陳廣禮，劉安重，曾可偉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)普通外科,廣東 廣州 510230)

肝外膽管腺瘤是起源于膽管黏膜上皮的良性腫瘤，好發(fā)于膽總管乳頭，臨床上癥狀、體征不明顯，容易被誤診為膽管癌、壺腹部癌等。目前主要以影像學(xué)資料作為初步診斷的手段，但往往需要術(shù)中或術(shù)后病理確診。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不多，國(guó)內(nèi)治療多以胰十二指腸切除術(shù)為主，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。我科應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)，行電凝或激光燒灼方法切除腺瘤，解除梗阻，減少了病人術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

病 例 資 料

病人：女性，73歲，因“發(fā)現(xiàn)膽總管壺腹部結(jié)節(jié)2月余”于2019年7月23日入住我院普通外科，無(wú)腹痛、腹脹不適，體檢未見(jiàn)皮膚、鞏膜黃染，腹部無(wú)異常。既往有高血壓病史。外院腹部CT：膽總管末端占位并肝內(nèi)、外膽管及胰管擴(kuò)展。入院查肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶108 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶92 U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶618 U/L，總膽紅素19.7 μmol/L，直接膽紅素7.2 μmol/L，血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)無(wú)異常，消化道腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白、癌抗原(CA)19-9、CA724和胰腺功能檢查(血淀粉酶、血脂肪酶)均無(wú)異常。上腹部CT示：膽總管下段占位(圖1，管腔內(nèi)軟組織密度影，長(zhǎng)約2.4 cm，大小約1.1 cm×1.2 cm，密度不均勻，邊界不清，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化)；肝內(nèi)外膽管(圖2)、胰管明顯梗阻擴(kuò)張，考慮壺腹部癌可能性大。肝動(dòng)脈、門靜脈通暢。

考慮病人腫物性質(zhì)未明確，與家屬充分溝通并取得同意后，行腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡探查術(shù)。于臍下行人工氣腹，建立操作孔，置入腹腔鏡探查，術(shù)中見(jiàn)膽總管直徑約2.5 cm，暴露并分離膽總管，切開(kāi)膽總管后置入硬質(zhì)膽道鏡探查(Qiaotech硬質(zhì)膽道鏡，圖3)，見(jiàn)膽總管下段腫物約1.2 cm×0.8 cm，呈絨毛狀，伴乳頭狹窄，取部分組織送術(shù)中冷凍病理檢查，提示為黏膜慢性炎癥伴腸上皮化生。用電切棒燒灼切除膽總管下段腫物，留置T管引流。術(shù)后病理：腸型管狀腺瘤(腺瘤性息肉)伴部分上皮中度異型增生(圖4)。免疫組化：P53(約2%+)、Ki67(約8%+)，CEA(-)。術(shù)后予抗感染、護(hù)肝等對(duì)癥治療，肝功能恢復(fù)正常，恢復(fù)良好后帶T管出院。術(shù)后1個(gè)月回院，復(fù)查上腹部CT示：膽總管下段腺瘤電切術(shù)后改變，術(shù)后膽總管下段通暢，中上段見(jiàn)引流管留置，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張較前改善。T管造影示：膽總管下段通暢，排空稍慢，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張(圖5)。查肝功能等未見(jiàn)異常。予拔除T管后出院。隨訪：病人分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查上腹部CT，均未見(jiàn)腺瘤復(fù)發(fā)。期間病人偶有飽食后上腹部不適，不排除伴有十二指腸乳頭炎及Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙。

討 論

肝外膽管腺瘤為良性腫瘤，臨床少見(jiàn)，文獻(xiàn)[1]報(bào)道肝外膽管腺瘤在膽道手術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為0.1%，只占全部肝外膽管手術(shù)的6%。國(guó)外文獻(xiàn)[2]將肝外膽管良性腫瘤分為乳頭狀腺瘤、管狀腺瘤、膽管囊腺瘤、乳頭瘤樣增生等，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，有報(bào)道稱可能與膽管內(nèi)寄生蟲感染、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管結(jié)石等疾病長(zhǎng)期作用有關(guān)[3]，也有報(bào)道與膽道基因突變導(dǎo)致的先天性膽管擴(kuò)張、瘤樣變有關(guān)[4]。

肝外膽管腺瘤的臨床癥狀不明顯，本例病人僅有消化不良或食欲不振等上消化道癥狀，這是屬于早期表現(xiàn)，不排除后期當(dāng)腺瘤進(jìn)一步增大，造成膽道梗阻后，引起黃疸、腹痛、體重下降、胰腺功能異常等后期癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶或谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶可正常或僅有輕度異常，腫瘤指標(biāo)均無(wú)異常。對(duì)于肝外膽管腺瘤的診斷，我們認(rèn)為主要以影像學(xué)檢查為主，包括肝膽彩超、CT或者M(jìn)RI，必要時(shí)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)檢查，可初步明確腫物的性質(zhì)，有利于指導(dǎo)后續(xù)采用哪種治療手段。肝外膽管腺瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)主要為膽總管下段管腔內(nèi)軟組織密度影，密度不均勻，邊界不清楚，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化。但需要注意的是，影像學(xué)不是完全可靠，有可能會(huì)誤診及誤導(dǎo)臨床診療方案。因此有人建議先通過(guò)胃十二指腸鏡行腫物活檢，但也有很多不足之處：若腫瘤為良性，有可能損傷十二指腸乳頭，引起功能障礙或胰腺炎[5]；若腫瘤為惡性，有可能造成醫(yī)源性的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、種植；此外，也不排除操作技術(shù)水平問(wèn)題，難以取出組織活檢。我們的經(jīng)驗(yàn)：若發(fā)現(xiàn)膽總管下段腫物且難以分辨良惡性時(shí)，先行PET-CT檢查，能為早期診斷提供臨床指導(dǎo)，等待初步明確診斷后，做出下一步診療方案。

對(duì)于肝外膽管腺瘤，雖然是良性腫瘤，但也不排除是一種癌前病變[6]，需行手術(shù)切除。據(jù)國(guó)內(nèi)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)以胰十二指腸切除術(shù)為主，雖可完整切除腫物，但切除范圍較大，損傷大，消化道功能障礙、胰瘺、膽漏、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率高[7]；也有學(xué)者提出內(nèi)鏡下診療技術(shù)[8]，但術(shù)后出血、胰腺炎及Oddi括約肌功能障礙等發(fā)生率也不低[9]。

結(jié)合本例臨床資料分析，考慮為膽道良性腫瘤的可能性大。采用的治療方案為：先行腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡探查術(shù)，術(shù)中行冷凍病理檢查，若為良性腫瘤，行電凝或激光行腫物切除；若為惡性腫瘤，更改術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)“絨毛樣”“鋸齒樣”質(zhì)軟腫物[7，10]，考慮為良性腫物，結(jié)合術(shù)中冷凍病理活檢便可確診；如有條件，可行術(shù)中超聲內(nèi)鏡檢查，進(jìn)一步明確腫物的范圍、深度，以便電凝燒灼能完整切除腫物，避免殘留并徹底止血，這過(guò)程需要豐富的膽道鏡診療操作經(jīng)驗(yàn)，不然易造成膽道損傷甚至穿孔[11]。我們科有較豐富的膽道狹窄切開(kāi)成型術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于腺瘤切除的體會(huì)是:先用斑馬導(dǎo)絲頂端試探腫物性質(zhì)及其周圍情況，由于本例腺瘤只占據(jù)膽總管下段的1/3，切除時(shí)以周圍正常的膽管作為參照物，從腫物的周圍逐步向中心處燒灼，當(dāng)出現(xiàn)正常膽管壁顏色時(shí)立刻停止燒灼，避免損傷膽管壁，這過(guò)程需要細(xì)致、熟練的操作技術(shù)。術(shù)后留置T管，既可防止膽總管術(shù)后燒灼后的炎性狹窄，也可以留置瘺道，便于日后再次探查。術(shù)后1個(gè)月行T管造影及CT，如通暢未見(jiàn)腺瘤殘留，拔除T管；如有狹窄及腺瘤殘留，行經(jīng)瘺道膽道鏡探查，再次行腺瘤的電切治療。該病例隨訪約半年未見(jiàn)腺瘤復(fù)發(fā)。

若能于術(shù)前診斷膽總管下段腫物為肝外膽管腺瘤，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方式，能明顯減少手術(shù)的并發(fā)癥。通過(guò)本例，我們認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡切除肝外膽管腺瘤是安全可行的，希望能為臨床治療提供多一種治療方法。當(dāng)然，這只是初步經(jīng)驗(yàn)，期待將來(lái)開(kāi)展課題進(jìn)一步研究。