王聰，劉奎，李坤，胡維昱

(青島大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科，山東 青島 266000)

胰十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy，PD)是治療胰頭、膽管下段、壺腹部及十二指腸腫瘤的經典術式，術后出血是其嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%～8%，病死率為11%～31%[1-2]。介入治療和手術探查是PD術后大出血的主要治療手段[3]，但仍有較多治療失敗導致病人死亡的案例[4]。我院通過雜交手術(手術探查聯(lián)合介入治療)成功救治1例PD術后大出血的病人，現(xiàn)報道如下。

臨 床 資 料

病人：男性，45歲，因“十二指腸腫瘤術后4年，反復黑便3 d”于2018年8月13日入我院。病人2014年11月因“壺腹部腫物”行壺腹部腫物切除術(病人拒絕行PD)，術后病理示：十二指腸乳頭中分化腺癌；術后病人因腫瘤復發(fā)導致上消化道梗阻、膽道梗阻，于4年內先后行胃腸Roux-en-Y吻合術及兩次膽道支架置入術；2018年7月病人出現(xiàn)梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克、急性腎損傷，行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)、抗感染治療后好轉。3 d前病人出現(xiàn)黑便，伴頭暈、乏力，為求進一步診療就診于我院。輔助檢查：2018年8月14日上腹部強化CT：十二指腸降段占位，肝內外膽管擴張，胰腺萎縮及胰管擴張，膽管支架置入術、PTCD術后；腫瘤學指標：癌胚抗原(CEA)5.62 μg/L，CA19-9為77.23 kU/L；2018年8月15日血常規(guī)：血紅蛋白68 g/L。體檢：血壓102/73 mmHg，心率74次/min，體溫36.8 ℃，貧血貌，PTCD引流管引流出渾濁膽汁樣液，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩痛。入院診斷：十二指腸惡性腫瘤；消化道出血；PTCD術后；胃腸吻合術后；膽道支架置入術后。

病人入院后囑禁飲食，給予止血、輸血等治療，于2018年8月29日全身麻醉下行根治性PD。手術順利，術中出血約800 ml。術后病理示：壺腹部中分化腺癌(范圍2.5 cm×2 cm)，侵透漿膜達胰腺組織，侵犯十二指腸至黏膜下層，未累及膽管斷端、胰腺斷端、十二指腸斷端及胃斷端。神經侵犯(+)，脈管癌栓(+)。2018年9月3日夜間病人突發(fā)腹痛伴暈厥，血壓75/43 mmHg，心率135次/min，腹腔引流管引流出血性液體，考慮腹腔出血，于2018年9月3日急診行局部麻醉下腹腔動脈造影術，結果顯示：腸系膜上動脈(SMA)近段分支近主干處見瘤樣染色并造影劑外溢征象(圖1)。由于出血動脈較細，大面積栓塞可能導致腸缺血壞死，介入止血失敗，遂急診行全身麻醉下剖腹探查術。術中探查腹腔未見活動性出血，主刀醫(yī)師遂將可疑出血點仔細縫扎，觀察2 h無活動性出血后關腹。術后病人腹腔引流管引流出渾濁液體，2018年9月9日查腹腔引流液淀粉酶為191 908 U/L。2018年9月11日病人突發(fā)腹痛，伴大汗、嘔吐血性液，血壓65/43 mmHg，心率133次/min，考慮再次腹腔出血，急診行腹腔動脈造影術，結果顯示：SMA近端分支造影劑外滲(圖2A)。由于出血動脈較細、走行迂曲，介入止血失敗(圖2B)，遂決定行開腹探查術。本次手術保留病人數字減影血管造影(DSA)導管，并選在雜交手術室進行。術中病人腹腔臟器水腫明顯，粘連較重，腹腔及腸道內大量血塊，難以發(fā)現(xiàn)活動性出血灶；在快速補液維持病人生命體征的前提下，首先行術中DSA并對出血動脈定位。術中DSA提示近輸入袢及胰腸吻合口周圍區(qū)域的SMA來源的分支出血。探查見近胰腸吻合口處腸黏膜及胰腸吻合口活動性出血，用4-0 Prolene連續(xù)縫合止血。再次DSA，提示縫合止血處后方仍有活動性出血。打開胰腸吻合口，于胰腺后方區(qū)域可見活動性出血，用5-0 Prolene縫合止血。再次DSA，見出血停止。另行空腸營養(yǎng)造瘺，輸入袢T管造瘺，胰腺外引流術，并于胰腺斷面放置滴水雙套管1根。

術后給予生長抑素靜脈泵入、滴水雙套管持續(xù)沖洗引流、胃腸減壓、腸內營養(yǎng)支持等治療，保持引流管引流通暢，并行胰液、膽汁回輸。術后1個月病人好轉出院，術后3個月拔除胰腺外引流管及空腸造瘺管。

討 論

PD術后出血根據出血時間可分為早期出血和遲發(fā)性出血，根據出血程度可分為輕度出血和重度出血，其中遲發(fā)性出血主要來源于動脈出血[5]。多數學者認為，早期輕度出血以保守治療為主，早期重度出血手術探查效果好于介入，而遲發(fā)性出血首選介入治療[3, 6]。PD術后出血的介入治療技術包括：血管內栓塞、覆膜支架置入、局部注入血管內加壓素、球囊阻斷等[7]。覆膜支架置入術適用于直徑6 mm以上、走行較直的血管，在止血的同時可保證靶器官的正常血供，避免組織缺血壞死等情況發(fā)生；血管內栓塞止血快速、有效，但存在組織缺血壞死的風險。該例病人術后兩次出血均為SMA分支出血，出血血管內徑小，走行迂曲，超選介入栓塞未能成功，而大面積栓塞勢必導致腸缺血壞死。有學者[4]提出，對于PD術后SMA出血，在無法行血管內支架置入術的情況下，應進行手術探查止血。此外，該病人兩次出血均考慮與胰瘺有關，出血會進一步破壞胰腸及膽腸吻合口，加重胰瘺及腹腔感染，介入止血只可治標不能治本[6,8]。因此，手術探查止血是該病人唯一的生存機會。而根據我們的經驗，術后大出血的病人因為血容量不足、出血動脈痙攣，術中探查時往往出血自動停止而難以發(fā)現(xiàn)出血點[9]，加之腹腔粘連重、腹腔大量血塊掩蓋出血點、腔內出血等，進一步增加了發(fā)現(xiàn)出血點的難度，而盲目的手術探查則會增加副損傷。因此我們認為，對于懷疑動脈出血導致的PD術后遲發(fā)性重度出血，首選介入聯(lián)合手術探查的方式止血：即一旦懷疑PD術后病人動脈出血，應立即運往具備介入手術和開放手術設備的雜交手術室，先行介入血管造影明確有無動脈出血及出血部位；對于明確動脈出血而介入下無法止血者，保留導管，行開腹探查術；術中通過造影定位出血點，外科手段止血后再次造影明確止血效果，避免止血不徹底或遺漏，同時減少過度探查帶來的副損傷；此外，手術還可根據情況行胰腺外引流、放置滴水雙套管等操作，從根本上解決出血原因，降低再出血風險。另外，對于介入血管造影陰性，而臨床仍高度懷疑動脈出血者，筆者認為不能輕易放過，應在積極擴容、抗休克后，選擇再次造影，并適當提高造影劑推送壓力，可有效提高介入陽性率，避免因出血動脈痙攣導致假陰性情況的出現(xiàn)；對于反復造影仍陰性的病人，應按靜脈出血處理，根據具體情況選擇保守治療、擇期手術探查止血或介入經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(TIPS)途徑止血。

PD術后大出血往往病情危急，情形復雜，主治醫(yī)師需根據病人病情迅速做出判斷并制定治療策略。關于PD術后大出血的處置，已經形成比較系統(tǒng)的診療規(guī)范。但對于介入止血失敗而手術探查止血又異常困難的情況，文獻中并未詳細提及。在本病例中，我們總結病人初次出血后止血困難的教訓，于再次出血時采取了手術探查結合介入止血的方法，成功挽救病人生命。該病例讓我們認識到一種新的有效止血手段：對于PD術后動脈出血介入止血失敗的病人，手術探查結合介入的方法使止血更徹底、更有效，同時減少手術探查造成的副損傷。并且我們相信，此種“雜交手術”也適用于其他手術術后動脈出血的治療[10]。