劉 韜 梁偉翔

作者單位：510150 廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

患者男，51歲，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的轉(zhuǎn)移性直腸癌患者，因入組“修飾性免疫細(xì)胞（NRC-NK）個(gè)體化治療Ⅳ期結(jié)直腸癌的臨床研究”入院。影像學(xué)檢查提示：患者肝周腹膜下多發(fā)轉(zhuǎn)移灶伴左腹局限性無回聲區(qū)，擬對(duì)患者行NRC-NK 腹腔內(nèi)回輸，評(píng)估CAR-NK 細(xì)胞的抗腫瘤治療效果。第一次CAR-NK 細(xì)胞回輸過程中采用直接腹腔內(nèi)注射給藥，治療效果欠佳。因此，第二次CAR-NK 細(xì)胞回輸前，超聲介入組對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估后采用“人工液腔”模式進(jìn)行CAR-NK 細(xì)胞回輸，即在患者肝內(nèi)最大的轉(zhuǎn)移灶周邊注射生理鹽水，制造人工液腔并泵入CAR-NK細(xì)胞，最大程度地使CAR-NK 細(xì)胞與腫瘤接觸，但患者反復(fù)咳嗽、咯痰，且有消瘦、精神萎靡等惡病質(zhì)表現(xiàn)，配合度欠佳，一定程度上影響回輸效果。因此改行在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，將每劑CAR-NK 細(xì)胞的1/2 經(jīng)皮直接注射到患者肝臟Ⅳ段中具有高代謝活性的區(qū)域，另1/2 CAR-NK 細(xì)胞注入腹腔，最大程度地減少患者呼吸運(yùn)動(dòng)等人為因素影響，使CAR-NK 細(xì)胞直接接觸腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮殺傷作用。回輸結(jié)束后，患者出現(xiàn)可預(yù)見性發(fā)熱，經(jīng)物理降溫后體溫恢復(fù)正常。在注射2.5×108CAR-NK細(xì)胞后的第4 天，再次行超聲檢查，肝內(nèi)注入CAR-NK 細(xì)胞的轉(zhuǎn)移癌灶大小由66.0 mm×28.5 mm 縮小為46.9 mm×24.0 mm（圖1）。最后，對(duì)患者肝內(nèi)注入CAR-NK 細(xì)胞的轉(zhuǎn)移性癌灶及未行注射的轉(zhuǎn)移性癌灶分別行超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺活檢，結(jié)果顯示注入CAR-NK 細(xì)胞的轉(zhuǎn)移性癌灶僅見少量有腸腺癌細(xì)胞的壞死組織，而未注射CAR-NK 細(xì)胞的轉(zhuǎn)移性癌灶可見完整腺癌組織（圖2）。免疫組化分析顯示注射CAR-NK細(xì)胞的轉(zhuǎn)移性癌灶區(qū)域未見NKG2DL MICA/B、Villin及CDX2表達(dá)。

討論：結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病隱匿，Ⅵ期結(jié)直腸癌患者5 年生存率僅8.1%［1］，如何更好地治療晚期結(jié)直腸癌患者，提高其生存質(zhì)量，亟需探索一種新的治療方式。過繼免疫作為一種腫瘤生物療法，通過將致敏淋巴細(xì)胞（具有特異免疫力）或其產(chǎn)物（如轉(zhuǎn)移因子和免疫核糖核酸等）輸送給細(xì)胞免疫功能低下者，使其獲得抗腫瘤免疫力。筆者［2］曾探索過繼免疫細(xì)胞輸注治療的新方向，以期改善晚期結(jié)直腸癌患者的治療現(xiàn)狀。在進(jìn)行本次臨床試驗(yàn)驗(yàn)證NKG2D-CAR基因修飾的NK 細(xì)胞過繼治療的安全性和可行性的過程中，考慮患者基礎(chǔ)情況較差，配合度欠佳，故引入超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的方式直接進(jìn)行瘤內(nèi)注射，能有效避開血管、神經(jīng)等重要組織，在保障回輸安全性的同時(shí)，使CAR-NK 細(xì)胞直接與腫瘤細(xì)胞接觸，最大程度地激發(fā)該患者體內(nèi)抗腫瘤作用，提高CAR-NK 細(xì)胞的使用效率。此外，部分腫瘤患者在接受免疫治療后會(huì)出現(xiàn)“超進(jìn)展”現(xiàn)象，應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CAR-NK 細(xì)胞的回輸過程，可以根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整回輸速率，以少量、多次的方式有效控制免疫反應(yīng)程度，避免發(fā)生不良反應(yīng)。在CAR-NK 細(xì)胞回輸完成后，可以應(yīng)用超聲測(cè)量回輸部位大小、評(píng)估回輸部位血供變化情況，并選取有效組織進(jìn)行穿刺活檢，與未進(jìn)行回輸?shù)牟课贿M(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)估CAR-NK 細(xì)胞的抗腫瘤效果。由此可見，超聲介入技術(shù)在改善CAR-NK 細(xì)胞的回輸方式、監(jiān)測(cè)CAR-NK 細(xì)胞回輸過程、評(píng)估CAR-NK 細(xì)胞回輸效果中均有重要作用。

圖1 超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下NKG2D-CAR 基因修飾的NK 細(xì)胞瘤內(nèi)局部注射前后肝內(nèi)最大轉(zhuǎn)移灶的大小變化

圖2 轉(zhuǎn)移癌灶穿刺活檢病理圖（HE染色，×40）