yī)療單位多方合力下解決定向醫(yī)學(xué)生基層工作意愿問題，而基于個(gè)體視角的研究則較少。王彥穎[6]曾對(duì)個(gè)體角色認(rèn)知與職業(yè)價(jià)值觀的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)角色認(rèn)知能夠預(yù)測(cè)職業(yè)認(rèn)同的水平，而且角色認(rèn)知正向影響職業(yè)價(jià)值觀。角色認(rèn)知指的是在崗位實(shí)踐之前在個(gè)體心理上形成的對(duì)于自身所應(yīng)承擔(dān)責(zé)任、義務(wù)以及任務(wù)的行為程序的確定程度[7]。角色認(rèn)知清晰的個(gè)體能明了自身所處地位，知道什么該做什么不該做，也認(rèn)識(shí)到自己未來的預(yù)期狀態(tài)，以及如何獲得這一狀態(tài)的行為方式[8]。關(guān)于角色認(rèn)知的研究涉及了諸多對(duì)象，如患者對(duì)于醫(yī)生的角色認(rèn)知、醫(yī)生自身的角色認(rèn)知，以及不同類型人員如教師、大學(xué)生村官的角色認(rèn)知研究等，但對(duì)于定向醫(yī)學(xué)生這一特殊群體的角色認(rèn)知研究卻極少。定向醫(yī)學(xué)生角色認(rèn)知主要指其對(duì)自身扮演的角色的恰當(dāng)判斷，即定向醫(yī)學(xué)生對(duì)于自己身為定向醫(yī)學(xué)生的責(zé)任與義務(wù)，未來職業(yè)目標(biāo)和任務(wù)等情況的清晰直覺的程度。通過對(duì)文獻(xiàn)梳理，本研究初步推導(dǎo)定向醫(yī)學(xué)生的角色認(rèn)知水平能影響到其基層工作意愿。同時(shí)已有的研究發(fā)現(xiàn)角色模糊、角色沖突會(huì)負(fù)向影響個(gè)體的樂觀、韌性、希望等心理維度[9]，而由這些維度構(gòu)成的心理資本對(duì)大學(xué)生專業(yè)承諾的影響呈現(xiàn)顯著相關(guān)[10]，有研究表明大學(xué)生的心理資本水平在一定程度上可以預(yù)測(cè)其生涯規(guī)劃、生涯適應(yīng)力及社會(huì)交往等方面的表現(xiàn)[11，12]。基于此，可以初步假設(shè)在定向醫(yī)學(xué)生角色認(rèn)知與基層工作意愿兩者的關(guān)系中，心理資本起到中介的作用。本研究擬從個(gè)體視角，通過對(duì)角色認(rèn)知、心理資本、基層工作意愿三者關(guān)系的實(shí)證探討，進(jìn)一步厘清它們之間關(guān)系，為進(jìn)一步解決當(dāng)前定向醫(yī)學(xué)生“下不去，留不住”問題提供相應(yīng)理論建議。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以廣西3所醫(yī)科院校的定向醫(yī)學(xué)生為對(duì)象，采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)研問卷方式進(jìn)行問卷調(diào)查。共回收問卷736份，剔除無效問卷25份，問卷有效率96.6%。

1.2 工具

本研究的變量包括:角色認(rèn)知、心理資本、基層工作意愿。各變量的測(cè)量工具如下。

(1)角色認(rèn)知:采用周永康編制的大學(xué)生角色認(rèn)知量表[13]。量表包含5個(gè)測(cè)量條目，采用五點(diǎn)記分評(píng)價(jià)，1分=完全不符合，2分=比較不符合，3分=不確定，4分=比較符合，5分=完全符合。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.86。

(2)心理資本:采用武玉濤[14]在 Luthans的心理資本測(cè)評(píng)量表基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，并通過信效度檢驗(yàn)，分析編制而成的大學(xué)生心理資本量表。量表包含自我效能、希望、堅(jiān)韌、樂觀4個(gè)維度共16個(gè)測(cè)量條目。采用五點(diǎn)記分評(píng)價(jià)，1分=完全不符合，2分=比較不符合，3分=不確定，4分=比較符合，5分=完全符合。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.942。

(3)基層工作意愿:直接以“畢業(yè)后是否樂意到基層工作”為測(cè)量條目，采用5點(diǎn)計(jì)分評(píng)價(jià)，1分=非常不愿意，2分=比較不愿意，3分=一般愿意，4分=比較愿意，5分=非常愿意。

(4)控制變量:借鑒以往研究，選取性別、戶籍、是否學(xué)生干部、學(xué)習(xí)情況、年級(jí)、民族、家庭經(jīng)濟(jì)狀況作為本研究的控制變量。

1.3 質(zhì)量控制

(1)調(diào)研問卷中設(shè)置1道注意力檢測(cè)題以檢測(cè)答題者是否認(rèn)真答題，對(duì)于答錯(cuò)注意力檢測(cè)題的問卷直接認(rèn)定為無效問卷予以剔除；(2)在發(fā)放問卷之前研究者首先與學(xué)校相關(guān)工作人員進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)，對(duì)實(shí)施問卷調(diào)查的人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。為避免調(diào)查中出現(xiàn)“兩面人”情況從而影響問卷的真實(shí)性，要求工作人員發(fā)放問卷時(shí)強(qiáng)調(diào)本問卷為匿名填寫而且僅用于科研，請(qǐng)被調(diào)查的學(xué)生放心填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、Pearson相關(guān)性分析及多元回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共調(diào)查定向醫(yī)學(xué)生711人，具體人口學(xué)特征見表1。

表1 全科醫(yī)學(xué)生基層工作意愿的描述性及單因素分析

2.2 定向醫(yī)學(xué)生基層工作意愿的描述性及單因素分析

本研究樣本醫(yī)學(xué)生基層工作意愿得分集中在3.40～4.00分，男醫(yī)學(xué)生的得分高于女醫(yī)學(xué)生；少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生的得分高于漢族醫(yī)學(xué)生；農(nóng)村戶口的醫(yī)學(xué)生得分高于城市戶口的醫(yī)學(xué)生；家庭經(jīng)濟(jì)寬裕的醫(yī)學(xué)生得分較低，家庭經(jīng)濟(jì)一般與家庭經(jīng)濟(jì)困難的醫(yī)學(xué)生得分較高且相差不大；學(xué)習(xí)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生得分高于學(xué)習(xí)良好或一般的醫(yī)學(xué)生。

通過方差分析可以看出，樣本醫(yī)學(xué)生基層工作意愿在民族、年級(jí)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生比漢族醫(yī)學(xué)生更愿意到基層工作；年級(jí)越高，醫(yī)學(xué)生的基層工作意愿有降低趨勢(shì)；家庭經(jīng)濟(jì)一般與家庭經(jīng)濟(jì)困難的醫(yī)學(xué)生更愿意到基層工作。詳見表1。

2.3 角色認(rèn)知、心理資本、基層工作意愿的相關(guān)分析

本研究各變量的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和相關(guān)系數(shù)見表2。由表2可知角色認(rèn)知與心理資本顯著正相關(guān)(R=0.705，P<0.01)，角色認(rèn)知與基層工作意愿顯著正相關(guān)(R=0.326，P<0.01)，心理資本與基層工作意愿顯著正相關(guān)(R=0.396，P<0.01)。

表2 描述統(tǒng)計(jì)與相關(guān)分析

2.4 角色認(rèn)知、心理資本、基層工作意愿的多元回歸分析

以基層工作意愿為因變量，以性別、戶籍、是否學(xué)生干部、學(xué)習(xí)情況、年級(jí)、民族、家庭經(jīng)濟(jì)狀況作為控制變量，以角色認(rèn)知為自變量，以心理資本為中介變量，進(jìn)行多元分層回歸分析。由表3的模型4可知，角色認(rèn)知與基層工作意愿顯著正相關(guān)(β=0.323，P<0.01)。為檢驗(yàn)心理資本在角色認(rèn)知和基層工作意愿之間的中介作用，采用溫忠麟[15]的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn):若變量X滿足3個(gè)條件，則可以認(rèn)為變量X通過變量M的中介作用影響到變量Y。首先是變量X的變化能解釋變量Y的變化；其次是變量M的變化能解釋變量Y的變化；最后是當(dāng)控制變量M對(duì)變量Y的影響后，變量X對(duì)變量Y的影響為零時(shí)稱為完全中介，變量X對(duì)變量Y的影響顯著降低時(shí)稱為部分中介。由表2的模型2可知，角色認(rèn)知與心理資本顯著正相關(guān)(β=0.682，P<0.01)，由模型5可知中，心理資本與基層工作意愿顯著正相關(guān)(β=0.413，P<0.01)，當(dāng)在模型4的基礎(chǔ)上，引入心理資本后，模型6角色認(rèn)知對(duì)基層工作意愿的影響不顯著，即心理資本對(duì)角色認(rèn)知與基層工作意愿之間起完全中介作用。

表3 層級(jí)回歸結(jié)果

3 討論與建議

華為CEO任正非說過:“要相信人內(nèi)心深處有比錢更高的目標(biāo)和追求，愿景、價(jià)值觀、成就感才能更好地激發(fā)人”。激勵(lì)的目的是為了促進(jìn)行為發(fā)生，要促進(jìn)定向醫(yī)學(xué)生愿意到基層工作，除了經(jīng)濟(jì)刺激外，在校期間基于學(xué)生個(gè)體的感性教育同樣重要。下面結(jié)合本研究結(jié)果從角色認(rèn)知、心理資本角度探討在提升定向生基層工作意愿方面學(xué)校應(yīng)采取的教育及干預(yù)措施。

3.1 加強(qiáng)角色認(rèn)知教育，提高定向醫(yī)學(xué)生基層工作意愿

有研究認(rèn)為角色認(rèn)知的教育與其它教育相比更顯豐富和具體[8]。具體而言，社會(huì)角色中角色的行為規(guī)范及要求是明確的具體的，通過角色認(rèn)知教育個(gè)體如何掌握這些具體要求，也同樣具有具體性特征。當(dāng)個(gè)體通過角色認(rèn)知教育清晰理解自身怎樣承擔(dān)相應(yīng)社會(huì)角色，亦即完成了社會(huì)角色的自我塑造——這將會(huì)促進(jìn)其自身角色認(rèn)知水平的提高。由角色認(rèn)知生成的反應(yīng)模式，一方面會(huì)制約個(gè)體的角色行為，另一方面也能夠預(yù)示個(gè)體未來的反應(yīng)方式。本研究發(fā)現(xiàn)定向醫(yī)學(xué)生的角色認(rèn)知能夠預(yù)測(cè)其基層工作意愿，即角色認(rèn)知水平越高，其到基層工作的意愿就越強(qiáng)烈，反之則越傾向于不到基層工作。在本研究中，定向醫(yī)學(xué)生的角色認(rèn)知均值為3.5，略高于中位數(shù)，但其中非常樂意到基層工作的僅為9%，可以判定當(dāng)前定向醫(yī)學(xué)生的角色認(rèn)知屬于較低水平。反過來也說明，當(dāng)前學(xué)校對(duì)定向醫(yī)學(xué)生角色認(rèn)知的教育明顯不足，需要通過各種途徑確實(shí)提高定向醫(yī)學(xué)生的角色認(rèn)知。

一是需要提升定向醫(yī)學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作重要性的認(rèn)識(shí)。已有研究發(fā)現(xiàn)僅16%[16]的定向醫(yī)學(xué)生表示對(duì)全科醫(yī)學(xué)感興趣，而研究也證實(shí)了對(duì)基層醫(yī)療重要性認(rèn)知的不足是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人才不愿在基層工作的重要因素[17]。因此學(xué)校要結(jié)合定向醫(yī)學(xué)生“定向”的現(xiàn)實(shí)，通過各種途徑促進(jìn)其對(duì)基層醫(yī)療重要性的了解、理解以及認(rèn)同，然后在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)振興基層醫(yī)療衛(wèi)生的愛國(guó)主義教育、奉獻(xiàn)精神教育，最終促進(jìn)定向醫(yī)學(xué)生扎根基層、服務(wù)基層。

二是要加強(qiáng)對(duì)定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯規(guī)劃的引導(dǎo)。學(xué)校應(yīng)有針對(duì)性地結(jié)合定向醫(yī)學(xué)生未來工作崗位的特點(diǎn)，著力培養(yǎng)其基層崗位勝任力，并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化其職業(yè)生涯規(guī)劃能力，幫助他們確立正確的職業(yè)價(jià)值觀以及穩(wěn)固的職業(yè)信念。定向醫(yī)學(xué)生只有具備了服務(wù)基層能力的同時(shí)又有了服務(wù)基層的清晰定位和規(guī)劃，才會(huì)真正影響到其“角色行為”。因此，學(xué)校要注意引導(dǎo)并教育定向醫(yī)學(xué)生正確分析基層形勢(shì)，根據(jù)自身情況和社會(huì)需要進(jìn)行合理定位，做好近期以及遠(yuǎn)期職業(yè)規(guī)劃，鼓勵(lì)定向醫(yī)學(xué)生“扮演”好自身角色在服務(wù)基層過程中創(chuàng)造人生價(jià)值。

三是要扎實(shí)推進(jìn)基層實(shí)踐教育。通過實(shí)踐去認(rèn)知其認(rèn)知會(huì)更深刻。因此，學(xué)校要構(gòu)架與理論教學(xué)平行的實(shí)踐教學(xué)體系，不僅安排定向醫(yī)學(xué)生走出校外開展形式多樣的基地教學(xué)和社區(qū)實(shí)踐服務(wù)，還要邀請(qǐng)基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)骨干到學(xué)校開展專題講座甚至答疑以及指導(dǎo)。一方面使定向醫(yī)學(xué)生切身感受基層群眾對(duì)高素質(zhì)全科醫(yī)生的迫切需求，另一方面也幫助定向醫(yī)學(xué)生熟悉基層醫(yī)療工作環(huán)境和診療活動(dòng)，從而明確自身努力方向以及清晰界定自身工作意義。

3.2 提升定向醫(yī)學(xué)生的心理資本以提升其基層工作意愿

作為個(gè)體所擁有的積極心理資源或狀態(tài)，心理資本包含自我效能、希望、堅(jiān)韌、樂觀4個(gè)維度。本研究表明角色認(rèn)知以心理資本為中介，從而影響定向醫(yī)學(xué)生的基層工作意愿。因此可以通過提升定向醫(yī)學(xué)生的心理資本去提升其基層工作意愿。

具體到自我效能和樂觀2個(gè)維度，自我效能是指在挑戰(zhàn)性工作面前，有足夠信心并能付出必要努力以獲得成功；樂觀則是指對(duì)自身現(xiàn)在與未來的成功有積極的歸因。已有研究發(fā)現(xiàn)心理資本中的自我效能與樂觀均能有效預(yù)測(cè)專業(yè)承諾[18]。也有研究表明定向政策認(rèn)可度、基層職業(yè)發(fā)展前景信心度正向影響定向醫(yī)學(xué)生的基層就業(yè)意愿[2]。因此，學(xué)校要加強(qiáng)對(duì)政策以及基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢(shì)的解讀，提高學(xué)生對(duì)定向政策的認(rèn)可度，增強(qiáng)其在基層發(fā)展的信心；同時(shí)要積極培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生努力克服各種暫時(shí)困難的樂觀精神?？梢酝ㄟ^各種就業(yè)心理輔導(dǎo)和實(shí)踐等方式，使定向醫(yī)學(xué)生明白不穩(wěn)定性因素影響的暫時(shí)定，讓他們明白基層職業(yè)發(fā)展的前景是廣闊的，以提升其對(duì)就業(yè)結(jié)果的樂觀預(yù)期。

具體到希望和韌性2個(gè)維度，“希望”強(qiáng)調(diào)對(duì)目標(biāo)鍥而不舍，“韌性”是指當(dāng)身處逆境和被問題困擾時(shí)仍然能夠持之以恒。因此，學(xué)校可以通過有針對(duì)性的職業(yè)教育培訓(xùn)課程，強(qiáng)化定向醫(yī)學(xué)生的目標(biāo)意識(shí)，以目標(biāo)驅(qū)動(dòng)強(qiáng)化定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)成功的希望。同時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)定向醫(yī)學(xué)生在追求目標(biāo)的過程中提升自身心理承受力，增強(qiáng)職業(yè)韌性，學(xué)會(huì)回避不良刺激、學(xué)會(huì)享受逆境以及機(jī)智應(yīng)對(duì)的策略。此外，心理資本是一種可開發(fā)類狀態(tài)。已有研究者通過設(shè)計(jì)一套基于職業(yè)認(rèn)同和心理資本的提升干預(yù)方案，并實(shí)施干預(yù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)通過提升訓(xùn)練可以提升大學(xué)生的心理資本中希望、韌性、自我效能感3個(gè)維度的水平[19]。因此，學(xué)校可以通過開展專項(xiàng)的心理資本提升訓(xùn)練營(yíng)以提升定向醫(yī)學(xué)生的心理資本水平。有研究發(fā)現(xiàn)人際關(guān)系質(zhì)量也顯著影響大學(xué)生心理資本[20]。因此，學(xué)校要注重對(duì)定向醫(yī)學(xué)生人際關(guān)系方面的教育，通過形式多樣的主題班會(huì)、一系列的人際關(guān)系專題講座、豐富多彩的團(tuán)體輔導(dǎo)活動(dòng)等著力培養(yǎng)學(xué)生良好的社交觀，同時(shí)對(duì)學(xué)生中間出現(xiàn)的矛盾予以主動(dòng)干預(yù)，在良好的人際關(guān)系氛圍中確實(shí)提升定向醫(yī)學(xué)生的心理資本水平。

3.3 家庭經(jīng)濟(jì)狀況及年級(jí)是定向醫(yī)學(xué)生基層工作意愿的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)一般或困難的定向醫(yī)學(xué)生，家庭經(jīng)濟(jì)寬裕的醫(yī)學(xué)生基層工作意愿更低，與汪洋等[2]的研究結(jié)果一致。而愿意下基層的學(xué)生最大原因則是因?yàn)槭苤朴诤贤琜4]。因此是否可以理解為，家庭條件一般或者困難的定向醫(yī)學(xué)生由于經(jīng)濟(jì)原因難以違約，從而表現(xiàn)出較高的基層意愿；而家庭條件好的定向醫(yī)學(xué)生則由于經(jīng)濟(jì)條件允許，更傾向于通過違約規(guī)避到基層工作。由此折射出當(dāng)前定向醫(yī)學(xué)生違約的經(jīng)濟(jì)成本偏低、誠(chéng)信檔案的約束作用也不夠明晰，需要進(jìn)一步增強(qiáng)協(xié)議的約束能力。如簽訂“協(xié)議補(bǔ)充條款”，加強(qiáng)協(xié)議對(duì)學(xué)生的經(jīng)濟(jì)、法律約束，提高其違約成本從而最大可能的規(guī)避定向醫(yī)學(xué)生在校、在職的違約風(fēng)險(xiǎn)。以此相對(duì)應(yīng)則是要進(jìn)一步完善基層醫(yī)生財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，提高他們的福利待遇以吸引定向醫(yī)學(xué)生到基層工作并安心在基層發(fā)揮作用[21]。此外本研究發(fā)現(xiàn)越往高年級(jí)，定向醫(yī)學(xué)生到基層工作的意愿越降低。這說明入學(xué)初的專業(yè)職業(yè)教育對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的影響有限且不持久，期望通過最初的一些教育一勞永逸地堅(jiān)定定向醫(yī)學(xué)生的基層工作意愿并不現(xiàn)實(shí)。伴隨各種誘惑的刺激以及“初心”隨時(shí)間的慢慢消退，定向醫(yī)學(xué)生的基層工作意愿就會(huì)逐漸降低。因此學(xué)校需要制定更完善的面對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)觀教育體系，5年不間斷施行，以確保定向醫(yī)學(xué)生“不忘初心，方得始終”。