蔡正華,包善華,仇毓東,李剛

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽胰中心，江蘇 南京 210008)

胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN)是罕見的胰腺腫瘤，其發(fā)生率約占胰腺外分泌腫瘤的1%，最早由Yamaguchi等[1]在2009年提出并命名，2010年WHO正式將其列為胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的亞型[2]。由于其發(fā)病率低，關(guān)于ITPN的臨床病理資料仍十分有限，現(xiàn)將我科收治的1例ITPN伴浸潤性癌病例進行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻總結(jié)如下。

病 例 資 料

病人：女，70歲，因“上腹部疼痛1月余”于2019年4月7日入我院，既往有高血壓及糖尿病病史。入院體檢：血壓145/85 mmHg,上腹深壓痛，無反跳痛及肌緊張，未見其他陽性體征。完善相關(guān)實驗室檢查：空腹血糖11.8 mmol/L，糖化血紅蛋白10.8%，血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤指標等未見明顯異常。上腹部CT提示胰腺頸部及體尾部可見大小為7.3 cm×2.4 cm的稍低密度腫塊影，病灶與主胰管相通，增強后病灶呈不均勻延遲強化(圖1A、B)。術(shù)前超聲胃鏡檢查提示主胰管全程擴張，主胰管內(nèi)分布較多低回聲管腔樣囊實性病灶，并可見壁結(jié)節(jié)形成(圖1C、D)。經(jīng)胰腺多學(xué)科討論，術(shù)前診斷為：①胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN；全胰，主胰管型)；②高血壓?。虎?型糖尿病。建議行全胰十二指腸切除術(shù)。遂于2019年4月11日行手術(shù)治療，術(shù)中探查全胰腫大，質(zhì)地硬，與周圍組織及血管境界可，遂按術(shù)前規(guī)劃行全胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)全程用時270 min，術(shù)中出血1 000 ml，未輸血。術(shù)后病人恢復(fù)可。出院后給予胰島素及胰酶腸溶膠囊替代胰腺內(nèi)外分泌功能治療。

術(shù)后病理：主胰管內(nèi)距十二指腸乳頭胰管開口3.5 cm處見大小為8.5 cm×4 cm×2.5 cm的灰白色腫塊，實性，質(zhì)地軟，未見黏液分泌(圖2)。鏡下見擴張的導(dǎo)管內(nèi)管狀腺體呈背靠背樣排列(圖3)，黏液分泌少，伴浸潤性癌形成，中-低分化，淋巴結(jié)共檢出6枚，未見癌組織轉(zhuǎn)移。免疫組化檢測結(jié)果(EnVision法，圖4)：CK7(+)，CK19(+)，MUC1(+)，MUC2(-),MUC5AC(-),MUC6(-)，Ki67(約50%+)。結(jié)合HE染色及免疫組化結(jié)果，符合ITPN伴浸潤性癌形成，病理分期：ⅡA(T3，N0，M0)。

討 論

ITPN是源于導(dǎo)管上皮細胞分化生長于胰腺導(dǎo)管內(nèi)的實質(zhì)性腫瘤，Yamaguchi等[1]在2009年報道了10例胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，由于腫瘤呈管狀乳頭狀生長且病理及免疫組化均與IPMN有差異，遂將其命名為ITPN。2010年WHO將ITPN歸類為胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的一個亞型。ITPN發(fā)病率較低，占胰腺外分泌腫瘤的1%，占胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的3%。迄今文獻報道共約60例。

ITPN發(fā)病年齡大多在35～80歲，平均年齡約66歲，無明顯性別差異。病人臨床表現(xiàn)多不典型，多因上腹痛或體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位就診，少數(shù)表現(xiàn)為嘔吐、黃疸、體重下降或糖尿病加重。Date等[3]回顧性分析58例ITPN病例，其中34例(59%)腫瘤位于胰頭部，19例(33%)位于胰體尾，3例(8%)腫瘤分布于胰管全程。術(shù)前診斷ITPN常較困難，一方面病人癥狀不典型，且腫瘤標志物通常無明顯升高，另外與其他胰腺囊實性腫瘤如IPMN、黏液性囊腺瘤(MCN)及胰腺導(dǎo)管腺癌等鑒別較困難。Motosugi等[4]對11例ITPN影像學(xué)資料進行回顧性分析，腫瘤在CT不同時相可見胰管內(nèi)稍高密度影并胰管擴張，結(jié)合磁共振胰膽管造影(MRCP)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)可明確胰管內(nèi)占位及遠端胰管擴張。上述征象均間接提示胰管內(nèi)占位，最終明確診斷仍需病理學(xué)檢查。ITPN診斷時需與IPMN相鑒別，其要點有三：第一，ITPN呈實性占位，質(zhì)軟，黏液分泌少，而IPMN多為囊性變伴豐富的黏液分泌；第二，ITPN多以管狀生長方式為主，可見特征性粉刺樣壞死，細胞內(nèi)外黏液少，腫瘤細胞多伴重度異型，而IPMN多呈乳頭狀生長；第三，免疫組化特征上，表達CK7、CK19、MUC1多提示腫瘤為胰管上皮來源，分泌性黏蛋白MUC2、MUC5AC陽性多提示壺腹來源或結(jié)直腸來源，由于IPMN在病理學(xué)上可分為胃型、腸型、嗜酸細胞型、胰膽管型，因此可聯(lián)合免疫組化將兩者相鑒別[5]。本例腫瘤細胞CK7(+)、CK19(+)、MUC1(+)、MUC2(-)、MUC5AC(-)、MUC6(-)，符合ITPN免疫組化表達特征。

目前對于ITPN的治療，根治性的外科手術(shù)仍為首選方式，根據(jù)病變的部位可選擇胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)及全胰切除術(shù)[3]。目前對于ITPN伴浸潤性癌者術(shù)后輔助治療方案多為吉西他濱或卡培他濱，由于發(fā)病率低，其療效仍需進一步觀察[6]。

由于目前ITPN發(fā)病例數(shù)少，有關(guān)其預(yù)后的臨床資料仍十分有限，從Date等[3]對58例ITPN資料回顧性分析來看，其術(shù)后1年、3年、5年生存率分別為97.3%、80.7%、80.7%，伴浸潤性癌者術(shù)后5年生存率約81.5%，即使伴有肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至復(fù)發(fā)，其生存期通常超過2年，預(yù)后相對于胰腺導(dǎo)管腺癌及IPMN伴浸潤性癌要好[3]。國內(nèi)也有學(xué)者提出，ITPN浸潤深度小于0.5 cm者預(yù)后相對較好，超過1 cm則可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等，在診斷及治療上應(yīng)參照胰腺導(dǎo)管腺癌[7]。截至發(fā)稿前病人復(fù)查無明顯異常，遠期療效仍需進一步觀察。